凍干制劑OOS調(diào)查過(guò)程及實(shí)例分析

       展開OOS調(diào)查的目的是確保檢測(cè)結(jié)果的正確性，并確定導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果有問(wèn)題的原因是否是因?qū)嶒?yàn)室因素導(dǎo)致的，錯(cuò)誤的根本原因在那里。在開始調(diào)查之前相關(guān)人員首先要確保檢驗(yàn)人員已經(jīng)經(jīng)過(guò)了良好的OOS相關(guān)程序的培訓(xùn)，并將檢驗(yàn)結(jié)果上報(bào)給主管人員。如果檢驗(yàn)人員不及時(shí)報(bào)告結(jié)果，可能生產(chǎn)上這一批次的產(chǎn)品已經(jīng)流入了下一工序，那么產(chǎn)生的損失就有可能繼續(xù)增加，所以雖然我們的檢驗(yàn)結(jié)果 99%以上都會(huì)是合格，但檢驗(yàn)人員對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性也要時(shí)刻保持專注。

       總的來(lái)說(shuō)，OOS調(diào)查主要分為三個(gè)階段：

       階段一：實(shí)驗(yàn)室調(diào)查階段，出現(xiàn)OOS結(jié)果后，首先第一時(shí)間確定是否因?qū)嶒?yàn)室原因所致。同時(shí)確定涉及分析人員和實(shí)驗(yàn)小組負(fù)責(zé)人。調(diào)查操作中的各種細(xì)節(jié)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程、溶劑配制、有效期、稱量準(zhǔn)過(guò)程、數(shù)據(jù)計(jì)算等。如果此階段調(diào)查發(fā)現(xiàn)是實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)誤，調(diào)查可能會(huì)結(jié)束，如果沒(méi)有明確的原因否則將開展第二階段調(diào)查。

       階段二：全面的OOS調(diào)查，此時(shí)質(zhì)量部門將全面參與，審核批生產(chǎn)記錄，生產(chǎn)過(guò)程有無(wú)異常、偏差，也可能會(huì)原樣復(fù)測(cè)或重新取樣檢測(cè)，但只能在一個(gè)確定的程序中進(jìn)行。

       階段三：調(diào)查結(jié)論，主要進(jìn)行對(duì)生產(chǎn)過(guò)程和檢驗(yàn)過(guò)程的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧，審查完整的調(diào)查過(guò)程，并與實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果和可疑的分析結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮，形成調(diào)查報(bào)告，對(duì)分析批次結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其它批次有無(wú)影響，是否需要增加穩(wěn)定性研究，并制定糾正和預(yù)防措施。

       OOS調(diào)查實(shí)例

       一、OOS描述：

       XXX車間某產(chǎn)品批號(hào)（ABC199999）含量測(cè)定結(jié)果89.4%，不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：90.0%～110.0%，車間進(jìn)行調(diào)查。檢驗(yàn)結(jié)果如下：

       總結(jié)：

       （1）初檢時(shí)10支中有兩支含量偏低；

       （2）加1時(shí)，檢驗(yàn)含量均偏低，檢驗(yàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

       （3）加1，指：樣品按規(guī)定條件存放存放24以后檢的驗(yàn)結(jié)果。

       二、生產(chǎn)時(shí)限調(diào)查：

       各工序生產(chǎn)時(shí)限

       總結(jié)：本批灌裝時(shí)間較長(zhǎng)，但符合要求，未超過(guò)時(shí)限規(guī)定24h。

       三、配料工序調(diào)查：

       查看生產(chǎn)指令

       查看生產(chǎn)指令，經(jīng)檢查生產(chǎn)指令無(wú)異常，雙人復(fù)核后經(jīng)QA審核簽字后發(fā)放；原輔料均檢驗(yàn)合格后放行使用。（見檢驗(yàn)報(bào)告）

       稱量過(guò)程

       調(diào)查稱量過(guò)程經(jīng)雙人符合打印稱量條，投料量、料液定重與指令一致。（見稱量記錄）

       總結(jié)：配料過(guò)程無(wú)異常。

       四、罐裝過(guò)程調(diào)查：

       本批灌裝過(guò)程出現(xiàn)偏差

       偏差描述：ABC19999批生產(chǎn)至第5板層70行時(shí)IPC毛重灌裝超重連續(xù)報(bào)警，無(wú)法正常操作，機(jī)修人員維修，修復(fù)后繼續(xù)生產(chǎn)。11:23生產(chǎn)至第6板層57行時(shí)，操作人員AAA在同步人工離線稱量時(shí)發(fā)現(xiàn)，人工稱量稱的實(shí)際重量低于灌裝目標(biāo)值。

       緊急處理措施：立即停車對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修；對(duì)以上涉及產(chǎn)品進(jìn)行隔離。

       原因：灌裝機(jī)在線稱重?cái)?shù)據(jù)傳輸失敗，需斷電重啟。

       風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：進(jìn)箱過(guò)程中，IPC超重報(bào)警，人工稱量產(chǎn)品裝量低于目標(biāo)值，與出現(xiàn)問(wèn)題階段相臨近的產(chǎn)品存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，可能影響產(chǎn)品裝量，此部分產(chǎn)品出箱時(shí)進(jìn)行隔離，重點(diǎn)燈檢。

       總結(jié)：可能由于進(jìn)箱時(shí)IPC稱量故障，出現(xiàn)故障段維修中產(chǎn)品裝量存在風(fēng)險(xiǎn)。

       五、凍干過(guò)程調(diào)查

       調(diào)查本批凍干過(guò)程未出現(xiàn)異常。（見附件凍干過(guò)程圖譜）

       相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果如下：

       （1）原料及中控含量結(jié)果

       總結(jié)：原料及中控含量均符合要求。

       （2）相關(guān)生產(chǎn)批次含量穩(wěn)定性

       總結(jié)：XXXX歷史批次加1含量存在波動(dòng)，雖有的批次下降，但下降幅度較小。

       裝量抽查結(jié)果

       車間針對(duì)本批偏差進(jìn)行裝量自檢：

       第一次抽檢：

       對(duì)出箱產(chǎn)品：盤號(hào)單1-13號(hào)（進(jìn)箱6板層57行后，即維修好后生產(chǎn)的產(chǎn)品）、出箱隔離段產(chǎn)品：盤號(hào)單14-34號(hào)（進(jìn)箱5板層70行至6板層57行產(chǎn)品）進(jìn)行裝量抽檢。

       總結(jié)：隔離段產(chǎn)品15、18、25盤產(chǎn)品抽檢出裝量差異不合格的產(chǎn)品，隔離段產(chǎn)品整體裝量較低，是造成裝量差異不合格的原因。此段產(chǎn)品裝量存在風(fēng)險(xiǎn)。

       第二次抽檢

       對(duì)與出箱隔離段相近區(qū)域連續(xù)5盤（盤號(hào)單35-39）增加抽檢量，抽檢10支每盤，并對(duì)未出現(xiàn)偏差段的合格產(chǎn)品（40-167盤）加大抽檢量。

       綜上結(jié)果顯示，與隔離段相近產(chǎn)品35盤，37盤出現(xiàn)裝量差異不合格的產(chǎn)品，此階段產(chǎn)品存在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。其余無(wú)偏差產(chǎn)生階段的產(chǎn)品（40-167盤）裝量抽檢合格，無(wú)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。

       六、原因：

       1、產(chǎn)品隔離段相近產(chǎn)品35盤、37盤裝量不合格，說(shuō)明生產(chǎn)過(guò)程中隔離的不充分，未能將裝量不合格的產(chǎn)品全部隔離。

       2、調(diào)查出箱取樣時(shí)，為前中后段均勻分布取樣，而隔離段產(chǎn)品（14-34盤）分布在出箱前段，而此部分產(chǎn)品裝量低，取樣中可能存在裝量低的產(chǎn)品，檢驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)品含量不符合規(guī)定的情況。

       七、產(chǎn)品處理意見：

       1、將偏差過(guò)程中隔離的部分產(chǎn)品廢棄，將隔離段相近產(chǎn)品35-39盤產(chǎn)品廢棄，按不合格產(chǎn)品處理。

       2、重新取樣進(jìn)行穩(wěn)定性考察和留樣。

       八、糾正預(yù)防措施：

       1、修改相關(guān)文件，要求灌裝過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)向前追溯一個(gè)人工抽樣檢測(cè)周期，將上次人工裝量檢測(cè)到本次人工裝量檢測(cè)過(guò)程中灌裝的產(chǎn)品全部進(jìn)行隔離，避免隔離的產(chǎn)品不夠充分，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量造成影響。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

       2、修改相關(guān)文件，對(duì)于灌裝過(guò)程中異常，需要隔離的產(chǎn)品應(yīng)在包裝時(shí)，做好信息的傳遞，制定信息傳遞卡，明確是否需要加測(cè)樣品，是否需要取穩(wěn)定性樣品或留樣，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。