77款附條件批準(zhǔn)藥品，后續(xù)命運(yùn)如何？

       2020年我國(guó)發(fā)布的《藥品注冊(cè)管理辦法》，首次提出了突破性治療藥物、附條件批準(zhǔn)、優(yōu)先審評(píng)審批和特別審批等四種藥品加快上市程序，為臨床急需藥品從研發(fā)到上市鋪筑了快速審批的“高速公路”。

       其中，附條件批準(zhǔn)程序不同于其它三種服務(wù)于研發(fā)注冊(cè)的程序，直接在臨床時(shí)間上開啟“綠燈”，縮短了臨床試驗(yàn)到上市的時(shí)間。

       但附條件批準(zhǔn)上市，并不意味著獲批適應(yīng)癥研發(fā)階段的結(jié)束，最終的命運(yùn)依然存有變數(shù)。

       過(guò)河不拆橋，

       新冠產(chǎn)品命運(yùn)的延續(xù)

       據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自2020年《藥品注冊(cè)管理辦法》實(shí)施以來(lái)，已有97款藥品附條件批準(zhǔn)上市，其中，涉及新冠的產(chǎn)品有10款，包含5款新冠疫苗（其他新冠疫苗通過(guò)納入緊急使用上市）和5款新冠治療藥物。

       新冠疫苗完成使命，技術(shù)沉淀不能丟。之前，在新冠疫情的陰影下，通過(guò)附條件批準(zhǔn)上市的新冠產(chǎn)品已完成了歷史使命，特別是新冠疫苗，從目前的新冠應(yīng)對(duì)措施來(lái)看，暫時(shí)不再有市場(chǎng)需求，一眾疫苗藥企的業(yè)績(jī)?cè)诮?jīng)過(guò)因新冠疫苗導(dǎo)致業(yè)績(jī)大幅下滑的修復(fù)后，早已回歸常規(guī)疫苗的市場(chǎng)角逐中。

       值得一提的是，雖然新冠疫苗已成為過(guò)去時(shí)，但沉淀的技術(shù)卻還在延續(xù)，如石藥集團(tuán)的新冠mRNA疫苗(SYS6006），是我國(guó)首款上市的mRNA疫苗。新冠疫情的出現(xiàn)，讓mRNA技術(shù)路線被推上研發(fā)熱潮，缺席mRNA就意味著趕不上下一個(gè)藥物研發(fā)黃金地，2024年6月25日，石藥集團(tuán)的SYS6020獲國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)開展臨床試驗(yàn)，該產(chǎn)品是全球首款獲批臨床試驗(yàn)的基于mRNA-LNP的細(xì)胞治療產(chǎn)品，標(biāo)志著我國(guó)的mRNA技術(shù)路線又踏上了新的征程。

       因治新冠聞名，奔著“他鄉(xiāng)”而去。在新冠疫情期間，通過(guò)附條件批準(zhǔn)上市的5款新冠治療藥物分別為阿茲夫定片、阿泰特韋片/利托那韋片、來(lái)瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片和先諾特韋片/利托那韋片，在后疫情時(shí)代，雖然5款藥物名聲響，但在新冠適應(yīng)癥市場(chǎng)上的表現(xiàn)不及常規(guī)感冒藥，但并不完全意味著其命運(yùn)的終結(jié)。

       阿茲夫定片在附條件批準(zhǔn)用于治療新冠之前，就已附條件批準(zhǔn)用于與核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)用，治療高病毒載量（HIV-1RNA≥100000copies/ml）的成年HIV-1感染患者，“雙重身份”的阿茲夫定片，因新冠名聲大噪，不僅在2023年被納入醫(yī)保目錄，且商業(yè)化進(jìn)程快速推進(jìn)。藥智數(shù)據(jù)顯示，阿茲夫定片2023年國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售額為10.96億元，同比增長(zhǎng)261.53%，在回歸HIV領(lǐng)域后，也算得上是一位驍勇之將。

       氫溴酸氘瑞米德韋片作為以新冠適應(yīng)癥注冊(cè)申報(bào)獲批的1類創(chuàng)新藥，在2023年1月附條件批準(zhǔn)后，就向另一熱門適應(yīng)癥進(jìn)發(fā)，藥智數(shù)據(jù)顯示，2023年2月，旺山旺水生物/中科院上海藥物研究所/中科院武漢病毒研究所就以干混懸劑的劑型，提交了用于治療呼吸道合胞病毒（RSV）感染的臨床申請(qǐng)，且在2023年5月獲批臨床，目前已推進(jìn)至2期臨床試驗(yàn)階段。

       圖1 氫溴酸氘瑞米德韋臨床適應(yīng)癥研發(fā)情況

       圖片來(lái)源：藥智數(shù)據(jù)

       附條件批準(zhǔn)，

       并非“護(hù)身符”

       除了新冠產(chǎn)品外，其他附條件批準(zhǔn)的藥品命運(yùn)如何？筆者根據(jù)CDE官網(wǎng)公示的附條件批準(zhǔn)品種的具體情況整理了77款產(chǎn)品（詳見文末，數(shù)據(jù)截至7月7日），其中，15款藥品附條件批準(zhǔn)狀態(tài)發(fā)生變動(dòng)。

       表1 15款附條件批準(zhǔn)狀態(tài)變動(dòng)藥品情況

       數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)CDE官網(wǎng)公示整理

       10個(gè)產(chǎn)品“修成正果”。能夠通過(guò)附條件批準(zhǔn)的藥品，都是在臨床上取得突破性治療數(shù)據(jù)的佼佼者，不僅達(dá)到現(xiàn)有治療藥物和手段無(wú)法企及的高度，而且也是市場(chǎng)所急迫的，一旦順利完成常規(guī)批準(zhǔn)身份的轉(zhuǎn)換，市場(chǎng)表現(xiàn)必將一飛沖天。

       77款藥品中，已有10款轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，絕大部分藥品2023年國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售額已破億，其中，替雷利珠單抗注射液達(dá)28.91億元，值得一提的是，該藥品的另一項(xiàng)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷型（dMMR）的成人晚期實(shí)體瘤患者適應(yīng)癥也獲附條件批準(zhǔn)，一旦轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，市場(chǎng)前景不可限量。

       注射用維泊妥珠單抗和注射用鹽酸曲拉西利是唯二的兩款銷售額暫未破億的產(chǎn)品，2023年國(guó)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售額分別為0.57億元和0.11億元，但注射用維泊妥珠單抗是在2023年1月才獲附條件批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)也不過(guò)數(shù)月之久，2024年銷售額破億已無(wú)懸念。

       而注射用鹽酸曲拉西利也是在2023年10月才轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，2023年12月，國(guó)家藥監(jiān)局同意G1Therapeutics將該藥生產(chǎn)技術(shù)轉(zhuǎn)讓至先聲藥業(yè)，首批地產(chǎn)化產(chǎn)品在4月下線，提升了患者可及性。同月，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）發(fā)布的《CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南（2024版）》，更新了廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）的一線治療推薦，由Ⅱ級(jí)推薦、2A類證據(jù)修改為Ⅰ級(jí)推薦、1A類證據(jù)；復(fù)發(fā)小細(xì)胞肺癌二線治療推薦，由2A類證據(jù)修改為1A類證據(jù)，種種跡象表明，注射用鹽酸曲拉西利將在2024年發(fā)起市場(chǎng)滲透“總攻”。

       轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)才能打破臨床用藥的觀望狀態(tài)，這在即將“修成正果”的藥品市場(chǎng)表現(xiàn)上也得以印證，艾伏尼布片、普樂(lè)沙福注射液、注射用卡非佐米和富馬酸吉瑞替尼片等4款附條件批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)癥，目前正處于補(bǔ)充申請(qǐng)階段，在“轉(zhuǎn)正”之前的市場(chǎng)表現(xiàn)一般，其中，注射用卡非佐米和富馬酸吉瑞替尼片2023年銷售額最高，雖然均在2021年就已獲批，但直到2023年，離破億還有較遠(yuǎn)差距。

       附條件批準(zhǔn)并非“護(hù)身符”。琥珀酸莫博賽替尼膠囊在2023年1月獲國(guó)家藥監(jiān)局附條件批準(zhǔn)，但在2024年4月注銷了批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，武田制藥（中國(guó)）的公告顯示，是由于3期EXCLAIM-2臨床試驗(yàn)結(jié)果未達(dá)到主要研究終點(diǎn)，不符合之前國(guó)家藥監(jiān)局授予的附條件批準(zhǔn)確證性研究數(shù)據(jù)要求。

       值得注意的是，琥珀酸莫博賽替尼膠囊當(dāng)初所附條件的研究時(shí)限定為4年，決定命運(yùn)的時(shí)刻尚遠(yuǎn)，但卻如此早的選擇放棄，究其原因，與武田制藥的開發(fā)策略有極大的關(guān)系。

       琥珀酸莫博賽替尼膠囊早在2021年9月就基于Exkivity1/2期二線單臂試驗(yàn)，獲美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)上市，成為全球首款且唯一獲批的治療EGFR20號(hào)外顯子插入突變晚期非小細(xì)胞肺癌口服靶向藥，之后獲國(guó)家藥監(jiān)局附條件批準(zhǔn)同樣基于Exkivity1/2期試驗(yàn)。

       在接下來(lái)的臨床試驗(yàn)中，武田制藥并沒(méi)有延續(xù)二線應(yīng)用，轉(zhuǎn)而將研究瞄準(zhǔn)一線治療，但在2023年7月，武田制藥披露了琥珀酸莫博賽替尼膠囊對(duì)比含鉑化療，用于一線治療的EXCLAIM-2試驗(yàn)因無(wú)效而終止，這時(shí)再調(diào)頭繼續(xù)二線治療的臨床研究已為時(shí)過(guò)晚。彼時(shí)，強(qiáng)生的埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合化療在新診斷EGFR外顯子20插入突變的晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者中開展的3期PAPILLON研究取得積極結(jié)果，此外，迪哲醫(yī)藥的舒沃替尼片即將在國(guó)內(nèi)附條件批準(zhǔn)，3款針對(duì)EGFRexon20ins的藥物均獲批在二線。

       因何推新規(guī)，

       為何又放緩腳步

       目前，我國(guó)的藥品附條件批準(zhǔn)程序框架是在2020年建立起來(lái)的，在《藥品注冊(cè)管理辦法》發(fā)布之后，又出臺(tái)了《藥品附條件批準(zhǔn)上市申請(qǐng)審評(píng)審批工作程序》和《藥品附條件批準(zhǔn)上市技術(shù)指導(dǎo)原則》，為進(jìn)一步完善該程序，2023年8月，藥監(jiān)局發(fā)布了新的《工作程序》修訂稿征求意見稿。

       圖2 中國(guó)附條件批準(zhǔn)相關(guān)政策發(fā)展路徑

       圖片來(lái)源：安永EY公眾號(hào)

       治療領(lǐng)域扎堆，后續(xù)臨床動(dòng)力不足。CDE《2023年度藥品評(píng)審報(bào)告》顯示，2020年至2023年，共有107個(gè)適應(yīng)癥獲附條件批準(zhǔn)，其中，腫瘤、新冠、血液疾病、內(nèi)分泌疾病、抗感染、風(fēng)濕性及免疫疾病和外科領(lǐng)域的適應(yīng)癥分別為84個(gè)、13個(gè)、5個(gè)、2個(gè)、1個(gè)、1個(gè)和1個(gè)，其中，腫瘤領(lǐng)域最多，占79%，若剔除新冠疫情的特殊影響，腫瘤領(lǐng)域?qū)⒄嫉浇?0%。

       圖3 2020年至2023年附條件批準(zhǔn)藥品適應(yīng)癥分布情況（按適應(yīng)癥計(jì)）

       圖片來(lái)源：CDE《2023年度藥品評(píng)審報(bào)告》

       作為同樣廣受臨床關(guān)注的兒童群體，特別是罕見病群體，獲批的藥品鳳毛麟角，2020年以來(lái)，兒童用藥方面，僅在2022年有6個(gè)適應(yīng)癥附條件批準(zhǔn)，其他年度均無(wú)進(jìn)展，至于罕見病方面，在2020年附條件審批程序制度建立當(dāng)年曇花一現(xiàn)，有3個(gè)適應(yīng)癥獲批，之后就偃旗息鼓，筆者認(rèn)為，若不是近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保等政策大力向罕見病藥物傾斜，怕是2023年也將為零。

       表2 2020年至2023年附條件批準(zhǔn)藥品患者領(lǐng)域分布（按適應(yīng)癥統(tǒng)計(jì)）

       數(shù)據(jù)來(lái)源：安永EY公眾號(hào)

       大量研發(fā)資源的集中，也導(dǎo)致非腫瘤領(lǐng)域研發(fā)動(dòng)能的欠缺，比如賽諾菲的普樂(lè)沙福注射液在2020年8月獲國(guó)家藥監(jiān)局附條件批準(zhǔn)上市，目前還未轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，但這期間，已有3家藥企的國(guó)產(chǎn)藥物獲批，這不僅影響藥企創(chuàng)新研發(fā)的積極性，且浪費(fèi)了大量的臨床研發(fā)資源。

       圖4 國(guó)產(chǎn)普樂(lè)沙福注射液獲批情況

       圖片來(lái)源：國(guó)家藥監(jiān)局官網(wǎng)

       2023版的征求意見稿中，明確提出藥品獲附條件批準(zhǔn)上市后，原則不再同意其他同機(jī)制、同靶點(diǎn)、同適應(yīng)癥的同類藥品開展相似的以附條件上市為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)，此外，在轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)之前，不受理仿制藥注冊(cè)申請(qǐng)，也不批準(zhǔn)生物類似藥上市注冊(cè)申請(qǐng)，因此，要想通過(guò)附條件批準(zhǔn)的“綠燈”，除了藥企間的競(jìng)速外，更重要的是選準(zhǔn)目標(biāo)，倒逼藥企研發(fā)資源在疾病領(lǐng)域的分散。

       此外，我國(guó)常規(guī)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)化率較低，CDE報(bào)告顯示，2020年《藥品注冊(cè)管理辦法》實(shí)施以來(lái)，到2023年底，有95個(gè)藥品附條件批準(zhǔn)上市，其中，19個(gè)藥品完成上市后研究轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)化率僅為20%，而美國(guó)和歐盟的轉(zhuǎn)化率約為50%和39%，一方面是因?yàn)槲覈?guó)附條件批準(zhǔn)實(shí)施較晚，另一方面是給予的“寬限期”較長(zhǎng)，附條件批準(zhǔn)的91個(gè)適應(yīng)癥中，有38個(gè)適應(yīng)癥研究時(shí)限為5年。

       2023版的征求意見稿中，明確提出藥品附條件上市申請(qǐng)遞交前，就應(yīng)已啟動(dòng)確證性研究，且要以首例受試者入組為判斷是否啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，此外，完成時(shí)限原則上不超4年。

       值得注意的是，征求意見稿的征求期限早在2023年9月25日就結(jié)束，至今已過(guò)去9個(gè)多月，并未見正式文件發(fā)布，筆者分析，該政策的變化，對(duì)國(guó)內(nèi)藥企研發(fā)格局有著巨大的影響，比如迪哲醫(yī)藥的舒沃替尼片，若是按征求意見稿的規(guī)定，恐怕就無(wú)出頭之日了，管理層也在衡量利弊，對(duì)政策的變化慎之又慎。

       在新規(guī)發(fā)布之前，已放緩獲批腳步，國(guó)家藥監(jiān)局查詢顯示，截至目前，僅有6個(gè)藥品的各1項(xiàng)適應(yīng)癥獲附條件批準(zhǔn)，其中，首次批準(zhǔn)上市的藥品有4個(gè)，分別為瑞普替尼膠囊、戈利昔替尼、妥拉美替尼膠囊和澤沃基奧侖賽注射液，而2023年，剔除新冠附條件批準(zhǔn)的藥品有17個(gè)（適應(yīng)癥同為17），其中首次批準(zhǔn)的藥品為12個(gè)，2024年半年過(guò)去，通過(guò)數(shù)量?jī)H為上一年的三成。

       結(jié)語(yǔ)

       附條件批準(zhǔn)程序的意義，在于為早期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持能夠治療嚴(yán)重危及生命且尚無(wú)有效治療手段的疾病以及臨床急需的藥品開“綠燈”，并不是讓藥企憑借早期優(yōu)異的臨床數(shù)據(jù)，以附條件批準(zhǔn)名義爭(zhēng)取早獲批，如何避免藥企臨床資源扎堆，又不影響研發(fā)激情，還要保障臨床用藥的持續(xù)更新，才是未來(lái)新規(guī)要解決的問(wèn)題。

       參考來(lái)源：

       1.石藥集團(tuán)公告

       2.武田制藥（中國(guó)）官網(wǎng)

       3.CDE官網(wǎng)及年度藥品審評(píng)報(bào)告

       4.中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)《沖擊一線未果武田制藥莫博賽替尼在美主動(dòng)退市》