治療性人乳頭瘤病毒（HPV）疫 苗研究進(jìn)展

       目前，預(yù)防性人乳頭瘤病毒(HPV)疫 苗研發(fā)技術(shù)日趨成熟（相關(guān)閱讀：《預(yù)防性人乳頭瘤病毒（HPV）疫 苗研究應(yīng)用現(xiàn)狀》），隨著疫 苗覆蓋率的提高， HPV 相關(guān)疾病的發(fā)病率也逐步減少。不過，晚期和復(fù)發(fā)的宮頸癌患者預(yù)后仍然較差，死亡率較高，開發(fā)HPV的治療性疫 苗并用來治療HPV 感染導(dǎo)致的宮頸上皮內(nèi)損害以及宮頸癌成為當(dāng)前研究的熱點。

       治療性疫 苗不同于預(yù)防性疫 苗，其旨在誘導(dǎo)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而不是產(chǎn)生中和抗體。HPV治療性疫 苗是一類打破慢性感染者體內(nèi)免疫耐受，重建或增強(qiáng)免疫應(yīng)答從而治療 HPV 感染，阻斷由 HPV引起的癌前病變和促進(jìn)病變組織消退的新型疫 苗。一般來說，治療性疫 苗以多種形式包含E6、E7抗原，并將這些抗原傳遞給局部抗原遞呈細(xì)胞（APCs），進(jìn)一步通過MHCⅠ類和MHCⅡ類分子刺激抗原表達(dá)，從而產(chǎn)生CD8+細(xì)胞毒 性T細(xì)胞（CTL）或CD4+輔助T細(xì)胞（Th）反應(yīng)。E6、E7抗原在被APCs 的MHCⅠ類分子識別之前，先在 APCs被蛋白酶加工、消化成更小的肽段。重要的是，并不是所有的這些肽段都能成功加載到 MHC分子進(jìn)而被特異性的T 細(xì)胞識別。只有一些含有特定抗原表位的肽段能高親和力地結(jié)合到MHC分子，并與能引起免疫反應(yīng)的特異性T 細(xì)胞的受體（TCR）發(fā)生相互反應(yīng)。目前，大多數(shù)治療性HPV疫 苗致力于誘導(dǎo)E7抗原的免疫反應(yīng)，因為在臨床前模型中，E7抗原免疫反應(yīng)性比E6抗原更好。

       治療性HPV疫 苗研究現(xiàn)狀

       在HPV慢性感染導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)損害以及癌變的過程中，通常存在致癌蛋白E6、E7的持續(xù)表達(dá)。所以目前存在多種針對靶抗原E6、E7的治療性疫 苗，其疫 苗類型包括活載體疫 苗、蛋白或多肽疫 苗以、核酸疫 苗以及細(xì)胞疫 苗等，且不少疫 苗的研發(fā)工作已進(jìn)入臨床前模型和臨床試驗階段。

       1、活載體細(xì)菌減毒疫 苗

       活載體疫 苗分為細(xì)菌或病毒載體疫 苗。這些載體在機(jī)體內(nèi)復(fù)制，促進(jìn)了抗原的傳播。活載體疫 苗有很高的免疫原性，可以產(chǎn)生強(qiáng)烈的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。他們還可以將E6、E7抗原遞呈給抗原遞呈細(xì)胞（APCs），促進(jìn)主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅰ和Ⅱ類分子識別抗原。但是，活載體疫 苗有潛在的安全風(fēng)險，尤其是在免疫力低下的人群中。此外，重復(fù)接種相同的活載體疫 苗后，產(chǎn)生的免疫反應(yīng)療效是有限的。

       細(xì)菌載體主要包括單核細(xì)胞增多性李斯特菌( Listeria monocytogenes，Lm) 、乳桿菌屬和沙門菌等。李斯特菌是一類革蘭陽性胞內(nèi)病原體，可誘發(fā)固有免疫和獲得性免疫，對病毒和寄生蟲的感染起到保護(hù)機(jī)體的作用，作為載體在免疫治療中具有以下優(yōu)勢：其一可感染巨噬細(xì)胞而不被其捕獲，具有在 MHC I 和 MHC II 途徑中遞送抗原的能力，其二通過分泌李斯特菌溶血素( listeriolysin，LLO) 來逃脫吞噬體的吞噬作用。Lm 是一類應(yīng)用廣泛和具有代表性的載體，目前基于Lm 的疫 苗已經(jīng)在大量的臨床試驗中開展，ADXSⅡ-001 是一種基于HPV16 E7抗原的滅活減毒李斯特菌載體疫 苗，可用于治療HPV相關(guān)的口咽癌、宮頸癌和高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者。干酪乳酸桿菌( Lactobacillus casei，L. casei) 是另一種常見的細(xì)菌載體，在疫 苗制備過程中，編碼 HPV-E7 的基因被轉(zhuǎn)導(dǎo)至L.casei 表達(dá) E7 蛋白，可被黏膜中APCs識別并遞呈給CTLS而誘發(fā)細(xì)胞免疫。

       病毒載體主要包括腺病毒、腺相關(guān)病毒、α病毒、慢病毒和牛痘病毒等，通過基因工程方法擔(dān)載編碼HPV E6 /E7 的基因序列而發(fā)揮遞送靶抗原的作用。TG4001 是一種基于重組修飾牛痘病毒( modified vaccinia virus Ankara，MVA) 為載體的疫 苗，在一項臨床試驗中被用于治療 HPV-16相關(guān)性 CIN2/3的患者。RNA 復(fù)制子疫 苗的制備是利用 RNA α 病毒作為載體，該類病毒包括辛德畢斯病毒(Sindbis virus，SIN)、委內(nèi)瑞拉豬腦炎病毒( Venezuelan equine encephalitis virus，VEE) 和塞姆利基森林病毒( Semliki forest virus，SFV)。RNA 復(fù)制子能夠自我復(fù)制，從而誘發(fā)抗原的持續(xù)表達(dá)和增加免疫原性。

       2、蛋白或多肽疫 苗

       多肽和蛋白質(zhì)疫 苗中的多肽和蛋白質(zhì)組分是從HPV 抗原分離出來的，經(jīng)由樹突狀細(xì)胞（DCs）處理后，被遞呈給 MHCⅠ或Ⅱ類分子，能有效刺激CD8+或CD4+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答。多肽和蛋白質(zhì)疫 苗安全穩(wěn)定，易于生產(chǎn)，顯示了巨大的應(yīng)用前景。

       蛋白疫 苗免疫原性較弱，主要通過 MHC II 路徑遞呈抗原誘發(fā)抗體產(chǎn)生，而不是產(chǎn)生 CTL 的免疫應(yīng)答。近幾年來開展的研究主要關(guān)注TA-CIN、GTL001( ProCervix) 和 TVGV-1 等蛋白疫 苗。TACIN 是一種 HPV-16-E6 /E7 /L2 融合蛋白疫 苗，通過聯(lián)合使用佐劑( GPI-0100) 和順鉑，在 HPV-16 E6 /E7陽性的小鼠模型中誘導(dǎo)了治療性免疫應(yīng)答。GTL001 是一種將重組 HPV-16/18-E7 蛋白融合至無催化活性的百日咳博德桿菌CyaA中的治療性疫 苗。一項 I期試驗結(jié)果表明，在具有正常細(xì)胞學(xué)形態(tài)的 HPV-16/18 感染的女性患者中，間隔6周皮內(nèi)注射一次 600μg GTL001，并在注射部位聯(lián)合局部使用咪喹莫特軟膏，經(jīng)過兩次治療能有效清除 HPV-16 /18。TVGV-1 是一種基于HPV-16 E7 抗原的融合蛋白，在臨床前試驗中聯(lián)合佐劑( GPI-0100 和 CpG 寡聚核苷酸) 誘導(dǎo)了強(qiáng)烈的抗原特異性 T 細(xì)胞免疫應(yīng)答。

       多肽疫 苗免疫原性弱，常需借助一些免疫佐劑或脂質(zhì)體來增強(qiáng)其治療效能。多肽類疫 苗呈MHC特異性，在治療之前需確定患者抗原的特定表位。肽類疫 苗種類繁多，其核心是使用HPV-16 E6和/或E7的多肽作為抗原，代表性的疫 苗主要包括 PepCan、HPV16-SLP、GL-0810、PDS0101 和 DPX-E7 等。PepCan 包含四種合成性多肽，并添加了白色念珠菌提取物作為佐劑，可通過皮內(nèi)注射進(jìn)行接種。HPV16-SLP 是一種合成的長肽鏈疫 苗，研究認(rèn)為，在 HPV-16 E6 /E7 陽性的 CC 患者中，使用卡鉑-紫杉醇化療以后再進(jìn)行該疫 苗接種可促進(jìn)疫 苗誘導(dǎo)的 T 細(xì)胞反應(yīng)。GL-0810 是一種 HPV-16 特異性多肽疫 苗，制備過程中添加了粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子和Montanide 佐劑，用于皮下接種治療頭頸部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。PDS0101是基于 HPV-16 E6 /E7 多肽開發(fā)，其在高危型 HPV 感染和CIN 1女性患者中的治療安全性和耐受性正在評估中( NCT02065973，I 期)。此外，DPX-E7 也正應(yīng)用于HPV-16 E7和 HLA-A*02 陽性的口咽癌、CC 和肛門癌( NCT02865135，Ib /II期) 患者的臨床試驗中。

       3、核酸疫 苗

       核酸疫 苗包括DNA 和RNA 疫 苗，可以多次接種。DNA 疫 苗的優(yōu)點是安全、穩(wěn)定及易批量生產(chǎn)，比RNA 疫 苗在細(xì)胞內(nèi)的抗原表達(dá)持續(xù)時間更長，常用于肌肉注射。其缺點主要是在肌注過程中，容易被心肌細(xì)胞攝取，阻斷了誘導(dǎo)持續(xù)的免疫原性。此外，遞送的DNA體內(nèi)轉(zhuǎn)染效率有限，故免疫原性較弱。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，可以在載體抗原序列上加上輔助因子促進(jìn)序列的有效表達(dá)。趨化性抗原DNA疫 苗是一種新型DNA腫瘤疫 苗。將HPV16E7基因與趨化因子SLC和IgG的Fc片段融合表達(dá)，SLC可吸引DC，T、B 淋巴細(xì)胞，并且 DC 細(xì)胞通過 Fc 受體可高效捕獲融合抗原，促進(jìn)抗原提呈作用。該DNA疫 苗能通過CD4+和CD8+T細(xì)胞依賴途徑誘發(fā)強(qiáng)烈的抗腫瘤免疫反應(yīng)。另一種pNGVL4a-CRT/E7 疫 苗由編碼HPV16 E7與鈣網(wǎng)蛋白Calreticulin(CRT)序列的 pNGVL4a 表達(dá)載體構(gòu)成。CRT 是熱休克蛋白家族成員之一。該疫 苗可用于治療高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變，32例HPV16陽性的CIN2/3患者參加的初步研究顯示該疫 苗具有可行性、安全性、良好的耐受性和潛在的臨床價值。此外，在 HPV16 和 HPV18 陽性 CIN2/3 期患者中開展的隨機(jī)雙盲Ⅱb臨床試驗顯示，編碼HPV16和HPV18 E6和E7基因片段的DNA疫 苗VGX-3100是第一個對HPV16 和HPV18 陽性CIN 2/3 期患者有效的治療性疫 苗，可用于CIN2/3患者的非手術(shù)治療。

       與DNA 疫 苗相比，RNA 疫 苗不會被整合到宿主的染色組中，亦不會誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化， 但是其不夠穩(wěn)定。目前，尚未有開展RNA 疫 苗治療HPV 相關(guān)性疾病的臨床試驗相關(guān)報道。

       4、細(xì)胞疫 苗

       基于HPV16/18 E7抗原的樹突狀細(xì)胞疫 苗的安全性和免疫原性在Ⅰ期臨床試驗得到證實，已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗階段。有學(xué)者給予10例IB或ⅡA的宮頸癌患者重組的HPV16/18 E7抗原沖擊致敏的自體DC，免疫后發(fā)現(xiàn)在受試者體內(nèi)均產(chǎn)生了 E7 的特異性CD4+T 細(xì)胞反應(yīng)并產(chǎn)生了抗體反應(yīng)。此外，過繼細(xì)胞免疫治療技術(shù)也不斷發(fā)展，研究結(jié)果顯示，9例轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者注入腫瘤浸潤性T淋巴細(xì)胞后，有2例患者病變完全消退。

       用疫 苗進(jìn)行免疫治療是一種很有前景的癌癥治療方法，在宮頸病變及宮頸癌患者中，治療性疫 苗的使用與癌變前損害的轉(zhuǎn)歸以及臨床預(yù)后密切相關(guān)。與傳統(tǒng)治療相比，治療性疫 苗有巨大優(yōu)勢和可行性，具有良好的發(fā)展前景。HPV治療性疫 苗研究進(jìn)展相對緩慢，還處于動物實驗或臨床試驗研究階段。治療性疫 苗的機(jī)制比較復(fù)雜，例如腫瘤患者往往免疫功能低下，疫 苗可能難于有效激活免疫系統(tǒng)，另外疫 苗的安全性，腫瘤細(xì)胞和受 HPV感染細(xì)胞的免疫逃逸也是必須考慮的問題。

       參考資料

       [1]封婕,高玲娟,許豪勤,吳玉璘,林寧,閆林萍,鐘天鷹.HPV治療性多肽疫 苗的研究進(jìn)展[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2018,26(01):63-69.

       [2]曾明,鄧列華.HPV感染治療性疫 苗新進(jìn)展[J].皮膚科學(xué)通報,2020,37(04):369-374+4.

       [3]趙爽, 趙方輝. HPV治療性疫 苗研究進(jìn)展[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2018, 52(5):5.

         作者簡介：小米蟲，藥品質(zhì)量研究工作者，長期致力于藥品質(zhì)量研究及藥品分析方法驗證工作，現(xiàn)就職于國內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事藥品檢驗分析及分析方法驗證。