預(yù)防性人乳頭瘤病毒（HPV）疫 苗研究應(yīng)用現(xiàn)狀

       近年來，有關(guān)“HPV疫 苗”的話題熱度一直較高，網(wǎng)友紛紛吐槽“一苗難求”。

       宮頸癌發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤發(fā)病率第 4 位，人乳頭瘤病毒（HPV）感染導(dǎo)致了90% 宮頸癌的發(fā)生。預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫 苗接種已成為預(yù)防宮頸癌的有效手段。

       人乳頭瘤病毒（HPV）是一種無包膜的環(huán)狀雙鏈脫氧核糖核酸（DNA）病毒，病毒核心為病毒基因組，由上游調(diào)節(jié)區(qū)（NCR區(qū)）、早期轉(zhuǎn)錄區(qū)（E區(qū)）、晚期轉(zhuǎn)錄區(qū)（L區(qū)）組成。E區(qū)分為E1~E7開放閱讀框架，主要編碼與病毒復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、調(diào)控和細(xì)胞轉(zhuǎn)化有關(guān)的蛋白。L 區(qū)分 L1 和 L2，分別編碼主要衣殼蛋白和次要衣殼蛋白。L 區(qū)是病毒型別特異性中和抗體依賴表位所在區(qū)，表達(dá)的 L1 蛋白可組裝成為病毒樣顆粒（VLP），能在人體誘導(dǎo)出高滴度中和抗體，因此可作為預(yù)防性 HPV 疫 苗的靶抗原，也是預(yù)防性 HPV 疫 苗的主要成分。目前已經(jīng)明確了206 種型別的 HPV，根據(jù)其致病特性分為高危型和低危型。與惡性腫瘤明確相關(guān)的亞型為高危型，包括HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68，高危型HPV 感染引起的宮頸癌占90%，16、18 型引起的宮頸癌占70%。其中HPV16與宮頸鱗癌關(guān)系最為密切，HPV18 最易導(dǎo)致宮頸腺癌。引起良性病變的亞型為低危型，包括 6/11/40/41/42/43/44/54/61/72/81，低危型 HPV可引起生殖器疣，HPV6/11導(dǎo)致尖銳濕疣的歸因風(fēng)險(xiǎn)超過90%。

       HPV 致癌機(jī)制

       高危型HPV DNA 與宿主基因整合是發(fā)生宮頸癌的關(guān)鍵因素。90% 的宮頸癌組織中可檢測(cè)到存在 HPV DNA 整合，高危型 HPV 中以 HPV16/18/45整合發(fā)生率較高。基因整合部位在宿主細(xì)胞基因組中隨機(jī)分布，以宿主細(xì)胞染色體上易感脆性部位常見?；蛘虾罂杀Ａ?E6、E7 基因及其上游的轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列，但 E1、E2 區(qū)往往缺失。在沒有 E2 蛋白抑制E6、E7 基因啟動(dòng)子的情況下，導(dǎo)致了 E6、E7 蛋白在上皮細(xì)胞持續(xù)高表達(dá)，通過多種機(jī)制促進(jìn)細(xì)胞發(fā)生癌變。①E6 蛋白可直接結(jié)合 PDZ 蛋白或通過泛素酶途徑降解PDZ 蛋白，破壞細(xì)胞間的信息傳遞；②通過結(jié)合端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶（hTERT）蛋白提高端粒酶活性，影響細(xì)胞染色體穩(wěn)定；③通過調(diào)控微小核糖核酸（miRNA）影響細(xì)胞各項(xiàng)進(jìn)程。E7 蛋白可通過結(jié)合 pRb 蛋白和轉(zhuǎn)錄子 AP-l 家族直接影響細(xì)胞周期的調(diào)控。HPV 持續(xù)感染可造成腫瘤細(xì)胞 MHC I 表達(dá)缺失，降低抗原提呈細(xì)胞提呈能力并抑制干擾素和細(xì)胞因子的產(chǎn)生和表達(dá)，從而造成免疫逃逸，進(jìn)一步促進(jìn)癌變。

       HPV 預(yù)防性疫 苗的作用機(jī)制

       HPV疫 苗分為預(yù)防性 HPV 疫 苗和治療性 HPV疫 苗，預(yù)防性疫 苗原理為利用 L1 蛋白和 L2 蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生針對(duì)特定抗體的 VLP，并將其裝配于酵母菌、桿狀病毒、大腸桿菌等不同載體系統(tǒng)，在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體及記憶B 細(xì)胞，從而使機(jī)體免受 HPV 感染。預(yù)防性疫 苗通過重組DNA技術(shù)表達(dá)出型別特異性VLP，從而激活人體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生病毒中和抗體及記憶效應(yīng)，從而避免 HPV 感染。VLP是一種無包膜的 DNA 病毒顆粒，VLP 表面有中和性抗原決定簇、VLP 可能阻止了激活人體未成熟的樹突狀細(xì)胞的過程、VLP 可以被免疫細(xì)胞快速識(shí)別，三大特點(diǎn)使其具有較強(qiáng)的免疫原性。VLP 可以誘導(dǎo)產(chǎn)生高滴度抗 L1 抗體 IgG、IgA 以及特異性細(xì)胞毒 性 T 淋巴細(xì)胞（CTL）應(yīng)答，從而對(duì)機(jī)體起到保護(hù)效應(yīng)。此外，HPV VLP 可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體記憶反應(yīng)。注射疫 苗后，抗體反應(yīng)隨著預(yù)期達(dá)到高峰，抗體濃度在 12至 18 個(gè)月后下降，然后處于有效的穩(wěn)定水平。

       目前，由L1與佐劑形成的重組 VLP的 HPV 亞型疫 苗已獲得上市許可。2價(jià)疫 苗、4價(jià)疫 苗或9 價(jià)疫 苗疫 苗均能誘導(dǎo)高效價(jià)的中和抗體，對(duì)于預(yù)防HPV 相關(guān)亞型的持續(xù)感染及相關(guān)的宮頸病變非常有效，但均受到疫 苗亞型的限制。生產(chǎn)多價(jià)疫 苗L1-VLP的復(fù)雜性限制 VLP種類的數(shù)量以及疫 苗保護(hù)的廣度。另外，L1肽段的變異性較高，無法產(chǎn)生交叉免疫性，L1-VLP只能有效抑制部分hr HPV，無法預(yù)防其他HPV亞型的感染。與L1-VLP相比，較小的衣殼蛋白L2包含共同類型的抗原表位，在動(dòng)物模型中能誘導(dǎo)低效價(jià)但針對(duì)HPV亞型范圍更廣的交叉中和抗體，并提供交叉保護(hù)。提高L2肽段的免疫原性，開發(fā)廣譜 HPVL2肽段疫 苗是 HPV 預(yù)防性疫 苗研究的新思路。

       我國HPV 預(yù)防性疫 苗批準(zhǔn)上市情況

       2006年9月，歐洲第一個(gè)獲得許可的HPV疫 苗為佳達(dá)修四價(jià)疫 苗，抗HPV 6、11、16、18，其次是2007年9月，希瑞適HPV二價(jià)疫 苗，抗HPV 16和18。佳達(dá)修HPV九價(jià)疫 苗在2014 年6月獲得了許可證，與前一代相比，它額外提供了五種 (31、33、45、52、58) HPV 類型保護(hù)。我國食品藥品監(jiān)督總局分別于2016 年 7 月，2017 年 5月及 2018 年 4 月批準(zhǔn)二價(jià)Cervarix 疫 苗、四價(jià)Gardasil 疫 苗及九價(jià)疫 苗正式或有條件上市。國產(chǎn)首 個(gè)2價(jià)HPV疫 苗來自萬泰生物，獲批時(shí)間為2019年12月底，于2020年5月在正式上市銷售。2022年3月，第二款國產(chǎn)HPV疫 苗沃森生物二價(jià)人乳頭瘤病毒(HPV)疫 苗正式獲批，成為國產(chǎn)第二款2價(jià)HPV疫 苗，自此，我國獲批上市的HPV疫 苗增至五款，詳情見下表。

       疫 苗安全性研究

       由于沒有感染性基因組，VLP 不能感染和導(dǎo)致HPV 相關(guān)疾病，市面上常見HPV疫 苗均表現(xiàn)了較強(qiáng)的安全性與有效性。研究證實(shí)HPV 疫 苗接種后的不良反應(yīng)一般不嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間短，以注射部位局部輕微反應(yīng)最為常見，如疼痛、腫脹、紅斑、瘙癢，超過 90% 的局部不良反應(yīng)為輕至中度。最常見的全身不良反應(yīng)（發(fā)生率2%）為頭痛、發(fā)熱、惡心、頭暈和疲勞。九價(jià)HPV 疫 苗較 4價(jià)HPV 疫 苗更容易導(dǎo)致局部不良反應(yīng)，包括重度局部不良反應(yīng)。但全身不良反應(yīng)的發(fā)生率在兩組疫 苗中相似，分別為 55.8% 和 54.9%。中國地區(qū)年輕女性對(duì) 4價(jià)HPV 疫 苗表現(xiàn)出良好的耐受性，4價(jià)HPV 組和安慰劑組報(bào)告局部不良反應(yīng)的比例分別為 61.8% 和 57.1%，并且系統(tǒng)性不良反應(yīng)的發(fā)生與疫 苗注射無關(guān)。

       疫 苗可用于免疫功能受損和/ 或艾滋病病毒感染者。關(guān)于妊娠期 HPV 疫 苗接種安全性的數(shù)據(jù)有限，因此應(yīng)避免孕婦接種 HPV 疫 苗。如果年輕女性在開始接種疫 苗系列后懷孕，剩余的劑量應(yīng)推遲到懷孕完成后。如在懷孕期間意外接種疫 苗，無需終止妊娠。胃腸炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，血小板減少癥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，脫發(fā)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，卵巢損傷或腸易激綜合征等嚴(yán)重自身免疫性不良反應(yīng)與疫 苗有關(guān)，且常發(fā)生在注射后3至37 天。但亦有研究結(jié)果表明，沒有證據(jù)支持接種4價(jià)HPV 疫 苗與自身免疫、神經(jīng)和靜脈血栓栓塞不良事件有關(guān)。雖然最初觀察到三種自身免疫性事件之間的關(guān)聯(lián)，但進(jìn)一步評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，這些關(guān)聯(lián)較弱，且與疫 苗暴露時(shí)間無關(guān)，這一問題仍需進(jìn)一步研究。

       預(yù)防性 HPV 疫 苗研發(fā)技術(shù)已日趨成熟，目前市場(chǎng)上存在的三種預(yù)防性 HPV 疫 苗其有效性及安全性已得到證實(shí)。提高疫 苗覆蓋率，則能進(jìn)一步提高疫 苗效力，產(chǎn)生的群體效應(yīng)將進(jìn)一步減少 HPV 相關(guān)疾病的發(fā)病率，大大降低各國疾病負(fù)擔(dān)。隨著我國首支 HPV疫 苗上市，將逐漸實(shí)現(xiàn) HPV疫 苗普遍接種，我國將大大降低 HPV 感染相關(guān)疾病的發(fā)生。目前在許多發(fā)展中國家普遍接種疫 苗仍是一個(gè)難題，希望未來研究中能用更經(jīng)濟(jì)的生產(chǎn)制造系統(tǒng)， 降低疫 苗成本，研發(fā)預(yù)防與治療相結(jié)合的疫 苗，使接種方式更便捷，實(shí)現(xiàn)全民接種，更多人受益，極大地降低疾病發(fā)生率。

       參考資料

       [1]趙洋,黃曉婕,劉翠娥.預(yù)防性HPV疫 苗的臨床研究進(jìn)展[J].中國艾滋病性病,2020,26(08):911-915.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2020.08.33.

       [2]金碧霞,孔為民.預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫 苗的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2019,47(02):148-151.

       [3]張芯蕊,李曉東.HPV預(yù)防性疫 苗的應(yīng)用與進(jìn)展[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2020,37(04):364-368+4.

       [4]丁連春,羅敏,胡茜,陳俊玲.HPV疫 苗安全性的相關(guān)研究進(jìn)展[J].康頤,2022,(第20期).

       作者簡介：小米蟲，藥品質(zhì)量研究工作者，長期致力于藥品質(zhì)量研究及藥品分析方法驗(yàn)證工作，現(xiàn)就職于國內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事藥品檢驗(yàn)分析及分析方法驗(yàn)證。