“左右之爭”首次寫入2019CSCO結(jié)直腸癌診療指南，且看藥物如何選擇

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作者：葉楓紅來源：葉楓紅

2019-06-25

經(jīng)過這幾年的觀察，中國專家基本上達(dá)成共識，認(rèn)為不同藥物在左右半晚期結(jié)直腸癌中，敏感性不同，以左右半作為分層因素，可以指導(dǎo)我們選擇比較有效的藥物，主要表現(xiàn)在靶向藥物的選擇。

“左右之爭”首次寫入2019CSCO結(jié)直腸癌診療指南

2019年CSCO結(jié)直腸癌診療指南與2018版相比，大約有25處更新，主要涉及：影像、病理學(xué)、外科、輔助治療、放療及內(nèi)科治療。值得注意的是，對于困擾臨床醫(yī)生多年的左半和右半問題，首次寫進(jìn)了CSCO指南當(dāng)中，但是僅僅限于潛在可切除的病人和姑息一線治療的病人。下面我們具體看下這個"左右之爭"到底是怎么回事。

解剖學(xué)上將結(jié)腸以脾曲為界分為左半結(jié)腸（LSC）包括橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸；右半結(jié)腸（RSC）包括盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部。將原發(fā)于左右半結(jié)腸的惡性腫瘤分別稱之為左半結(jié)腸癌（LSCC）與右半結(jié)腸癌（RSCC）。流行病學(xué)的分析研究顯示，世界范圍內(nèi)右半結(jié)腸癌發(fā)病率呈升高趨勢，左半結(jié)腸癌發(fā)病率呈下降趨勢。

左右半結(jié)腸癌生物學(xué)行為的不同很早就被臨床所關(guān)注。隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、腫瘤免疫學(xué)等相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)左、右半結(jié)腸癌是兩種疾病。從2016年開始，左右半的問題，在腸癌中討論了很長時間，經(jīng)過這幾年的觀察，中國專家基本上達(dá)成共識，認(rèn)為不同藥物在左右半晚期結(jié)直腸癌中，敏感性不同，以左右半作為分層因素，可以指導(dǎo)我們選擇比較有效的藥物，主要表現(xiàn)在靶向藥物的選擇。

本次指南對左右半結(jié)腸癌的治療給出了明確推薦：在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組及姑息一線治療組中，對RAS/BRAF全野生型患者進(jìn)行了左半與右半結(jié)腸的分層。

1. 對于左半RAS/RAF野生型，從經(jīng)濟(jì)效益比考慮，兩藥化療+西妥昔單抗作為轉(zhuǎn)化和姑息一線治療的I級推薦，含貝伐珠單抗方案作為II級推薦方案；

2. 對于右半RAS/RAF野生型，以兩藥/三藥化療±貝伐珠單抗為主；兩藥化療+西妥昔單抗被列入II級推薦，但姑息治療中僅推薦用于貝伐珠單抗禁忌的患者。

3. 指南提升了三藥化療±貝伐珠單抗在轉(zhuǎn)化治療中的推薦強(qiáng)度。在轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組中，RAS/BRAF野生型且原發(fā)灶位于右半結(jié)腸和RAS/BRAF突變型患者，F(xiàn)OLFOXIRI±貝伐珠單抗方案由II類推薦改為I類推薦。

4. 基于安全性與療效的平衡，三藥聯(lián)合+貝伐在姑息治療中仍維持II級推薦。

為什么治療結(jié)腸癌要分左右？

左右半結(jié)腸在胚胎起源、解剖學(xué)供應(yīng)、腫瘤的臨床表現(xiàn)等諸多方面均是不同的，很早以前就有學(xué)者提出"結(jié)腸"并不是同一個器官，而這些起源的不同，導(dǎo)致了更重要的分子生物學(xué)特征的差異。目前的研究結(jié)論顯示，兩種基因突變通路與結(jié)腸腫瘤發(fā)生的部位明顯相關(guān)--左半結(jié)腸癌與抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突變等相關(guān)；而右半結(jié)腸癌則與癌基因的激活、BRAF基因突變、CpG島甲基化表型、MLH1基因的甲基化失活和MSI陽性表達(dá)等相關(guān)。這種隱藏在解剖部位表象下的分子特征差異會對治療效果產(chǎn)生影響。

原發(fā)腫瘤部位對療效預(yù)測的價值

越來越多的證據(jù)表明，在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中原發(fā)瘤部位是重要的預(yù)后因素。有研究顯示，左右半結(jié)直腸癌患者生存方面存在差異。早期一些小樣本回顧性研究提示右半結(jié)腸癌預(yù)后相對較差，生存時間更短。2008年一項(xiàng)來自SEER數(shù)據(jù)庫的大樣本回顧性生存分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：右半結(jié)腸癌比左半結(jié)腸癌平均生存時間更短（ 78 vs 89個月，P＜0.001＝，死亡率增加約5%（HR1.04）。2010年來自德國的一項(xiàng)研究顯示：左半結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率高于右半結(jié)腸癌（71% vs 67%，P＜0.01＝。

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)病率、死亡率居所有惡性腫瘤的第3位。近年來，腫瘤的個體化治療越來越受重視，鑒于結(jié)直腸癌是一類高度異質(zhì)性疾病，左右半結(jié)腸癌無論在胚胎來源、解剖結(jié)構(gòu)、臨床特征、分子表型、療效及預(yù)后方面均存在顯著差異，因此，在臨床治療中，要把左右半結(jié)腸癌的這些特點(diǎn)充分考慮，使治療更加個體化。

參考來源：

1. CSCO 結(jié)直腸癌診療指南 2019 版；

2．孫志偉,張曉東,沈琳等.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不同原發(fā)部位化療療效差異分析 [J].中華胃腸胃腸外科雜志,2016,19(10):35-39.

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