心系規(guī)范，擁抱變化，《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》變化解讀

       近年來，以小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類（免疫治療藥物）為代表的新型抗腫瘤藥物快速涌現(xiàn)。為進一步規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應用，提高腫瘤合理用藥水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護腫瘤患者健康權益，國家衛(wèi)生健康委組織合理用藥專家委員會共同編制了《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》，自2018年首版發(fā)布后每年更新一次，成為目前國內可及、各?？?、各種新型抗癌藥物規(guī)范化使用的"標桿文件"。

       2020年12月30日，最新修訂的《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》在醫(yī)政醫(yī)管局官網正式發(fā)布，本次更新與2019版相比有哪些變化？一起來看一下。

       《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》共涉及24個瘤種、115種腫瘤藥；在2019版基礎上新增食管癌、骨巨細胞瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、透明細胞肉瘤、其他晚期軟組織肉瘤和頭頸部鱗狀細胞癌6個瘤種，新增抗腫瘤新藥適應證27個（同一藥物拓展適應證重復計數(shù)）。

       新藥增加

       呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥：

       肺癌

       新增阿美替尼（必須經基因檢測攜帶EGFR-T790M突變），度伐利尤單抗，卡瑞利珠單抗（必須經基因檢測排除EGFR突變和ALK融合變異）和阿替利珠單抗。

       1. 阿美替尼 Almonertinib

       制劑與規(guī)格：片劑：55mg

       適應證：既往經EGFR-TKI治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展，并且經檢測確認存在EGFR-T790M突變陽性的局部晚期或轉移性NSCLC成人患者的治療。

       合理用藥要點：

       用藥前必須明確有經國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法檢測到EGFR-T790M突變。腫瘤組織和血液均可用于EGFR突變檢測，組織檢測優(yōu)先。

       2. 度伐利尤單抗 Durvalumab

       制劑與規(guī)格：注射液：120mg（2.4ml）/瓶、500mg（10ml）/瓶

       適應證：度伐利尤單抗適用于在接受鉑類藥物為基礎的化療同步放療后未出現(xiàn)疾病進展的不可切除、Ⅲ期NSCLC患者的治療。

       3.卡瑞利珠單抗 Camrelizumab

       制劑與規(guī)格：粉針劑：200mg/瓶

       適應證：卡瑞利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和卡鉑適用于EGFR基因突變陰性和ALK陰性的、不可手術切除的局部晚期或轉移性非鱗NSCLC的一線治療。

       合理用藥要點：

       用藥前必須明確診斷為EGFR突變陰性和ALK陰性的非鱗NSCLC。

       4. 阿替利珠單抗 Atezolizumab

       制劑與規(guī)格：注射液：1200mg（20ml）/瓶

       適應證：阿替利珠單抗與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌患者的一線治療。

       消化系統(tǒng)腫瘤用藥：

       肝癌，食管癌，胃癌，胃腸道間質瘤，胰 腺神經內分泌瘤，結直腸癌

       新增卡瑞利珠單抗，帕博利珠單抗和納武利尤單抗。

       1.卡瑞利珠單抗 Camrelizumab

       制劑與規(guī)格：粉針劑：200mg/瓶

       適應證：

       1）既往接受過一線化療后疾病進展或不可耐受的局部晚期或轉移性食管鱗癌患者治療。

       2）既往接受過索拉非尼治療和/或含奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細胞癌患者的治療。

       2.帕博利珠單抗 Pembrolizumab

       制劑與規(guī)格：注射液：100mg（4ml）/瓶

       適應證：由國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測評估為PD-L1綜合陽性評分（CPS）≥10、既往一線全身治療失敗的局部晚期或轉移性食管鱗狀細胞癌。

       3.納武利尤單抗 Nivolumab

       制劑與規(guī)格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

       適應證：既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發(fā)性胃或胃食管連接部腺癌患者。

       血液腫瘤用藥：

       白血病，淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增殖性疾病

       新增維布妥昔單抗（CD30陽性），澤布替尼，達雷妥尤單抗和替雷利珠單抗。

       1. 維布妥昔單抗 Brentuximab Vedotin

       制劑與規(guī)格：粉針劑：50mg/瓶

       適應證：復發(fā)性或難治性系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤（sALCL）患者。復發(fā)性或難治性經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）患者。

       美國FDA獲批的其他適應證：先前接受過系統(tǒng)治療的原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤或CD30陽性蕈樣真菌病成人患者；聯(lián)合化療治療初治Ⅲ或Ⅳ期經典型霍奇金淋巴瘤、初治系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤或其他表達CD30的外周T細胞淋巴瘤患者。

       2.澤布替尼 Zanubrutinib

       制劑與規(guī)格：膠囊：80mg

       適應證：

       1. 既往至少接受過一種治療的成人套細胞淋巴瘤（MCL）患者。

       2. 既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細胞白血?。–LL）/ 小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）患者。

       3.達雷妥尤單抗 Daratumumab

       制劑與規(guī)格：注射液：100mg（5ml）/瓶、400mg（20ml）/瓶

       適應證：單藥治療復發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤成年患者，患者既往接受過包括蛋白酶體抑制劑和免疫調節(jié)劑的治療且最后一次治療時出現(xiàn)疾病進展。

       4.替雷利珠單抗 Tislelizumab

       制劑與規(guī)格：注射液：100mg（10ml）/瓶

       適應證：

       1.至少經過二線系統(tǒng)化療的復發(fā)或難治性經典型霍奇金淋巴瘤的治療。

       2.適用于PD-L1高表達的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個月內進展的局部晚期或轉移性尿路上皮癌的治療。

       泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥：

       腎癌：新增侖伐替尼和安羅替尼。

       1.侖伐替尼 Lenvatinib

       制劑與規(guī)格：片劑：4mg、10mg

       適應證：與依維莫司聯(lián)用治療既往接受抗血管生成藥物治療失敗或進展的晚期腎細胞癌（RCC）。

       2.安羅替尼 Anlotinib

       制劑與規(guī)格：膠囊：8mg、10mg、12mg

       適應證：本品適用于晚期RCC中高?；颊叩囊痪€治療和曾接受VEGFR-TKI治療失敗的晚期RCC患者的治療。

       合理用藥要點：

       CYP1A2和CYP3A4/5誘導劑（如奧美拉唑或利福平）可能降低本品的血漿濃度，建議避免與CYP1A2和CYP3A4的抑制劑及誘導劑合用。

       乳腺癌用藥：

       乳腺癌：新增恩美曲妥珠單抗（HER2陽性：IHC3+，F(xiàn)ISH陽性或基因檢測HER2擴增），伊尼妥單抗（HER2陽性：IHC3+，F(xiàn)ISH陽性或基因檢測HER2擴增），奈拉替尼（HER2陽性：IHC3+，F(xiàn)ISH陽性或基因檢測HER2擴增）和西達本胺。

       1.恩美曲妥珠單抗 Trastuzumab Emtansine（T-DM1）

       制劑與規(guī)格：針劑：100mg/瓶、160mg/瓶

       適應證：單藥適用于接受了紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗為基礎的新輔助治療后仍殘存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。

       合理用藥要點：

       接受T-DM1輔助治療的患者應在有資質的病理實驗室通過HER2檢測確認為HER2陽性（HER2陽性的定義為IHC3+和/或FISH陽性）。

       2.伊尼妥單抗 Inetetamab

       制劑與規(guī)格：針劑：50mg/支

       適應證：本品適用于HER2陽性，與長春瑞濱聯(lián)合治療已接受過1個或多個化療方案的轉移性乳腺癌患者。

       合理用藥要點：

       在接受伊尼妥單抗治療前，應在有資質的病理實驗室進行 HER2 檢測，HER2 陽性患者方可應用伊尼妥單抗治療。

       3.奈拉替尼 Neratinib

       制劑與規(guī)格：片劑：40mg

       適應證：適用于HER2陽性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠單抗輔助治療之后的強化輔助治療。

       合理用藥要點：

       用藥前必須明確有經國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法檢測到EGFR-T790M突變。腫瘤組織和血液均可用于EGFR突變檢測，組織檢測優(yōu)先。

       4.西達本胺 Chidamide

       制劑與規(guī)格：片劑：5mg

       適應證：聯(lián)合芳香化酶抑制劑用于HR陽性、HER2陰性、絕經后、經內分泌治療復發(fā)或進展的局部晚期或轉移性乳腺癌患者。

       合理用藥要點：

       用藥前必須明確有經國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法檢測到EGFR-T790M突變。腫瘤組織和血液均可用于EGFR突變檢測，組織檢測優(yōu)先。

       皮膚腫瘤用藥：

       黑色素瘤：新增達拉非尼（必須經基因檢測攜帶BRAF V600突變）和曲美替尼（必須經基因檢測攜帶BRAF V600突變）。

       1.達拉非尼聯(lián)合曲美替尼

       制劑與規(guī)格：達拉非尼膠囊：50mg、75mg；曲美替尼片劑：0.5mg、2mg。

       適應證：

       1）達拉非尼聯(lián)合曲美替尼適用于治療BRAF V600突變陽性的不可切除或轉移性黑色素瘤患者。

       2）達拉非尼聯(lián)合曲美替尼適用于BRAF V600突變陽性的Ⅲ期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療。

       合理用藥要點

       本品聯(lián)合曲美替尼治療前須經國家藥品監(jiān)督管理局批準的檢測方法進行BRAF V600突變檢測，確認為BRAF V600突變陽性的患者方可接受本品治療。本品聯(lián)合曲美替尼不適用于BRAF野生型黑色素瘤患者。

       骨與軟組織腫瘤用藥：

       結節(jié)性硬化癥相關的室管膜下巨細胞星形細胞瘤，結節(jié)性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤，骨巨細胞瘤，腺泡狀軟組織肉瘤，透明細胞肉瘤和其他晚期軟組織肉瘤；

       新增地舒單抗和安羅替尼。

       1.地舒單抗 Denosumab

       制劑與規(guī)格：注射液：120mg（1.7ml）/瓶

       適應證：治療不可手術切除或者手術切除可能導致嚴重功能障礙的骨巨細胞瘤（GCTB），包括成人和骨骼發(fā)育成熟（定義為至少一處成熟長骨且體重≥45 kg）的青少年患者。

       肉瘤：

       1.安羅替尼 Anlotinib

       制劑與規(guī)格：膠囊：8mg、10mg、12mg

       適應證：適用于腺泡狀軟組織肉瘤（ASPS）、透明細胞肉瘤（CCS）以及既往至少接受過含蒽環(huán)類化療方案治療后進展或復發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤（STS）患者的治療。

       合理用藥要點:

       建議安羅替尼避免與CYP1A2和CYP3A4/5的強抑制劑及強誘導劑合用。

       頭頸部腫瘤用藥：

       鼻咽癌，甲狀腺癌，頭頸部鱗狀細胞癌；

       新增納武利尤單抗和西妥昔單抗（EGFR表達）。

       1.納武利尤單抗 Nivolumab

       制劑與規(guī)格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶

       適應證：本品適用于治療接受含鉑類方案治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且腫瘤PD-L1表達陽性（定義為表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%）的復發(fā)性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌（SCCHN）患者。

       合理用藥要點

       對于接受含鉑類方案治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且腫瘤PD-L1表達陽性（定義為表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%）的復發(fā)性或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌患者。

       2. 西妥昔單抗 Cetuximab

       制劑與規(guī)格：注射液：100mg（20ml）/瓶

       適應證：本品用于治療頭頸部鱗狀細胞癌：與鉑類和氟尿嘧啶化療聯(lián)合用于一線治療復發(fā)和/或轉移性疾病。

       合理用藥要點：

       本品與鉑類化合物為基礎的化療藥物聯(lián)合應用于復發(fā)和/或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌的治療，隨后繼續(xù)使用本品進行維持治療，直至疾病進展?；熕幬锏氖褂帽仨氃诒酒返巫⒔Y束1小時之后開始。

       無論EGFR的表達狀況如何，所有有效性終點均證實有臨床獲益。尚無證據(jù)證實EGFR表達等相關標志物檢測能預測本品在頭頸部鱗狀細胞癌患者中的療效。

       生殖系統(tǒng)腫瘤用藥：

       卵巢癌：新增尼拉帕利。

       1.尼拉帕利 Niraparib

       制劑與規(guī)格：膠囊：100mg

       適應證：鉑敏感的復發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達到完全緩解或部分緩解后的維持治療。

       合理用藥要點：

       本品通過羧酸酯酶進行代謝，在與CYP誘導劑和CYP抑制劑合并使用時，不需要調整劑量。

       該《原則》還新增了"免疫相關性不良反應和治療調整方案"和"反應性毛細血管增生癥分級標準和治療建議"，更加注重免疫治療在臨床上面的不良反應管理。

       參考：

       《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2020年版）》;

       《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2019年版）》。