大批藥店被清退出醫(yī)保

       2024年的醫(yī)保飛檢已經(jīng)覆蓋所有省份，自2023年首次將定點藥店納入國家醫(yī)?；痫w檢范圍以來，針對定點藥店的醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)收緊；與此同時，大批藥店被解除醫(yī)保服務協(xié)議，失去醫(yī)保定點資格。

       醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)收緊 大批醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保資質(zhì)

       10月22日，賽柏藍在2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流會暨藍皮書發(fā)布會現(xiàn)場了解到，截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

       在發(fā)布會現(xiàn)場，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍強調(diào)，當前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅決維護好醫(yī)保基金安全。

       在發(fā)布會現(xiàn)場，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍強調(diào)，當前醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅決維護好醫(yī)保基金安全。

       比如，10月21日，成都醫(yī)保局發(fā)布《關于解除成都市356家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議的公告》，涉及超200家藥店；9月30日，新疆自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布《關于公布解除醫(yī)保服務協(xié)議醫(yī)藥機構名單的通告》，解除292家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議，涉及大量藥店；9月12日，呼和浩特市醫(yī)保局發(fā)布通報稱，103家醫(yī)藥機構存在將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、超藥品目錄限定范圍用藥、項目與性別不符、超量售藥、提供數(shù)據(jù)不真實等行為，其中大部分為零售藥店；2024年上半年，在大連市公布的退出醫(yī)保名單中，有116家醫(yī)療機構和142家藥店。

       統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，發(fā)布解除定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議的省市至少包括：福建、重慶、山西、廣東、貴州、陜西、新疆、遼寧、江蘇、浙江、北京、內(nèi)蒙古等。

       醫(yī)保定點機構資質(zhì)開始洗牌 不乏零售藥店主動退出

       《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》自2021年2月1日開始施行，這兩份暫行辦法均明確規(guī)定了醫(yī)保定點協(xié)議解除的情況，醫(yī)療機構涉及14種（附文末），零售藥店涉及17種（附文末），其中包括多種情形的欺詐騙保。

       據(jù)了解，定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕嬖谝韵聨追N情形：

       虛假開藥，虛構、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ淮畵Q藥品，將非藥品串換為醫(yī)保藥品，將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品，將低價藥串換為高價藥；超量開藥；為其他藥店代為進行醫(yī)保結算等。

       截至2023年8月底，全國定點醫(yī)藥機構達到107.8萬家，其中定點醫(yī)療機構達59.4萬家，定點零售藥店達48.4萬家，醫(yī)?；鸨O(jiān)管收緊的同時，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構“大池子”開始換水。

       《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構80.2萬家，處理違法違規(guī)機構45.1萬家，其中，解除醫(yī)保服務協(xié)議4176家。

       來自河北省的一份數(shù)據(jù)顯示，2020年以來，河北全省共解除協(xié)議3148家，暫停醫(yī)保服務4408家。

       與此同時，也不乏藥店主動與醫(yī)保解綁的情況。

       隨著個人賬戶改革后劃入個賬的資金減少、醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面收緊，合規(guī)成本不斷提高，醫(yī)保定點資格對于藥店來說既是香餑餑又像燙手的山芋。

       根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2023年底，全國基本醫(yī)保基金累計結存總額47755.56億元——其中，職工醫(yī)保個人賬戶2023年收入6245億元，較2022年減少1388億元，下降18%。

       今年4月，廣東河源市明華堂大藥房有限公司等21家零售藥店因其自身經(jīng)營等原因未續(xù)簽協(xié)議；此外，山東德州、江蘇徐州、北京房山、湖南邵陽、江蘇昆山等地，也曾發(fā)布公告稱有藥店因自身原因等退出醫(yī)保。

       曾幾何時，零售藥店進入醫(yī)保意味著銷售額、客流、利潤，但是情況正在發(fā)生變化——集采藥品進藥店；線上線下比價、零售藥店價格治理；落實藥品追溯碼政策；加強電子處方流轉(zhuǎn)平臺建設，完善藥品進銷存管理等要求正在對藥店的成本提出挑戰(zhàn)。

       圍繞醫(yī)保定點資格，60多萬家藥店開始分化——堅持走醫(yī)保路線的藥店，尋求進入雙通道、門診統(tǒng)籌等政策范疇，不得不退出醫(yī)保定點的藥店則面臨轉(zhuǎn)型、去醫(yī)?；踔镣顺鲠t(yī)藥零售賽道的現(xiàn)實壓力。

       無論是主動還是被動，失去醫(yī)保定點資質(zhì)后，藥店可能面臨形象受損、客流減少、收入下降、經(jīng)營壓力增大、市場競爭加劇、轉(zhuǎn)型壓力等多重影響。

       未來，醫(yī)保定點藥店必須平衡好醫(yī)保監(jiān)管和生意的關系。

       國家醫(yī)保基金監(jiān)管 密度更大、強度提升、技術手段升級

       進入2024年，醫(yī)保基金監(jiān)管進入密度更大、強度提升、技術手段升級的新階段。

       從數(shù)據(jù)對比來看，2023年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查34組次，檢查定點醫(yī)療機構66家、醫(yī)保經(jīng)辦機構32家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.2億元；2024年截至9月，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。

       此前，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，國家醫(yī)保局持續(xù)加大飛行檢查力度，預計今年全年檢查機構的數(shù)量將超過過去5年的總和。

       自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管究竟發(fā)生了哪些變化？

       賽柏藍發(fā)現(xiàn)，除常態(tài)化飛檢、日常監(jiān)管、專項整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管、社會監(jiān)督協(xié)同治理之外，醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐漸進入一個平臺、一人一碼、一物一碼的新階段。

       國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管在近日表示，要充分發(fā)揮數(shù)據(jù)要素乘數(shù)效應，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，推動醫(yī)保大數(shù)據(jù)廣泛應用于醫(yī)藥價格監(jiān)測、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦服務等，實現(xiàn)從“有數(shù)據(jù)”“用數(shù)據(jù)”到“有好數(shù)據(jù)”“用好數(shù)據(jù)”的轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，深化智能監(jiān)管系統(tǒng)落地應用，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理機制和“監(jiān)管到人”機制，堅決防范醫(yī)?；?ldquo;跑冒滴漏”。

       一個平臺

       全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已經(jīng)全面建成，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務編碼標準、數(shù)據(jù)規(guī)范、經(jīng)辦服務等的全面統(tǒng)一，全國醫(yī)保信息平臺記錄、收集、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)，實現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實性、準確性、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。

       從2024年以來國家醫(yī)保局查處的欺詐騙保案件來看，基本上已實現(xiàn)大數(shù)據(jù)監(jiān)管的全醫(yī)療機構覆蓋。

       一物一碼

       9月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步做好醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作有關事項的公告》稱，目前31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團均已開始上傳醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息。

       同時，國家醫(yī)保局正在建設全國統(tǒng)一的供藥品耗材生產(chǎn)、流通企業(yè)上傳追溯碼信息的接口，將實現(xiàn)一次上傳、全國通用。下一步，國家醫(yī)保局將全面建立追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的三碼合一映射庫，以及藥品耗材大中小包裝的追溯映射庫、各類追溯碼的識別庫。

       未來，藥品耗材追溯碼錄入醫(yī)保系統(tǒng)后，將實現(xiàn)藥品追溯碼與醫(yī)保結算服務無縫對接。醫(yī)藥機構在發(fā)藥、售藥環(huán)節(jié)上傳藥品耗材追溯碼至醫(yī)保信息平臺后，將生成藥品耗材全過程電子記錄，通過分析異常數(shù)據(jù)，對涉及醫(yī)保藥品耗材虛假銷售、串換銷售、重復銷售、倒買倒賣等欺詐騙保行為強化監(jiān)管。

       一人一碼

       9月27日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》明確，2025年正式實施定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理，三年內(nèi)逐步將相關責任人員納入記分管理。

       包括定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。

       這兩類人員取得醫(yī)保支付資格后，直接納入醫(yī)保監(jiān)管范圍——進行登記備案，取得國家醫(yī)保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），形成“一醫(yī)一檔”。

       國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構延伸至醫(yī)務人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準性和震懾力。

       未來，也許基于大數(shù)據(jù)要素乘數(shù)效應，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“五定”(定患者、定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定處方、定零售藥店管理機制)將成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管與真實世界業(yè)務的現(xiàn)實。

       在人口老齡化、醫(yī)療費用持續(xù)增長的背景下，維護醫(yī)保基金安全將是一道不容跨越的紅線。獲得醫(yī)保定點資格的醫(yī)藥機構必須全面加強醫(yī)保合規(guī)的自查與倒查，無法滿足醫(yī)?；鸷弦?guī)要求的醫(yī)藥機構，最終將難逃被醫(yī)保淘汰出局的命運。

       附：