CAR-T療法：與其望癌興嘆，不如退而備戰(zhàn)

       1.CAR-T療法開發(fā)最新進(jìn)展

       美國最大的癌癥治療和研究組織之一的 City of Hope 日前進(jìn)行了一項(xiàng)開創(chuàng)性1期研究，針對CAR-T 細(xì)胞對膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療。這項(xiàng)試驗(yàn)顯示出了CAR-T針對無法治愈的腦腫瘤的巨大應(yīng)用潛力。

       這項(xiàng)研究是迄今為止報(bào)道過的規(guī)模最大的實(shí)體瘤 CAR-T 試驗(yàn)，評估CAR-T針對腫瘤相關(guān)抗原白細(xì)胞介素 13 受體 α 2 (IL13Rα2) 的活性。治療腦癌的主要挑戰(zhàn)之一是藥物難以穿過血腦屏障。為了克服這一障礙，這項(xiàng)試驗(yàn)將 CAR T 細(xì)胞直接輸送到腦腫瘤和腦脊液中，腦脊液是保護(hù)和包圍大腦和脊髓的液體。

       這項(xiàng)1期研究在 65 名復(fù)發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤患者中評估了靶向 IL-13Rα2的CAR-T 療法，其中大多數(shù)是復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 (rGBM)。 50% (29/58) 的患者病情穩(wěn)定或更好，在方案外額外的 CAR-T 周期后出現(xiàn)兩次部分緩解、一次完全緩解和第二次完全緩解。對于復(fù)發(fā)性多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，所有患者的中位總生存期為 7.7 個(gè)月。該試驗(yàn)最終對一組患者進(jìn)行了治療，這個(gè)患者組使用了優(yōu)化的制造工藝，并將 CAR-T 細(xì)胞注射到腫瘤部位和腦脊液中。這些患者實(shí)現(xiàn)了10.2個(gè)月的中位總生存期，顯著高于復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者 6 個(gè)月的預(yù)期生存率。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表在了最新一期的Nature Medicine上。

       雖然CAR-T療法開發(fā)方興未艾，但涉及該療法的安全性討論卻一直都是行業(yè)焦點(diǎn)。2024 年 1 月 23日 ，F(xiàn)DA 要求在目前獲批的6 種 CAR-T 治療產(chǎn)品中添加與繼發(fā)性癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的黑框警告。FDA 于 2024 年 1 月 19 日向各相關(guān)公司發(fā)出了單獨(dú)的信函。這些 CAR-T 產(chǎn)品針對抗原 CD19 或 B 細(xì)胞成熟抗原 (BCMA)。FDA要求六款CAR-T產(chǎn)品的制造商添加黑框警告，指出“使用 BCMA 和 CD19 導(dǎo)向的轉(zhuǎn)基因自體 T 細(xì)胞免疫療法治療后可能會(huì)導(dǎo)致 T 細(xì)胞惡性腫瘤”。

       幾乎與此同時(shí)，F(xiàn)DA 最終確定了CAR-T 治療產(chǎn)品的指南，涵蓋與癌癥患者的開發(fā)和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)相關(guān)的因素。FDA的另一份最終指南涉及納入人類基因組編輯的基因治療產(chǎn)品，為研究性新藥應(yīng)用提供建議，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造、非臨床安全性評估和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

       2.CAR-T療法

       嵌合受體雛形是由魏茨曼科學(xué)研究所的 Eshhar 小組于 1989 年開發(fā)的，到目前CAR-T 細(xì)胞已經(jīng)快速發(fā)展了幾代（圖1B）。

       圖1. A: CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)； B: 第一代CAR信號結(jié)構(gòu)域僅具有CD3衍生的信號結(jié)構(gòu)域。第二代 CAR 中加入了共刺激結(jié)構(gòu)域。第三代CAR有兩個(gè)共刺激域。第四代 CAR-T 細(xì)胞激活后可表達(dá) IL-12 等趨化因子。第五代 CAR 具有獨(dú)特的共刺激結(jié)構(gòu)域，可激活特定的信號通路，例如 JAK/STAT3。（圖片來源：Cancer Gene Ther）

       CAR 由三個(gè)基本結(jié)構(gòu)域組成：細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域 （圖1A）。胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域在 T 淋巴細(xì)胞信號傳導(dǎo)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，能夠不依賴人類白細(xì)胞抗原 (HLA) 而殺死惡性細(xì)胞。胞外結(jié)構(gòu)域由單鏈可變片段 (scFv，Single-chain variable fragment) 組成，它是抗體輕鏈和重鏈可變區(qū)構(gòu)建的融合蛋白。這個(gè)胞外結(jié)構(gòu)域通過間隔區(qū)與跨膜結(jié)構(gòu)域連接，并進(jìn)一步與細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)域連接，導(dǎo)致癌細(xì)胞細(xì)胞溶解。胞外 scFv 幫助CAR-T 細(xì)胞附著到特定靶向細(xì)胞，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域則有助于 T 細(xì)胞激活。在胞內(nèi)信號傳導(dǎo)域上，存在初級刺激域和次級共刺激域（圖1）。

       CAR-T 療法根據(jù)特定癌癥類型和患者需求提供個(gè)性化治療，徹底改變了癌癥治療。CAR-T療法對患者自身 T 細(xì)胞進(jìn)行基因改造，使其能夠識別并結(jié)合腫瘤抗原。修飾后的 T 細(xì)胞經(jīng)過增殖后，會(huì)被輸回患者體內(nèi)，以靶向并消滅癌細(xì)胞（圖 2）。

       圖2. 自體 CAR-T 細(xì)胞的生產(chǎn)從患者的白細(xì)胞分離開始，然后進(jìn)行 T 細(xì)胞富集和激活。為了促進(jìn) CAR 轉(zhuǎn)基因的引入并永 久整合，需要轉(zhuǎn)導(dǎo)活化的 T 細(xì)胞（例如使用慢病毒載體）。之后經(jīng)過基因工程改造的 T 細(xì)胞在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)培養(yǎng)物中生長、冷凍保存，然后重新引入患者體內(nèi)。

       3.FDA批準(zhǔn)的CAR-T療法

       目前，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)了六種CAR-T細(xì)胞療法：

       Tisagenlecleucel（Kymriah）

       圖片來源：Clinical Trials Arena

       •適應(yīng)癥：急性淋巴細(xì)胞白血病、B 細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：諾華

       •首次獲批時(shí)間：2017年8月30日

       Tisagenlecleucel（商品名Kymriah）用于治療 B 細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL)。

       Tisagenlecleucel最初由賓夕法尼亞大學(xué)發(fā)明，諾華公司完成了開發(fā)，并于2017年8月30日首次獲得 FDA 批準(zhǔn)，成為美國第一個(gè)獲得 FDA 批準(zhǔn)的CAR-T療法。

       Axicabtagene Ciloleucel（Yescarta）

       •適應(yīng)癥：B 細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：Kite Pharma Inc.

       •首次獲批時(shí)間：2017年10月18日

       Brexucabtagene Autoleucel（Tecartus）

       •適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性或難治性 (r/r) B 細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病 (B-ALL)、復(fù)發(fā)/難治性套細(xì)胞淋巴瘤（r/r MCL）

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：Kite Pharma, Inc

       •首次獲批時(shí)間：2020年7月24日

       Lisocabtagene Maraleucel（Breyanzi）

       •適應(yīng)癥：大 B 細(xì)胞淋巴瘤 (LBCL)，包括彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤 (DLBCL)（包括惰性淋巴瘤引起的 DLBCL）、高級別 B 細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性縱隔大 B 細(xì)胞淋巴瘤和3B 級濾泡性淋巴瘤

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：BMS

       •首次獲批時(shí)間：2021年2月5日

       Idecabtagene Vicleucel（Abecma）

       圖片來源：Abecmahcp.com

       •適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性或難治性多發(fā)性骨髓瘤 (經(jīng)過四種或更多種既往療法，包括免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑和抗 CD38 單克隆抗體)。

       •靶標(biāo)：BCMA

       •開發(fā)商：Celgene Corporation（隸屬于BMS）

       •首次獲批時(shí)間：2021年3月26日

       Ciltacabtagene autoleucel（Carvykti）

       •適應(yīng)癥：多發(fā)性骨髓瘤

       •靶標(biāo)：BCMA

       •開發(fā)商：Janssen Biotech, Inc

       •獲批時(shí)間：2022年2月28日

       4.2024年待批CAR-T療法

       Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel)

       •BLA屬性：新適應(yīng)癥

       •適應(yīng)癥：癌癥-治療已接受過至少一種既往療法 (包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑) 的復(fù)發(fā)性和lenalidomide難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者

       •靶標(biāo)：BCMA

       •開發(fā)商：Janssen 和 Legend Biotech

       •BLA類型：標(biāo)準(zhǔn)審評

       •PDUFA時(shí)間：2024年4月5日

       Breyanzi (lisocabtagene maraleucel)

       •BLA屬性：新適應(yīng)癥

       •適應(yīng)癥：癌癥 -治療成人復(fù)發(fā)性或難治性濾泡性淋巴瘤 (FL)

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：BMS

       •BLA類型：優(yōu)先審評

       •PDUFA時(shí)間：2024年5月23日

       Breyanzi (lisocabtagene maraleucel)

       •BLA屬性：新適應(yīng)癥

       •適應(yīng)癥：癌癥 -治療布魯頓酪氨酸激酶抑制劑后復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤 (MCL) 成人患者

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：BMS

       •BLA類型：優(yōu)先審評

       •PDUFA時(shí)間：2024年5月31日

       Obecabtagene autoleucel (obe-cel)

       •BLA屬性：新療法

       •適應(yīng)癥：治療復(fù)發(fā)性或難治性成人 B 細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL)

       •靶標(biāo)：CD19

       •開發(fā)商：Autolus Therapeutics

       •BLA類型：標(biāo)準(zhǔn)審評

       •PDUFA時(shí)間：2024年11月16日

       5.引領(lǐng)CAR-T開發(fā)的生物科技公司

       隨著CAR-T療法不斷被大型制藥公司看重，專注于這種細(xì)胞療法的生物科技公司也成為了行業(yè)的關(guān)注焦點(diǎn)。

       Allogene Therapeutics

       •總部：美國加州舊金山

       •創(chuàng)立時(shí)間：2017年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：ALLO-501A（cema-cel，復(fù)發(fā)性或難治性非霍奇金淋巴瘤 ，2期）

       圖3. Allogene的CAR-T項(xiàng)目ALLO-501A作用機(jī)理示意圖。（圖片來源：Allogene）

       Allogene的技術(shù)平通通過開發(fā)同種異體 CAR-T 細(xì)胞治療產(chǎn)品來解決自體 CAR-T 療法的局限性。同種異體療法使用來自健康捐贈(zèng)者的 T 細(xì)胞。其最 先進(jìn)的項(xiàng)目是 cema-cel（ALLO-501A，圖3），是一種抗CD19 CAR-T 療法，目前處在復(fù)發(fā)性或難治性非霍奇金淋巴瘤的2期研究，也在一項(xiàng)1期研究中針對復(fù)發(fā)/難治性慢性淋巴細(xì)胞白血病。除此之外，Allogene還在兩項(xiàng) 1 期試驗(yàn)中以 B 細(xì)胞成熟抗原 (BCMA) 為靶標(biāo)，研究其治療多發(fā)性骨髓瘤的 CAR-T 候選藥物 ALLO-715 和 ALLO-6053。

       Anixa Biosciences

       •總部：美國加州圣荷西

       •創(chuàng)立時(shí)間：1982年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：1項(xiàng)1期資產(chǎn)（卵巢瘤）

       Anixa Biosciences 專注于癌癥治療，是一家從事 CAR-T 細(xì)胞治療和癌癥疫苗領(lǐng)域的公司。Anixa Biosciences的一項(xiàng)1期資產(chǎn)針對卵巢瘤開發(fā)。這項(xiàng)研究是Anixa Biosciences與Moffitt癌癥中心合作進(jìn)行的，靶標(biāo)是卵巢上存在的卵泡刺激素受體（FSHR）。

       Autolus Therapeutics

       •總部：英國倫敦

       •創(chuàng)立時(shí)間：2014年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：Obe-cel（obecabtagene autoleucel，AUTO1，復(fù)發(fā)/難治性 B-細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，已提交BLA申請）

       Autolus Therapeutics是CAR-T 療法的領(lǐng)跑者，他們最 先進(jìn)的CAR-T資產(chǎn)obe-cel已經(jīng)遞交了BLA申請。Obe-cel以 CD19 為靶點(diǎn)，針對當(dāng)前 CD19 CAR-T 細(xì)胞療法在臨床活性和安全性方面的局限性。 Obe-cel 具有快速與靶標(biāo)結(jié)合并解離速率，最大 程度地減少工程化T細(xì)胞的過度激活，降低毒性和T 細(xì)胞耗竭，從而增強(qiáng)持久性，提高工程化T 細(xì)胞連續(xù)殺死目標(biāo)癌細(xì)胞的能力。

       Obe-cel 在成人急性淋巴細(xì)胞白血病的達(dá)到了終點(diǎn)并向CBER遞交了BLA，它的PDUFA 日期定為 2024 年 11 月 16 日。

       BioNTech

       •總部：德國美因茨

       •創(chuàng)立時(shí)間： 2008年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：BNT211（實(shí)體瘤，1期），BNT221（難治性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，1期）

       德國生物技術(shù)公司 BioNTech 的主要開發(fā)重點(diǎn)是mRNA 癌癥疫苗，但其管線中也擁有三款 CAR-T 資產(chǎn)。

       BioNTech 的BNT211針對實(shí)體瘤，其晚期實(shí)體瘤的 1/2 期研究表現(xiàn)出了優(yōu)良的抗腫瘤活性，總體緩解率為 59%，疾病控制率為 95%。 BioNTech的另一款候選CAR-T資產(chǎn)BNT221 正在難治性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中進(jìn)行1期研究。

       2024年2月， BioNTech向 Autolus Therapeutics 支付了 2.5 億美元，使用后者在英國的生產(chǎn)和臨床基地來進(jìn)一步開發(fā) BNT211。

       Cartesian Therapeutics

       •總部：美國麻省沃特敦

       •創(chuàng)立時(shí)間： 2007年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：Descartes-08（重癥肌無力，2期；系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自免疫疾病，1期）

       Cartesian Therapeutics的特別之處在于他們的CAR-T資產(chǎn)針對的不是腫瘤學(xué)，而是自免疫疾病。他們開發(fā)了首 個(gè)針對自身免疫性疾病的 mRNA CAR-T 細(xì)胞療法。

       mRNA 細(xì)胞療法是一種集傳統(tǒng)mRNA 療法與傳統(tǒng) DNA 工程細(xì)胞療法之優(yōu)勢而創(chuàng)造出的新療法。與傳統(tǒng)的基于納米顆粒的 RNA 療法相比，mRNA 細(xì)胞療法在重復(fù)給藥時(shí)可能具有最小的免疫原性。它還可以用組織特異性歸巢蛋白進(jìn)行工程改造。

       與傳統(tǒng)昂貴的DNA細(xì)胞療法相比，mRNA細(xì)胞療法的設(shè)計(jì)不需要預(yù)處理化療，具有可預(yù)測和可控的藥代動(dòng)力學(xué)，并避免基因組整合的風(fēng)險(xiǎn)。與 DNA 類似物相比，mRNA 細(xì)胞療法可能更安全、更有效且更便宜，并且有可能在門診環(huán)境中進(jìn)行。此外，mRNA 細(xì)胞療法旨在實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)合治療，無需受限于載體載荷。

       Descartes-08正在針對重癥肌無力進(jìn)行II期研究。其IIa研究表明，這款候選藥物是安全且耐受性良好的，并且能夠引起持久的反應(yīng)。2b 期研究已開始招募患者。Descartes-08還有一項(xiàng)I期研究針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其它自免疫疾病。

       2023年11 月，Cartesian Therapeutics與美國 Selecta Biosciences 合并，合并后的公司擁有超過 1.1 億美元的資金支持 Descartes-08 進(jìn)入臨床第 3 階段。

       CARGO Therapeutics

       •總部：美國加州圣馬特奧

       •創(chuàng)立時(shí)間： 2019年

       •主要CAR-T資產(chǎn)：CRG-22（接受CD19 CAR-T細(xì)胞療法后患有復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的患者，2期；尚未接受 CAR-T 細(xì)胞治療的大B細(xì)胞淋巴瘤，1期；兒童 B-細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，1期）

       CARGO Therapeutics 在首次公開募股中籌集了超過 2.8 億美元資金，已開始對資產(chǎn) CAR-T 細(xì)胞療法候選藥物 CRG-022 進(jìn)行 2 期試驗(yàn)。該候選藥物靶向 CD22，是一種 B 細(xì)胞特異性抗原，在超過 8% 的彌漫性 LBCL 病例中有表達(dá)（圖4）。由于對 CD19 CAR-T 細(xì)胞療法產(chǎn)生耐藥性的患者在 CD19 抗原表達(dá)喪失（antigen escape）后，CD22 表達(dá)通常會(huì)保留，因此CRG-022被設(shè)計(jì)為在患者接受 CD19 靶向 CAR-T 療法后使用。

       圖4. CARGO Therapeutics針對的抗原逃逸（Antigen Escape）問題。（圖片來源：CARGO Therapeutics）

       除此之外，Cargo 正在努力解決共刺激配體（T 細(xì)胞表達(dá)的分子，如 CD58）的丟失問題。 它通過開發(fā) CAR-T 細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，無論腫瘤細(xì)胞上潛在的 CD58 下調(diào)或缺失，CAR-T 細(xì)胞都能通過腫瘤抗原誘導(dǎo) CD2 共刺激信號傳導(dǎo)，通過這種方式解決免疫療法的耐藥性問題。

       Kite Pharma

       •總部：美國洛杉磯

       •創(chuàng)立時(shí)間：2009年（2017年被吉利德收購）

       •主要CAR-T管線資產(chǎn)：Axicabtagene ciloleucel（2L+ 高危濾泡性淋巴瘤，3期；1L高危大B細(xì)胞淋巴瘤，3期）

       從前文介紹的獲批CAR-T療法中就不難看出Kite Pharma在這個(gè)領(lǐng)域的地位。六款上市CAR-T療法中他們開發(fā)了兩款。其旗幟性產(chǎn)品是治療 LBCL 的自體 CAR-T 藥物 Yescarta ，早在2017 年就獲得 FDA 批準(zhǔn)，目前正在進(jìn)行針對其它形式淋巴癌的臨床測試。

       2023年年底，Kite Pharma宣布將擴(kuò)大與美國生物技術(shù)公司Arcellx的合作關(guān)系，推進(jìn)后者針對BCMA的多發(fā)性骨髓瘤候選藥物。

       Ref.

       Brown, C. E. et al. Locoregional delivery of IL-13Rα2-targeting CAR-T cells in recurrent high-grade glioma: a phase 1 trial. Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-02875-1

       KYMRIAH Patient Site. https://www.us.kymriah.com/

       Cartesian Therapeutics website. https://www.cartesiantherapeutics.com/rna-cell-therapy/

       Stansfield, N. FDA Finalizes Sets of Guidelines for Both CAR-T Products and Genome Editing Products. CGTLive. 12. 03. 2024.

       FDA Activity Recap: January 2024 Features Major Approval, New Black Box Warnings, and Updated Guidance Documents. CGTLive. 05. 02. 2024.

       Peter, R. M. Eight CAR-T cell therapy companies you should know about. Labiotech. 21. 03. 2024.