乙肝治愈—ASO和siRNA藥物孰高孰低？

       全球約有 3.54 億人長期感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），而全球肝病相關(guān)死亡的主要原因就是HBV 感染，每年約 80 萬人死于 HBV 感染相關(guān)疾病，如不進行干預(yù)，預(yù)計到2035 年因HBV 感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)將達到114 萬的峰值。中國有超過 80% 的原發(fā)性肝癌與 HBV 感染相關(guān)。即使乙肝疫苗的有效應(yīng)用大大減少了新發(fā)病例，但根據(jù) 2010 年-2022 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國乙肝每年新發(fā)人數(shù)仍然在 90 萬～100 萬。慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）是嚴重危害全球人民健康的重大公共衛(wèi)生難題，有效徹底地治療 CHB 對于目前存量巨大的 CHB 患者也仍具有十分重要地意義。

       CHB 的治療結(jié)局主要分為病毒學(xué)抑制、部分治愈、功能性治愈（臨床治愈）及完全治愈。目前普遍認為共價閉合環(huán)狀 DNA（covalently closedcircularDNA, cccDNA）及宿主基因組中整合的HBV DNA 是實現(xiàn) CHB 治愈的最后突破點及難點?；贑HB 的治療現(xiàn)狀，治療目標已不斷趨向于臨床治愈，完全治愈目前 還很難實現(xiàn)。臨床治愈（功能性/免疫學(xué)治愈）是指血清HBsAg消失，且在停止治療后24周時使用常規(guī)檢測方法檢測不到HBsAg（檢測下限0.05 IU/mL）且HBV DNA低于LLOQ（lower limit of quantification，最低可定量濃度），HBeAg陰轉(zhuǎn)，伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換（指HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽），殘留cccDNA可持續(xù)存在，肝臟炎癥緩解和肝組織病理學(xué)改善，終末期肝病發(fā)生率顯著降低。

       藥物治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰率和停藥至少6個月(24周)后清除率是評價乙肝藥物重要指標。核苷類藥物（NA） 雖然可以促進部分乙肝患者出現(xiàn)HBsAg 的丟失，但在大部分患者仍需要長期治療，且由于 HBV DNA 的整合及 cccDNA 并未清除，肝癌的發(fā)生風(fēng)險并未完全消除。聚乙二醇干擾素α（PEGylated interferon α, PegIFNα）HBsAg 清除和血清學(xué)轉(zhuǎn)換發(fā)生率僅 3%～8%。PegIFNα單藥治療 CHB 患者的總體療效仍差強人意。一項TDF 聯(lián)用干擾素試驗表明，9%的患者實現(xiàn)HBsAg 消失，顯著高于單藥治療。在 NA 聯(lián)合PegIFNα治療的部分優(yōu)勢人群中（條件之一是HBsAg≤1500 IU/ml的低基線人群，包括NA經(jīng)治優(yōu)勢人群、非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)人群以及慢乙肝兒童），臨床治愈率可達到 30%～50%，如中國開展的珠峰項目結(jié)果。對于HBsAg>1500 IU/ml人群，PEG IFNα單藥或聯(lián)用NA難以實現(xiàn)治愈。疾病人群復(fù)雜、乙肝病人肝狀態(tài)的異質(zhì)性、不同個體藥物響應(yīng)差異大，乙肝新型治療藥物進展緩慢，乙肝功能治愈道阻且艱，機遇與挑戰(zhàn)并存。

       針對乙肝治療的很多在研新靶點藥物臨床進展受阻，紛紛遭棄或中止研發(fā)。ASO（反義寡核苷酸）和siRNA（小干擾RNA）藥物被認為是能實現(xiàn)功能治愈的最有希望的藥物，臨床上也取得了一些可喜的結(jié)果，顯示了研發(fā)活躍的積極狀態(tài)。Bepirovirsen成為第一個且唯一一個進入臨床三期實現(xiàn)功能治愈的新型乙肝藥物。另外從近幾年年行業(yè)內(nèi)關(guān)于ASO和siRNA抗乙肝藥物一些事件可見端倪。

       2021年12月13日，Arbutus宣布與齊魯制藥達成合作協(xié)議，齊魯制藥引進Arbutus的乙肝siRNA療法AB-729的大中華區(qū)權(quán)益。

       因戰(zhàn)略考慮，2023年10月31日強生公司將JNJ-3989（以前稱為 ARO-HBV）全球權(quán)益轉(zhuǎn)手給GSK，近日GSK啟動了JNJ-3989和Bepirovirsen序貫治療慢乙肝臨床試驗。

       2024年05月7日，國家藥監(jiān)局網(wǎng)站公示騰盛博藥的創(chuàng)新乙肝藥物BRII-835 (即VIR-2218，小干擾RNA)擬獲突破性治療認定。VIR-2218是Alnylam、Vir Biotechnology和騰盛博藥合作研發(fā)的靶向HBV基因組HBx區(qū)域的siRNA類乙肝新藥

       2024年7月3日，CDE官網(wǎng)公示，杭州浩博醫(yī)藥有限公司申報的AHB-137注射液擬納入突破性治療品種，用于治療慢性乙型肝炎（簡稱：CHB）患者。

       2024年8月22日認證為"葛蘭素史克（GSK）中國招聘官方平臺"的微信視頻號"GSK招聘"發(fā)布招聘信息，招聘醫(yī)學(xué)聯(lián)絡(luò)官，推測將負責(zé)GSK重磅乙肝產(chǎn)品Bepirovirsen。Bepirovirsen作為唯一一款正在進行三期臨床試驗的功能性治愈藥物備受期待，商業(yè)化已在緊鑼密鼓進行。

       2024年8月28日GSK宣布日本厚生勞動?。∕HLW）已授予Bepirovirsen 治療慢性乙型肝炎SENKU（原名 SAKIGAKE）指定。SENKU 指定根據(jù)創(chuàng)新水平、疾病嚴重程度和突出療效授予的，目的是通過加快審查程序，讓患者盡早獲得治療嚴重疾病和滿足未滿足醫(yī)療需求的創(chuàng)新藥物。這是繼今年早些時候FDA授予 Bepirovirsen 快速通道之后，Bepirovirsen 在2024年獲得的第二個監(jiān)管指定。

       針對乙肝功能治愈，ASO和siRNA藥物孰高孰低是一個有意思的話題。本文對ASO和siRNA藥物初步進行了比較分析，需要說明的是因為沒有頭對頭比較的臨床數(shù)據(jù)，只是拿各自的臨床試驗結(jié)果進行了比較，科學(xué)上可能欠妥。

       從作用機制比較，從藥物設(shè)計理論上看，兩者都是靶向HBV mRNA降解。siRNA 藥物可抑制來自整合HBV DNA 和cccDNA 的HBsAg，而對cccDNA 或整合病毒DNA 無直接作用。siRNA 藥物通常靶向于HBV 的s 基因片段轉(zhuǎn)錄物和x 基因片段轉(zhuǎn)錄物，同時抑制多個病毒基因，敲低從cccDNA 表達的所有病毒蛋白和pgRNA。siRNA 通過偶聯(lián)N-乙酰半乳糖胺（GalNAc） 靶向肝臟。ASO 是合成的單鏈寡核苷酸，與互補的HBV RNA轉(zhuǎn)錄物結(jié)合，形成ASO-RNA 復(fù)合物，其被核糖核酸酶H 切割。然而，臨床結(jié)果表明，很多臨床前的設(shè)想跟實際結(jié)果存在很大偏差，作用機制其實很復(fù)雜，還并不明確。盡管部分患者在Bepirovirsen治療的24周內(nèi)實現(xiàn)了HBV功能性治愈。但通過偶聯(lián)GalNAc配體增強了肝細胞靶向性的ASO藥物，如ALG-020572、RO7062931和GSK3389404等，都未能充分降低患者血清HBsAg的水平，顯示GalNAc配體的肝靶向作用意義不大。Bepirovirsen可使部分患者實現(xiàn)停藥后血清HBsAg持續(xù)消失，通過檢測用藥后患者不同組織的藥物分布，結(jié)果顯示只有少部分ASOs進入肝臟組織，最終進入肝細胞的則更少。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部魯鳳民教授推測，考慮到參與臨床試驗的患者基線血清HBsAg 水平并不高，那該ASO降低血清HBsAg的主要作用機制可能不是直接作用于感染肝細胞內(nèi)的HBV轉(zhuǎn)錄本，而更可能是通過非特異地進入肝臟非實質(zhì)細胞如庫普弗細胞等，最終通過刺激和激活宿主免疫，攻擊被感染的肝細胞，使得大多數(shù)患者的血清HBsAg下降，甚至小部分基線HBsAg 水平不高的患者達到HBsAg陰轉(zhuǎn)。而報導(dǎo)的臨床試驗中觀察到的較高比例患者出現(xiàn)ALT水平異常升高的現(xiàn)象則在一定程度上支持上述推測。Replicor公司的Andrew Vaillant博士認為，由于 HBV 逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校對活性、cccDNA的快速更新和持續(xù)的免疫壓力，HBV感染具有非常高的遺傳可塑性（任何特定受試者中存在數(shù)千個準種），點突變會消除RNAi 或 ASO 靶向特定 mRNA切割的能力，RNAi 或 ASO藥物治療的理論基礎(chǔ)尚不清楚?？傊琑NAi 或 ASO藥物的作用機制可能都還需要進一步證實。

       從單藥效果比較，Bepirovirsen 的Ⅱb 期臨床試驗(B-Clear)顯示，最高劑量(300mg)組的HBsAg 水平在治療第24周顯著下降，其中26%（NA經(jīng)治組）和29%（初治組）在治療結(jié)束時HBsAg轉(zhuǎn)陰。停藥24 周后，在Bepirovirsen 單藥治療組10%患者達到了主要終點，即HBsAg 水平不可測，并且HBV DNA 水平低于20 IUomL-1；在基線HBsAg 水平低且未接受NA 治療患者中，有25%達到主要終點，顯示bepirovirsen 單藥可以實現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰。

       而目前已公布臨床結(jié)果的siRNA 藥物雖然降低HBsAg效果顯著，但單藥治療較少能實現(xiàn)HBsAg清除，JNJ-3989僅在聯(lián)合PegIFNα后促進了患者的HBsAg清除。多種siRNA新藥在聯(lián)合PegIFNα后也都實現(xiàn)了更高的HBsAg清除率，目前大部分siRNA都在積極探索聯(lián)合治療策略。

       從單藥效果來看，ASO藥物Bepirovirsen具有明顯優(yōu)勢。

       從給藥周期和頻率比較，siRNA 比ASO具有更長的作用時間，所需給藥頻率更低。

       從治療優(yōu)勢人群比較，優(yōu)勢人群是指治療效果較好的人群，主要以基線血清HBsAg 水平區(qū)分，Bepirovirsen實現(xiàn)功能性治愈的主要是基線血清HBsAg> 100 IU/ml和< 3 000 IU/ml患者，對于基線血清HBsAg 水平大于3000的患者療效并不好，相比之下，傳統(tǒng)PegIFNα對于HBsAg> 1500 IU/ml患者療效就不行了。

       iRNA藥物JNJ-3989或ARC-520治療結(jié)束后平均隨訪52個月有31.2%的患者HBsAg < 100 IU/mL，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg 水平和治療后最大HBsAg降幅與隨訪結(jié)束時HBsAg < 100 IU/mL的患者比例獨立相關(guān)。不過尋求對基線血清HBsAg更高水平患者的治愈是siRNA 和ASO藥物共同的目標。

       從治療給藥后HBsAg清除率比較，每周300 mg Bepirovirsen治療24周可使26%的NA經(jīng)治和29%的初治慢乙肝患者獲得HBsAg清除及HBV DNA陰轉(zhuǎn)。

       I/IIa期臨床（AB-10-8002）結(jié)果顯示在接受為期 4 周的 AHB-137 治療后，12%(5/40）CHB受試者HBsAg 持續(xù)陰轉(zhuǎn)（HBsAg 低于定量下限0.05 IU/mL)，其中 2 例發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAg最大降幅發(fā)生在第29至第50天。

       ·AB-729治療24周后加用聚乙二醇干擾素α（PegIFNα）繼續(xù)治療24周可使28%的患者實現(xiàn)HBsAg清除（EASL2024大會摘要）。

       II期研究顯示JNJ-3989 + NA ± JNJ-6379可使HBsAg平均下降1.9-2.6 log，70% - 75%的患者HBsAg降至< 100 IU/mL，但幾乎無患者實現(xiàn)HBsAg清除，聯(lián)合JNJ-6379的三聯(lián)療法與二聯(lián)療法效果相似；而JNJ-3989 + NA ± JNJ-6379序貫聯(lián)合PegIFNα在免疫耐受期患者中有19%（10/54）的患者出現(xiàn)至少一次的HBsAg清除。EASL2024大會摘要披露了有關(guān)JNJ-3989的最新研究數(shù)據(jù)，JNJ-3989（負荷劑量）+ NA + nivolumab可使HBsAg平均下降2 log10 IU/mL，約90%的患者HBsAg降至< 100 IU/mL，至停藥隨訪24周70%-85%維持HBsAg < 100 IU/mL，無患者獲HBsAg清除。

       在AASLD2022大會摘要中披露的II期數(shù)據(jù)顯示，VIR-2218聯(lián)合PEGIFNα治療時間越長，HBsAg降幅越大，初始聯(lián)合治療48周可使30%的受試者實現(xiàn)HBsAg清除；VIR-2218聯(lián)合VIR-3434可使約18%的受試者實現(xiàn)HBsAg清除。

       各個藥物的更多聯(lián)合治療、更長期和更多樣本的臨床結(jié)果還需不斷更新完善。

       從停藥后HBsAg轉(zhuǎn)陰率比較，siRNA、反義RNA類藥物降低HBsAg 水平的潛力已在多項臨床研究中得到證實，但也都呈現(xiàn)出一個共性問題，即停藥后存在HBsAg 水平的反彈。如何避免停藥后HBsAg的反彈，維持HBsAg清除的持久性是乙肝治愈必須考慮的問題。Bepirovirsen 的Ⅱb 期臨床試驗(B-Clear)顯示，Bepirovirsen 單藥治療組中10%患者，Bepirovirsen 與NA 聯(lián)合治療組中9%患者，達到了主要終點，即停藥24 周后HBsAg 水平不可測，并且HBV DNA 水平低于20 IUomL-1；在基線HBsAg 水平低且未接受NA 治療患者中，有25%達到主要終點，而在接受NA 治療患者中，有16%達到主要終點。Bepirovirsen序貫PegIFNα治療可顯著降低Bepirovirsen治療的復(fù)發(fā)率，可能與PegIFNα有效激活體內(nèi)免疫，促進HBsAb的產(chǎn)生，維持免疫應(yīng)答的持久性有關(guān)；另外，相比Bepirovirsen治療24周后序貫PegIFNα治療的隊列，更早序貫PegIFNα治療的隊列的復(fù)發(fā)率有極明顯的降低（復(fù)發(fā)率58% vs. 0%），表明序貫PegIFNα的時間越早，越快激活患者的免疫應(yīng)答可能獲得更好的持久應(yīng)答。

       AB-729治療24周后加用聚乙二醇干擾素α（PegIFNα）繼續(xù)治療24周并停藥24周后 24%患者實現(xiàn)HBsAg清除；AB-729治療24周后序貫VTP-300（乙肝治療疫苗）共2劑在治療結(jié)束時分別使95%、37%的受試者HBsAg < 100 IU/mL或< 10 IU/mL，停藥24周后這一比例分別為80%和60%（EASL2024大會摘要）。

       JNJ-3989 + NA ± JNJ-6379序貫聯(lián)合PegIFNα治療免疫耐受期患者，停藥24周隨訪發(fā)現(xiàn)，HBsAg相比基線平均降幅為2.92 log10，13%患者實現(xiàn)HBsAg清除。JNJ-3989（負荷劑量）+ NA + nivolumab治療后停藥隨訪24周無患者獲HBsAg清除。

       EASL2023大會摘要公布顯示VIR-2218 + PEG IFNα在停藥后24周的HBsAg清除率為15%左右，其中治療結(jié)束時anti-HBs水平> 500 mIU/mL的受試者100%維持HBsAg清除；而VIR-2218 + VIR-3434在停藥后24周各隊列的HBsAg 水平均逐漸反彈，無受試者維持HBsAg清除。

       總之，各個藥物停藥后藥效持續(xù)性仍需大樣本長期觀察數(shù)據(jù)，目前的結(jié)果都是不全面的。

       綜合來看，目前ASO藥物Bepirovirsen占有一些優(yōu)勢，比如單藥治療HBsAg清除率和停藥后HBsAg清除率，siRNA藥物具有給藥間隔周期長，用藥依從性好的優(yōu)勢，不過通過與PegIFNα聯(lián)合用藥，siRNA藥物也能獲得一定的治療HBsAg清除率和停藥后HBsAg清除率。但是ASO和siRNA藥物治療效果都還很有限，機制仍不清晰，對于基線血清HBsAg 水平大于3000的患者治療效果更加有限，而核苷類和PegIFNα仍是基石用藥。篩選合適的生物標志物，進而選擇合適的患者進行精準治療非常重要。實現(xiàn)CHB 的功能性治愈非常具有挑戰(zhàn)性，亟需研發(fā)靶向HBV感染復(fù)制周期不同階段，及促進宿主抗HBV免疫的新型藥物，以提高CHB的臨床治愈。不同機制的CHB 治療藥物的合理聯(lián)用是實現(xiàn)CHB 治愈的關(guān)鍵途徑。

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