快進(jìn)快出？每年幾十億美元的無效藥物怎么破？

       “舉秀才，不知書；舉孝廉，父別居。寒素清白濁如泥，高第良將怯如雞”。這首西漢《桓靈時(shí)謠》放在當(dāng)今的醫(yī)藥領(lǐng)域竟然仍有警示作用。

       1、無效藥物現(xiàn)象抬頭

       一款年銷量4億美元的肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）藥物被分析師戲謔為“療效不如薄荷糖”；一款銷售量接近8.5億美元的血癌藥物不僅因?yàn)椴痪忒熜П焕樟畛肥?，還在幾年前因?yàn)榘踩珕栴}導(dǎo)致患者死亡。這只是捭闔醫(yī)藥領(lǐng)域的無效藥物的兩個(gè)縮影而已。據(jù)報(bào)道，2014 年以來未通過上市后驗(yàn)證性研究的加速批準(zhǔn)藥物，以及在美國撤市的藥物，其全球銷售額總計(jì)至少達(dá)到36億美元。難怪耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生教授Gregg Gonsalves一陣見血地指出：“我們獲得藥物的速度越來越快，但對(duì)藥物的了解卻越來越少，支付的費(fèi)用也越來越多。”圖1顯示了自從2000以來通過至少一種快速通道（優(yōu)先審查、加速批準(zhǔn)、突破性療法認(rèn)定、快速通道、使用優(yōu)先審評(píng)券PRV）獲得FDA批準(zhǔn)的藥物數(shù)量與常規(guī)批準(zhǔn)藥物數(shù)量的對(duì)比。

圖1. 2000年以來通過至少一條快速通道獲得FDA批準(zhǔn)的藥物數(shù)量。（圖片來源：Bloomberg）

       制藥公司可以通過多種方式更快地為患者提供治療，包括“優(yōu)先審評(píng)（priority review）”、“快速通道（fast track）”、“加速批準(zhǔn)（accelerated approval）”以及“突破性療法（breakthrough therapy）認(rèn)定”。除此之外，這些條件都不符合的項(xiàng)目還可以使用優(yōu)先審評(píng)券（priority review voucher）實(shí)現(xiàn)“召為田舍郎，暮登天子堂”的夢(mèng)想。根據(jù)Bloomberg的數(shù)據(jù)分析顯示，美國的大多數(shù)新藥都是通過其中一種或多種加速途徑獲得批準(zhǔn)的。2023年有三分之二的新藥都是通過這種方式進(jìn)入市場(chǎng)的（圖1）。

       2、無效藥物背后的加持

       毫無疑問，實(shí)現(xiàn)藥物快速上市的動(dòng)機(jī)是好的，但問題是將什么樣的藥物“扶上馬，送一程”。就像“讓一部分人先富起來”的政策里面是否提到了讓什么樣的人先富起來，是那些投機(jī)倒把的還是真正對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用的？FDA龐大的快速審批策略導(dǎo)致的是一番泥沙俱下的場(chǎng)面。但問題的不斷滋生動(dòng)搖了政策的初衷時(shí)，就到了物極必反的思考階段。

       文章開始處提到的兩款藥物，分別是肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）藥物Relyvrio和吉利德的血癌藥物Zydelig。

       Amylyx Pharmaceuticals Inc. 的 ALS 藥物Relyvrio在 2022 年尋求批準(zhǔn)時(shí)，它只完成了一項(xiàng)小型試驗(yàn)，而且試驗(yàn)數(shù)據(jù)更多地指向了這款藥物沒有顯著臨床益處的結(jié)論。FDA的專家咨詢小組先是做出否決該藥物的建議，隨后又推翻了自己的決定，建議FDA加速批準(zhǔn)。這背后有很多力量使然。首先是ALS患者群體倡議者為FDA施加的壓力，其次是Amylyx做出的“如果上市后驗(yàn)證性研究失敗將主動(dòng)撤市”的承諾。在通過加速批準(zhǔn)上市后，Amylyx的股票飆升50%多，Amylyx為這款由兩種非常簡單的小分子有效成分構(gòu)成的藥物標(biāo)出了15.8萬美元的“天價(jià)”，2023年賣出了3億美元。之后就是III期研究PHOENIX失敗，Amylyx最終將“譬如朝露”的Relyvrio撤市，裁員70%，股價(jià)暴跌超過80%。

       通常來說，F(xiàn)DA只在掌握了充分證據(jù)證明藥物有效且益處大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下，才會(huì)對(duì)申請(qǐng)開綠燈。但加速批準(zhǔn)從最初的非主流逐漸到目前的大行其道，這種變化改變了FDA的審批慣例。這種尺度不一的表現(xiàn)背后，可能是患者群體及其利益倡導(dǎo)者所施加的壓力，他們經(jīng)常通過非盈利組織聯(lián)合起來，實(shí)現(xiàn)藥物的迅速批準(zhǔn)上市。例如ALS 協(xié)會(huì)在其年度報(bào)告中表示，它“領(lǐng)導(dǎo)了一場(chǎng)活動(dòng)，鼓勵(lì) FDA 采取緊急和靈活的行動(dòng)”，將 Amylyx 的藥物提供給患者。即便在Relyvrio的III期研究失敗之后，ALS 協(xié)會(huì)仍然發(fā)表了一份聲明，表達(dá)了失望之情，并指出他們支持早期批準(zhǔn)，因?yàn)镽elyvrio看起來很安全，而且患者“愿意在結(jié)果無效的情況下冒險(xiǎn)”。

       FDA 加速審批的另外一個(gè)問題，在于這可能滋生制藥商“王侯將相寧有種乎”的思維方式，導(dǎo)致大批類似藥物的集中申請(qǐng)。

       比如吉利德的 Zydelig （Idelalisib）于 2014 年通過加速批準(zhǔn)上市，用于治療兩種類型的淋巴瘤。但兩年內(nèi)，由于嚴(yán)重的副作用和試驗(yàn)中患者死亡，吉利德停止了對(duì)該藥物的多項(xiàng)研究。FDA也發(fā)出了安全警告，但在之后的幾年里，F(xiàn)DA繼續(xù)加速批準(zhǔn)了許多類似的藥物。其中之一是 TG Therapeutics Inc. 的血癌藥物 Ukoniq。該藥于 2021 年 2 月獲得加速批準(zhǔn)，用于治療兩種類型的淋巴瘤。Ukoniq的獲批基于小型試驗(yàn)，未評(píng)估患者是否壽命更長。由于迅速獲得批準(zhǔn)，TG Therapeutics股價(jià)上漲了 12%。但不到一年后，Ukoniq針對(duì)第三種血癌的更大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)可能增加。在 FDA 的敦促下，TG Therapeutics于 2022 年 4 月將該藥物撤出市場(chǎng)，并停止尋求針對(duì)其他癌癥的批準(zhǔn)。同年，吉利德宣布將自愿撤回 Zydelig 在美國的兩種淋巴瘤用途，此時(shí)距離吉利德因患者死亡而停止試驗(yàn)已經(jīng)過去了六年。吉利德發(fā)言人表示，撤回并不是因?yàn)榘踩珕栴}，而是因?yàn)樵谡心既藗儏⒓?FDA 要求的額外研究試驗(yàn)方面遇到了挑戰(zhàn)。Zydelig仍在市場(chǎng)上使用，保留慢性淋巴細(xì)胞白血病適應(yīng)癥。Zydelig的撤回在時(shí)間上與其它治療濾泡性淋巴瘤的PI3K抑制劑的撤回時(shí)間吻合：Secura Bio的duvelisib （Copiktra）于 2021 年 12 月撤回，TG 的umbralisib （Ukoniq）于 2022 年 14月撤回，拜耳的copanlisib （Aliqopa）于 2023 年 11 月撤回（圖2）?！睹绹t(yī)學(xué)會(huì)雜志內(nèi)科醫(yī)學(xué)》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，吉利德在將Zydelig撤回美國的部分用途之前，其全球銷售額達(dá)到了 8.42 億美元。

圖2. 撤回的PI3K抑制劑濾泡性淋巴瘤藥物。

       有趣的是，有時(shí)候制藥商可以祭出一套組合拳加速他們的產(chǎn)品上市。例如禮來在2016年動(dòng)用了全部四種加速途徑將他們的腫瘤學(xué)產(chǎn)品Lartruvo 推向了市場(chǎng)。其關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)只是基于一項(xiàng)133名患者參加的試驗(yàn)結(jié)果，顯示處對(duì)肉瘤（一種影響肌肉和其他軟組織的癌癥）的生存結(jié)果可能產(chǎn)生正面影響，盡管其減緩癌癥生長的作用尚不明確。僅僅兩年多后，一項(xiàng)更大規(guī)模的研究表明Lartruvo對(duì)患者的生存沒有影響，禮來隨即將其從市場(chǎng)上撤下。Lartruvo在其短暫的市場(chǎng)活躍期間收獲了5億美元的銷售額。

       3、無效獲批藥物新現(xiàn)象：先進(jìn)療法

       通過加速批準(zhǔn)上市的無效藥物中腫瘤學(xué)產(chǎn)品是重災(zāi)區(qū)。然而療法開發(fā)的深入進(jìn)步，也不斷地將新問題呈現(xiàn)到FDA面前，細(xì)胞和基因療法為代表的先進(jìn)療法，當(dāng)它們與加速批準(zhǔn)“金風(fēng)玉露一相逢“的話，便給FDA這個(gè)“老革命”制造了新問題。尤其是考慮到細(xì)胞和基因療法的“量級(jí)”以及人們對(duì)其安全性認(rèn)識(shí)的相對(duì)不足，無效的先進(jìn)療法如果放行進(jìn)入市場(chǎng)，造成的聲響可能要遠(yuǎn)大于小分子無效藥物。例如輝瑞的杜氏肌營養(yǎng)不良癥基因療法fordadistrogene movaparvovec在臨床試驗(yàn)中造成一名三歲男童死亡，就凸顯了研究者對(duì)于基因療法的潛在嚴(yán)重不良事件預(yù)判方面的不足。作為ssRNA（單鏈RNA）的載體，病毒（例如AAV）有可能引發(fā)包括心肺衰竭、心肌炎、血栓性微血管病和急性肝衰竭等嚴(yán)重不良事件。

       在美國基因與細(xì)胞治療學(xué)會(huì)年會(huì)上，CBER主任 Peter Marks 稱，加速批準(zhǔn)的基因療法的撤回將比小分子療法更容易，同時(shí)表態(tài)稱，基因療法加速批準(zhǔn)并沒有免死金牌，如果罕見病基因療法未能通過驗(yàn)證性試驗(yàn)，F(xiàn)DA將撤回加速批準(zhǔn)。Marks認(rèn)為，基因療法“一勞永逸”的性質(zhì)不僅使驗(yàn)證性研究更容易長期跟蹤患者，而且在判斷是否撤回的問題上更加黑白分明。相對(duì)于腫瘤療法的撤回，基因療法的撤回將不會(huì)引發(fā)很大爭(zhēng)議。但對(duì)于基因療法的撤回標(biāo)準(zhǔn)，Marks表示，只有當(dāng)情況非常明確時(shí)，F(xiàn)DA才會(huì)做出撤回基因療法的決定。例如對(duì)患者的益處可能“微乎其微”，但副作用卻很大的情景模式。Marks 列舉了Bluebird Bio 的鐮狀細(xì)胞基因療法 Lyfgenia（lovotibeglogene autotemcel）中患者出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征和白血病的情況。Lyfgenia該產(chǎn)品于2023年12 月獲得FDA批準(zhǔn)，并附有關(guān)于血液惡性腫瘤的黑框警告。Marks稱，目前尚不清楚與 Lyfgenia 治療相關(guān)的預(yù)處理方案、潛在疾病還是基因治療本身導(dǎo)致了惡性腫瘤。

       4、騎虎難下？監(jiān)管機(jī)構(gòu)如何面對(duì)無效獲批藥物

       制藥商拒絕主動(dòng)撤市的案例在FDA加速批準(zhǔn)史中也屢見不鮮。前有Makena（降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)藥物）12年后撤市，后有Pepaxto與FDA對(duì)簿公堂。FDA的東郭先生在面對(duì)中山狼時(shí)只得求諸立法。索性的是，F(xiàn)DORA（《食品和藥品綜合改革法》）法案的出臺(tái)賦予了FDA不經(jīng)過召開公開聽證會(huì)就撤回加速批準(zhǔn)的權(quán)利，縮短了官僚時(shí)間的浪費(fèi)。

       “反者，道之動(dòng)”。針對(duì)越來越多無效藥物通過監(jiān)管審批上市的現(xiàn)象，行業(yè)內(nèi)要求FDA緊縮審批標(biāo)準(zhǔn)的呼聲也越來越高。俄勒岡州立大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，2022 年批準(zhǔn)的 37 種藥物中，有 24 種僅基于一項(xiàng)研究。而進(jìn)行了三項(xiàng)或以上試驗(yàn)中，只有四種藥物獲得批準(zhǔn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于確保藥物的安全性和有效性非常重要，但這項(xiàng)以往的圭臬如今僅在大約一半的研究中使用，這對(duì)藥物審批過程的嚴(yán)格性提出了質(zhì)疑。

       應(yīng)該如何控制目前因?yàn)榧铀倥鷾?zhǔn)而造成的魚龍混雜的局面？是應(yīng)該維持這樣“快進(jìn)快出”的制度，還是緊縮批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，讓臨床益處得到真正驗(yàn)證的藥物進(jìn)入市場(chǎng)？這將是FDA未來不得不認(rèn)真面對(duì)的問題。

       Ref.

       Liu, A. Amylyx to pull failed ALS drug Relyvrio from market, cut 70% of staffers. Fierce Pharma. 04. 04. 2024.

       TG Therapeutics, Inc.; Withdrawal of Approval of New Drug Application for UKONIQ (Umbralisib Tosylate) Tablets, Equivalent to 200 Milligrams Base. Federal Register. 31. 05. 2022.

       ALS Association Annual Report FY 2022. Retrieved on 17. 04. 2024

       Langreth, R. et al. Americans Are Paying Billions to Take Drugs That Don’t Work. Bloomberg. 15. 04. 2024.

       Peter, R. M. Does the FDA need to tighten its grip on drug trials in the U.S.? Labiotech. 15. 04. 2024.

       Philippidis, A. Boy Dosed with Pfizer DMD Gene Therapy Dies a Year after Phase II Trial. Genetic Engineering & Biotechnology News. 07. 05. 2024.

       Sutter, S. Accelerated Approval: Withdrawing Gene Therapies Could Be Easier Than Small Molecules. Pink Sheet. 08. 05. 2024.