勃林格殷格翰反常裁員背后的不安

       1. 勃林格殷格翰裁員背后的推手

       勃林格殷格翰裁員了。

       裁員在譬如朝露的制藥行業(yè)本是稀松平常的事情，但勃林格殷格翰的裁員有些特別。收到裁員通知的不是最常見的研發(fā)人員，而是他們美國市場的銷售人員，而且是負責(zé)修美樂生物類似藥Cyltezo的銷售人員，這背后透露出的信息就并非普通裁員本身那么簡單了。

       勃林格殷格翰表示，計劃在 6 月 30 日之前減少面向客戶的銷售團隊，轉(zhuǎn)而采用面對面和虛擬混合銷售模式。勃林格殷格翰全球擁有53000名員工，但他們并沒有提供裁員人數(shù)的詳細信息，據(jù)稱受到影響的人數(shù)達到70人以上。

       勃林格殷格翰下崗的那些銷售人員，并非敗在他們的能力之上，而是輸給了修美樂堅不可摧的市場占有率。在美國市場上市二十年后，修美樂從2023年1月份開始陸續(xù)受到上市生物類似藥的挑戰(zhàn)。勃林格殷格翰的Cyltezo便是其中之一，而且是"特別的那個"。Cyltezo 是第一款獲得"可互換性"頭銜的修美樂生物類似藥，無需醫(yī)生許可即可在藥房柜臺替代修美樂，因此它比大多數(shù)其他生物類似藥具有更好的競爭"段位"。

       生物類似藥最受行業(yè)關(guān)注的熱點，在于它們的問世是否能夠有效降低品牌生物制劑的高昂價格。自 2003 年推出以來，修美樂的價格在 20 年內(nèi)上漲了 470%，如今已經(jīng)攀升到了每年達到 8.4萬美元以上。相對而言，生物類似藥的最低標價比其便宜85%。根據(jù) IQVIA 的數(shù)據(jù)，勃林格殷格翰去年 7 月推出了 Cyltezo，但此后總共只銷售了 1487 份處方藥。而同期修美樂的處方量接近 280 萬份。

       勃林格殷格翰的品牌和非品牌版本修美樂生物類似藥的定價比修美樂每月6922美元的標價分別低5%和81%，但仍然乏人問津。瑞士制藥商山德士的修美樂生物類似藥Hyrimoz，其價格與勃林格殷格翰和安進（Amjevita）相當。美國最大的兩家 PBM ，UnitedHealth Group 的 Optum Rx 和 Cigna 的 Express Scripts 去年選擇將 Cyltezo 與 Humira、Hyrimoz 和 Amjevita 一起納入其保險報銷清單。

       2. 修美樂生物類似藥火不起來的原因

       盡管坐擁巨大的節(jié)約成本能力，但醫(yī)療保險計劃提供者一直以來對這些修美樂類似藥采取的都是"若即若離"的溫吞水態(tài)度，既不拒絕也不敞開接受。根據(jù) IQVIA 的數(shù)據(jù)，截至去年 11 月，生物類似藥僅占阿達木單抗銷售額的 1%（圖1），而在各個適應(yīng)癥下的新患者中，生物仿制藥占比約為2%。

圖1. 修美樂生物類似藥市場占有率與其它生物類似藥對比。（圖片來源：IQVIA）

       制藥行業(yè)將修美樂生物仿制藥的不佳市場吸收度歸咎于藥品流通的中間環(huán)節(jié)。由于美國復(fù)雜的政策原因，藥品福利管理者（PBM）從修美樂身上賺到的錢比生物類似藥賺的錢更多，因此作為決定處方集的重要角色，藥品福利管理者可以動用手腕，通過為品牌修美樂提供更好的處方集地位來實現(xiàn)它的長久不衰，而自己也可以"桃李不言，下自成蹊• ，收獲更多的回扣收入。勃林格殷格翰發(fā)言人對此表示："在很大程度上，由于復(fù)雜環(huán)境以及一些PBM仍將修美樂保留在處方集，修美樂生物類似藥的大規(guī)模采用尚未達到預(yù)期的潛力。因此，我們決定在 2024 年 6 月 30 日之前精簡面向客戶的銷售團隊，轉(zhuǎn)而采用面對面和虛擬混合模式。"

       PBM對于修美樂"本樂"和修美樂"類似樂"在處方集中的位置抉擇，將對這個龐大的市場產(chǎn)生無比重要的作用，但問題處在這些決策者的地位上。作為能夠裁決生物品牌藥和生物類似藥的"裁判員"，PBM同時參與了利潤的瓜分，可想而知他們能否天下為公地做出決策。

       值得注意的是，2024 年，美國三大PBM：Caremark (CVS Health)、Express Scripts (Cigna) 和 OptumRx (United Health Group) 從其標準處方集中排除了 600 種以上的藥物。但修美樂并不在名單整飭的行列內(nèi)，相反，其段位得到了提高。

       目前美國市場上有 14 種阿達木單抗生物類似藥版本。其中 7 種產(chǎn)品的WAC (批發(fā)采購成本，即標價)僅略低于修美樂的標價，而剩下的7 種的WAC 則比修美樂大幅降低（便宜55%到86%）。九家制造商中有四家提供高價和低價兩種版本。圖2系統(tǒng)顯示了這些類似藥的WAC和PBM處方集信息。

圖2. 修美樂生物類似藥種類、WAC以及處方集信息。（圖片來源：Drug Channels Institute）

       從圖2中可以看出，不是所有的修美樂生物類似藥都可以被PBM們列入他們敲定的處方集。在這種游戲中舉步維艱的勃林格殷格翰其實已經(jīng)算得上贏家了，但處方量和銷售額仍然無法對修美樂產(chǎn)生實質(zhì)性的威脅。

       圖3顯示了修美樂WAC (批發(fā)采購成本，6922美元/月) 和凈價格（2192美元/月）相對于生物類似藥的水平。可以看出，無論是WAC還是凈價格，修美樂都明顯比生物類似藥高出很多。

圖3. 修美樂與其生物類似藥WAC和凈價格對比圖。（圖片來源：IQVIA）

圖4. 銷售量前五名修美樂生物類似藥的PBM覆蓋情況對比圖。（圖片來源：IQVIA）

       從圖4中可以看出，大多數(shù)銷量最高的修美樂生物類似藥都是由較小的PBM推動的，他們可以從低成本、無回扣的選擇中獲得更多收益。大型 PBM 更喜歡修美樂品牌生物制劑，背后的道理就是前面提到的高價格下的回扣。能否被大型PBM青睞并在其處方集中為其安排一個"體面"的位置，是這些修美樂生物類似藥能否搶奪修美樂市場的關(guān)鍵因素。一個值得注意的現(xiàn)象是，在那些在首次嘗試獲得修美樂生物類似藥處方的患者中，只有三分之一的人在30天內(nèi)成功得到了藥物。其漫漫求藥路上的各種障礙（圖5）也成為了阻滯修美樂生物類似藥市場吸收的不可忽略的因素。

圖5. 修美樂處方無法獲得藥物的情況。（圖片來源：IQVIA）

       3. 拯救修美樂生物類似藥的意義

       生物類似藥無法大行其道，對于醫(yī)療保險領(lǐng)域和患者本人都將造成巨大的成本壓力。

       自推出生物仿制藥以來持續(xù)使用修美樂品牌生物制劑的行為，導(dǎo)致患者、雇主和健康計劃每月花費高達約 7 億美元（圖6）。與低價（WAC每月約1000 美元，圖3）修美樂生物類似藥相比，每個修美樂處方的額外成本高達 1300 美元以上（圖3）。自修美樂生物類似藥2023年1月份推出以來的前 11 個月內(nèi)，持續(xù)使用修美樂生物制劑已造成近 60 億美元的成本損失（圖6）。

圖6. 修美樂生物類似藥無法占據(jù)市場所導(dǎo)致的成本損失走勢圖。（圖片來源：IQVIA）

       圖7最好地詮釋了修美樂生物類似藥市場占有率提高的最大贏家將是保險提供者和患者本身。

       專業(yè)藥店：

       • 有利因素：生物類似藥可以使其出售藥品價格降低，降低DIR (直接和間接再定價) 費用。DIR是針對藥品支付者（如藥房）的費用。這些費用通常由藥品計劃或藥品支付者收取，體現(xiàn)藥房與制藥商之間的交易和協(xié)商。DIR費用可以根據(jù)多種因素而變化，包括處方數(shù)量、藥品的銷售價格、藥房的績效等。這些費用可能會影響藥品價格、藥房的經(jīng)營成本以及消費者的支付金額。

       • 不利因素：降低藥品報銷。在這里藥品報銷指的是醫(yī)療保險公司或其他支付者為醫(yī)療保健服務(wù)中使用的藥物提供支付的過程。涉及到支付者向藥房提供資金，以覆蓋藥物的成本。藥物報銷通常根據(jù)醫(yī)療保險計劃的政策和規(guī)定來進行，這可能包括對特定藥物的限制、要求先獲得預(yù)授權(quán)、藥物價格限制等。

       PBM

       • 有利因素：可以降低藥品報銷額度，降低支付專業(yè)藥店的費用。

       • 不利因素：回扣降低，由WAC和將價格之間差異導(dǎo)致的利潤將大大流失。

       政府和雇主保險計劃

       • 有利因素：降低藥物成本、縮減PBM盤剝。

       • 不利因素：無

       患者

       • 有利因素：降低共付款?；颊咴谫徺I藥物或接受醫(yī)療服務(wù)時需要支付的固定金額。共付款通常是根據(jù)醫(yī)療保險計劃的規(guī)定和藥物的定價來確定的，而且可能會因不同的藥物或醫(yī)療服務(wù)而有所不同。共付款是醫(yī)療費用的一部分，患者在享受醫(yī)療保險計劃的同時需要承擔(dān)一部分費用。

       • 不利因素：無

圖7. 生物類似藥利益影響圖。（圖片來源：IQVIA）

       Ref.

       Boehringer to lay off salespeople as Humira biosimilar sales lag. Market Screener. 04. 04. 2024.

       Wilkerson, J. Boehringer Ingelheim layoffs are a sign of dysfunctional Humira biosimilar market. STAT. 04. 04. 2024.

       Fein, A. J. The Big Three PBMs' 2024 Formulary Exclusions: Biosimilar Humira Battles, CVS Health's Weird Strategy, and the Insulin Shakeup (rerun). Drug Channels Institute. 03. 04. 2024.

       Adalimumab Biosimilar Tracking Q1 Readout. IQVIA. 02. 04. 2024.