全國(guó)高血壓日 | 簡(jiǎn)述高血壓診治研究進(jìn)展，建議收藏！

       2024年10月8日是第27個(gè)全國(guó)高血壓日，主題是"健康體重，理想血壓"。

       高血壓病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡的最重要的危險(xiǎn)因素，已成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率達(dá)27.5%，即大約每 4 個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者，患病人數(shù)約為2.45 億。高血壓患者的最 佳降壓目標(biāo)值是全球爭(zhēng)議熱點(diǎn)之一。中國(guó)、歐洲以及世界衛(wèi)生組織均推薦高血壓的降壓目標(biāo)值為140/90mmHg，而美國(guó)2017年高血壓指南推薦目標(biāo)值為130/80 mmHg，不過(guò)越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，高血壓患者降壓低于130/80 mmHg可以帶來(lái)獲益。近年來(lái)，高血壓新藥研發(fā)、器械干預(yù)、中醫(yī)藥治療以及非藥物治療等研究都有突破性進(jìn)展。

       高血壓最新藥物治療研究進(jìn)展

       1、醛固酮合成酶抑制劑Baxdrostat

       頑固性高血壓在高血壓患者中約占10%，即使用多種降壓藥也難以達(dá)到目標(biāo)血壓。醛固酮可通過(guò)增加上皮鈉通道的數(shù)量和開(kāi)放頻率，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎單位對(duì)鈉的重吸收，從而導(dǎo)致水鈉潴留而加重高血壓。此外，醛固酮可上調(diào)促纖維化的組織生長(zhǎng)因子和促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑的促炎細(xì)胞因子的表達(dá)，誘發(fā)氧化應(yīng)激，刺激細(xì)胞遷移、增殖和凋亡等，從而對(duì)血管、腎臟和心臟等多個(gè)靶器官造成損傷。另外，靶器官的損害也可能進(jìn)一步加重高血壓，形成惡性循環(huán)。以往研究探究了鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑 (mineralocorticoidreceptorantagonists，MRAs) 在治療高血壓中的作用，但因反應(yīng)性醛固酮增加、高鉀血癥等不良反應(yīng)而受到限制，且 MRAs也不適用于中晚期慢性腎病患者。因此，研究人員嘗試抑制醛固酮合成酶來(lái)解決這一問(wèn)題，但由于醛固酮合成酶與催化皮質(zhì)醇合成的11β-羥化酶存在93%的序列相似性，高選擇性抑制醛固酮合成成為關(guān)鍵問(wèn)題。Baxdrostat作為一種高選擇性口服小分子醛固酮合成酶抑制劑，在臨床前和Ⅰ期臨床研究中被證實(shí)可顯著降低血漿醛固酮水平，且未降低皮質(zhì)醇的水平。

       2、雙內(nèi)皮素拮抗劑aprocitentan

       內(nèi)皮素通路與高血壓的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，在易患頑固性高血壓的患者(如肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥等)以及患頑固性高血壓相關(guān)合并癥的患者中(如糖尿病、慢性腎臟病等)，內(nèi)皮素通路被激活。Aprocitentan是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，在 PRECISION Ⅱ期臨床研究中發(fā)現(xiàn)aprocitentan(10~25 mg)單藥治療有較好的降壓療效，且水鈉潴留發(fā)生率較低。

       3、氯噻酮與氫氯噻嗪治療高血壓

       噻嗪類利尿劑是目前高血壓指南推薦的一線藥物，氯噻酮和氫氯噻嗪是這一類藥物中的常用代表。前期研究表明，氯噻酮在高血壓患者中優(yōu)于氫氯噻嗪。2017年ACC/AHA 高血壓管理指南也推薦氯噻酮，但臨床醫(yī)師出于對(duì)低鉀血癥的擔(dān)憂而更多使用氫氯噻嗪。近期多項(xiàng)研究表明，氯噻酮與氫氯噻嗪在不良反應(yīng)方面無(wú)明顯差異。

       4、1/4劑量的四聯(lián)降壓藥物降壓療效研究

       一項(xiàng)多中心、雙盲、平行隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)將591名高血壓患者隨機(jī)分為1/4劑量的四聯(lián)降壓藥物quadpill組 (含厄貝沙坦37.5mg、氨氯地平1.25 mg、吲達(dá)帕胺0.625 mg及比索洛爾2. 5 mg) 或單藥治療對(duì)照組 (厄貝沙坦150mg)。研究結(jié)果表明，與常見(jiàn)的單藥治療降壓策略相比，超低劑量四藥聯(lián)合的起始降壓策略更有效、更簡(jiǎn)單且耐受性更好，有助于快速、安全地實(shí)現(xiàn)持續(xù)的血壓控制，可能是未來(lái)高血壓藥物治療的新策略之一。

       5、卡格列凈降壓療效研究

       有研究將4401名年齡超過(guò)30歲的2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，隨機(jī)分為卡格列凈組(100mg)和安慰劑組。其中3361人(76.37%) 的基線收縮壓超過(guò)130mmHg，1371人(31.15%)患有難治性高血壓。研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，卡格列凈組患者收縮壓降低3.3mmHg，且其長(zhǎng)期降壓效果在不同基線收縮壓水平、服用降壓藥物數(shù)量及是否有難治性高血壓的亞組中是一致的。卡格列凈對(duì)于腎臟復(fù)合結(jié)局以及心血管復(fù)合結(jié)局顯示出保護(hù)效應(yīng)，還可減少額外降壓藥物的使用。該研究為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-dependent glucosetransporters2，SGLT2)抑制劑應(yīng)用于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者的輔助降壓治療提供了有力證據(jù)。

       高血壓器械降壓治療

       1、腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)

       在高血壓治療過(guò)程中，為了達(dá)到目標(biāo)血壓往往需要服用多種藥物，這常導(dǎo)致患者藥物不耐受、依從性低等情況。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融術(shù)(renaldenervation，RDN)已成為降低血壓的治療方法之一。近年來(lái)的多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí) RDN 具有較好的降壓效果，因此 RDN 也被中國(guó)、歐洲和荷蘭高血壓指南推薦為可考慮的降壓療法之一。但是 RDN 降壓療法存在一定的局限性，首先，目前臨床上沒(méi)有方便易行的手段在術(shù)前檢測(cè)腎交感神經(jīng)的活性，一些患者對(duì) RDN 的反應(yīng)并不顯著。其次，因?yàn)?RDN 的心血管獲益機(jī)制尚未完全闡明，因此適合接受 RDN 的人群尚未完全確定。此外，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)程序及術(shù)中潛在的介入并發(fā)癥等問(wèn)題，給 RDN 的發(fā)展和廣泛開(kāi)展帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)。

       2、血管內(nèi)壓力反射放大技術(shù)治療頑固性高血壓

       刺激壓力感受器可以通過(guò)調(diào)整交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性，從而降低血壓，由此發(fā)明了兩種降壓技術(shù)：壓力反射激活療法和血管內(nèi)壓力反射放大(endovascularbaroreflexamplification，EBA)療法。MobiusHD是一種頸內(nèi)動(dòng)脈植入物，屬于 EBA 裝置，它的特點(diǎn)是通過(guò)被動(dòng)機(jī)械刺激而非電刺激激活壓力感受器，從而降低血壓。有研究將MobiusHD 設(shè)備置入頑固性高血壓患者單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，隨訪 6個(gè)月結(jié)果表明，診室血壓降低24/12 mmHg，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓降低21/12mmHg；隨訪3年結(jié)果顯示，患者診室血壓降低30/12 mmHg。在安全性方面，在植入后出現(xiàn)了包括低血壓、高血壓、血管通路并發(fā)癥、短暫性腦缺血、短暫神經(jīng)癥狀和中風(fēng)等不良反應(yīng)。盡管最終這些不良事件得到了解決，但其較高發(fā)生率令人擔(dān)憂。另外，該研究為單臂研究，難以排除霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)等影響，未來(lái)還需要進(jìn)一步通過(guò)隨機(jī)假手術(shù)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)-收益情況。

       中藥降血壓的探索與思考

       有效降血壓是高血壓病治療的基石，中醫(yī)藥具有治未病和整體治療的觀念，可應(yīng)用于包括高血壓病前期、高血壓病以及高血壓病靶器官損害等疾病全過(guò)程階段，而并不受限于血壓數(shù)值，這是區(qū)別于降血壓藥物嚴(yán)格用藥標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)時(shí)機(jī)的優(yōu)勢(shì)所在。中藥既可單獨(dú)降血壓，也可聯(lián)合西藥協(xié)同降血壓，并且能夠綜合調(diào)治血脂異常、高尿酸血癥、糖尿病等多代謝因素，可運(yùn)用于包括高血壓病前期、中期以及晚期的全過(guò)程防治。

       高血壓病前期可歸屬為中醫(yī)"逸病"范疇，主要病因?yàn)轱嬍称?、好逸惡勞，病機(jī)包括"六郁"， 即血瘀、痰飲、水濕、氣滯、食滯、郁火。此時(shí)當(dāng)以清熱、化痰、行氣、活血等為主要治法，分證論治。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的未病先防理論，中醫(yī)藥的及早干預(yù)能夠阻斷血壓由高血壓病前期向疾病期的進(jìn)一步發(fā)展與轉(zhuǎn)變。當(dāng)疾病進(jìn)展至高血壓病階段后，古今醫(yī)家多從肝陽(yáng)、肝風(fēng)論治。有研究指出，高血壓病可分為"火證""飲證""虛證"三大階段?；鹱C與交感神經(jīng)興奮性提高有關(guān)，多見(jiàn)于疾病的初期與中期，此時(shí)以肝火為核心，在此基礎(chǔ)上可兼見(jiàn)心火、胃火、腸火。此階段可選用天麻鉤藤顆粒，在病理機(jī)制上，天麻鉤藤飲能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和 RAAS 激活，改善血管平滑肌細(xì)胞收縮功能，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等。飲證多見(jiàn)于疾病中、后期，常見(jiàn)于常年服用西藥降血壓患者，可選用半夏白術(shù)天麻湯。研究發(fā)現(xiàn)，該方能夠促進(jìn)血壓穩(wěn)定降低的同時(shí)還能減輕體質(zhì)量、調(diào)節(jié)血脂異常，并能明顯改善鹽敏感性以及胰島素抵抗的作用。虛證多見(jiàn)于疾病后期，此時(shí)病機(jī)復(fù)雜，表現(xiàn)為脾虛、腎虛合并病理產(chǎn)物蓄積，如痰飲、水濕、瘀血，同時(shí)可伴見(jiàn)多靶器官損傷。

       高血壓非藥物治療干預(yù)

       非藥物措施是治療高血壓的首選基礎(chǔ)療法，控制體重、限鹽攝入、戒煙、避免情緒波動(dòng)及合理運(yùn)動(dòng)，五者缺一不可。

       1、減少鈉鹽攝入。鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，飲食療法關(guān)鍵點(diǎn)就是限鹽。鹽替代品可降低鈉而增加鉀的攝入，具有降低血壓的效果。研究證明將普通食鹽改用為含鉀代鹽可以明顯減少中風(fēng)、主要心血管事件和死亡的發(fā)生。

       2、健康飲食。多項(xiàng)研究表明，健康飲食可有效降低血壓和其他相關(guān)心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)，如主要由植物性食物、橄欖油構(gòu)成并限制紅肉攝入的"得舒"(DASH) 飲食和地中海飲食等。盡管這些飲食方案被證明對(duì)健康有益，但由于中西方飲食模式的巨大差異，將西式飲食模式引入我國(guó)較為艱巨。因此，在高血壓和其他相關(guān) CVD高發(fā)的中國(guó)，亟需制定適合我國(guó)居民的飲食方案。

       3、控制體重。體重減輕有利于高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)，每減輕 1000g 體重，收縮壓可降低 4mmHg。不過(guò)減重不宜太快，一年內(nèi)減輕原體重的10%為宜。

       4、控制酒的攝入。臨床高血壓患病率隨飲酒量的增加而升高。攝入酒量越多，收縮壓和舒張壓也越高，此外，嗜酒還有造成低血壓休克的風(fēng)險(xiǎn)。

       5、合理運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)血管緊張素、增加動(dòng)脈壓力感受器活性、促進(jìn)血管重構(gòu)和血管新生、促進(jìn)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡的能力。積極運(yùn)動(dòng)可以減少總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，有助于心血管危險(xiǎn)因素的控制。運(yùn)動(dòng)可以增加抗高血壓藥的降壓作用。最新研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)運(yùn)動(dòng)比單獨(dú)服用藥物更能降低血壓。目前國(guó)內(nèi)外研究和指南推薦的運(yùn)動(dòng)治療方法以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)為輔，以運(yùn)動(dòng)類型、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度為主要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)全面、長(zhǎng)期、有效、靈活的綜合運(yùn)動(dòng)處方。所有的運(yùn)動(dòng)方式可以根據(jù)患者平時(shí)的運(yùn)動(dòng)喜好、康復(fù)需求和臨床表現(xiàn)來(lái)制定。

       6、保持心情愉悅。心情不好，腎上腺素水平就會(huì)上升，血壓也會(huì)隨之上升。

       7、改善睡眠。高血壓患者前一天的睡眠質(zhì)量影響著當(dāng)天血壓的波動(dòng)，如果沒(méi)睡好覺(jué)，血壓也會(huì)升高。所以說(shuō)高血壓患者要有一個(gè)好心態(tài)，更要有一個(gè)好的睡眠。

       參考資料：

       [1]楊喬西,蔡軍.高血壓的診治進(jìn)展[J].巴楚醫(yī)學(xué),2023,6(03):1-11.

       [2]王小雅,王朋倩,熊興江.《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》(2022版)評(píng)價(jià)與中藥降血壓探索[J].中國(guó)中藥雜志,2023,48(17):4819-4824.

       [3]劉海倫,周婧彧,鄭靜靜,等.高血壓非藥物治療研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志,2023,31(11):1117-1123.

       作者簡(jiǎn)介：小泥沙，食品科技工作者，食品科學(xué)碩士，現(xiàn)就職于國(guó)內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)食品的開(kāi)發(fā)與研究。