千呼萬喚始出來。已經(jīng)在坊間流傳多日的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》公開征求意見正式浮出水面，4月29日由國家醫(yī)保局對外公開征求意見。辦法對國家醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入設(shè)置了諸多條款，其中，最為令人牽掛的是藥品采購價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的銜接聯(lián)動。
第十二條中，特別強(qiáng)調(diào)了要【同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)】，如下圖：
第十三條【調(diào)整程序】中藥飲片采用專家評審方式進(jìn)行調(diào)整，其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報、專家評審、談判或準(zhǔn)入競價、公布結(jié)果。如下圖分析：
值得一提的是，在第十八條【談判續(xù)約】中，明確要求，原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿后，如談判藥品仍為獨家、周邊國家及地區(qū)價格等市場環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調(diào)整限定支付范圍或雖然調(diào)整了限定支付范圍但對醫(yī)?；鹩绊戄^小的，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)?；饘嶋H支出（以醫(yī)保部門統(tǒng)計為準(zhǔn)）與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對比，按差異程度降價，并續(xù)簽協(xié)議。具體降價規(guī)則另行制定。
同時，文件要求，所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判藥品進(jìn)行議價，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。
此次文件直接將藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)與招采緊密銜接在一起。在第二十一條【招采與掛網(wǎng)】中指出，協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內(nèi)，談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，直接掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。
筆者認(rèn)為，從以上相關(guān)醫(yī)保目錄的調(diào)整中，可以從中看到以下五方面的變化。
一“豪華鉆石”升級版國談即將到來？
此次對于新進(jìn)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，將視品種不同，分別采取國家集采與準(zhǔn)入競價的兩種方式，過評且滿足競爭需求的，走國采通道；其它產(chǎn)品，不出意外將走升級版國談通道。之所以稱之為升級版國談，是因為根據(jù)這份文件要求，國談大概率將擺脫原來一對一的議價談判模式，引入準(zhǔn)入競價環(huán)節(jié)，直至確定一個最終的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
二 相當(dāng)于直接打通藥品采購目錄報銷環(huán)節(jié)
此次支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，與以往招標(biāo)采購結(jié)束后才形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最大的不同就是，將醫(yī)保目錄的“支付標(biāo)準(zhǔn)”功能前置。雖然，近幾年，業(yè)內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)經(jīng)歷了四批國談、福建九標(biāo)十標(biāo)、浙江聯(lián)動、重慶、天津等多種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的洗禮，但從國家角度，這是第一次從全局范圍內(nèi)，將新進(jìn)藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)提前開展相關(guān)籌備工作，相當(dāng)于直接打通了藥品采購目錄的“報銷”環(huán)節(jié)，捅破了看似已經(jīng)很薄的最后一層窗戶紙。
三 談判藥品續(xù)約陷入價格兩難
原則上談判藥品協(xié)議有效期為2年。協(xié)議期滿后，文件提出了相關(guān)降價要求，如果接受相關(guān)要求，即可續(xù)簽。但所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對談判藥品進(jìn)行議價，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。這個兩年，其實是一個不確定的兩年續(xù)約期。由于允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價，在鎖定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會平進(jìn)平出，如果形成了合理價差，那么在此基礎(chǔ)上再次調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)屬正?，F(xiàn)象。這份文件其實也是變相為了談判藥品的再次議價開了一個口子。同時，文件中只是提到談判藥品的續(xù)約，那么，準(zhǔn)入競價類的產(chǎn)品，是否會再有調(diào)整？文件語焉不詳。
四 支付標(biāo)準(zhǔn)與招采掛網(wǎng)的聯(lián)動影響
文件中提到，協(xié)議期內(nèi)談判藥品原則上按照支付標(biāo)準(zhǔn)直接掛網(wǎng)采購。協(xié)議期內(nèi)，談判藥品的同通用名藥品在價格不高于談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下，直接掛網(wǎng)采購。其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行。這里，沒有再提及準(zhǔn)入競價類的字眼。筆者仔細(xì)揣測，認(rèn)為，不排除有幾下兩種可能：
一、獨家經(jīng)過談判過后，與競價準(zhǔn)入的一并，最終成為談判品種。也就是從文件第十八條開始，所有的談判，專指包括談判與競價準(zhǔn)入的品種。
二、專指獨家談判品種。競價準(zhǔn)入品種經(jīng)歷了豪華升級版國談，相當(dāng)于已經(jīng)成為另一次的國采，醫(yī)保支付按文件第二十條中不起眼的“其他藥品按照藥品招采有關(guān)政策執(zhí)行”理解。
五 為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)正名
文件第二十六條【支付標(biāo)準(zhǔn)】中特別強(qiáng)調(diào)，支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時，醫(yī)保基金支付藥品費用的基準(zhǔn)。醫(yī)保基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店支付藥品費用。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整規(guī)則另行制定。
而目前，很多地方其實有些異化了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“基準(zhǔn)”定位，將其簡單的定位于“采購價格標(biāo)準(zhǔn)”，畢竟支付標(biāo)準(zhǔn)也不是基金支付的絕對金額，具體藥品報銷多少，還與基金支付的比例等直接相關(guān)。對此，生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)要有著理性的認(rèn)識與認(rèn)知。
總體來看，通過國采及國談等方式提前形成藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在這個標(biāo)準(zhǔn)的指引下，通過允許議價或其它調(diào)整價格的方式，再次將藥品采購價格下調(diào)，然后，繼續(xù)螺旋式的下調(diào)支付標(biāo)準(zhǔn)。不能用王小二過年來形容價格的走勢，但新進(jìn)醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，在新形勢下遇到的挑戰(zhàn)將十分嚴(yán)峻，已經(jīng)是一個不爭的事實。
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