上海商保在公立醫(yī)院直賠，給醫(yī)保開源、給創(chuàng)新藥未來？

       在集采、醫(yī)保談判常態(tài)化之后，醫(yī)?；鸬母咝?ldquo;節(jié)流”已有序進(jìn)行；下一步，做為藥品最大單一支付方的醫(yī)保如何“開源”，成為全行業(yè)關(guān)注的新重點(diǎn)。

       另一邊，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)規(guī)模，現(xiàn)已達(dá)近萬億，預(yù)計(jì)2028年達(dá)2萬億。這片“水”如何涌進(jìn)醫(yī)保的水池，提高老百姓的醫(yī)療保障？同時(shí)又為中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)注入活力、生產(chǎn)更多和外資藥企抗衡的癌癥、罕見病治療藥物，最終讓醫(yī)保的籃子里一直有最新、最 好的創(chuàng)新藥。

       百姓健康、醫(yī)保和創(chuàng)新藥的三贏，落在了“醫(yī)保如何擁抱商保”這一問題上。近年來，浙江、上海等地已有探索將商保引入醫(yī)保的嘗試。

       最近，上海有了大動(dòng)作——開始有商保能在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)直賠直付了，這一次是上海醫(yī)保局、金融監(jiān)管局牽頭，未來可能將覆蓋全市的醫(yī)院。

       9月底，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所的推動(dòng)下，由中國(guó)太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn)、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金、華山、中山、華東、肺科、一婦幼、長(zhǎng)海、復(fù)兒、新華、九院、十院、龍華12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院。

       據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，截至10月29日，上海市已經(jīng)有966人完成了直賠授權(quán)，發(fā)生直賠交易117筆，包括116筆門診、1筆住院。

       直賠直付意味著什么？在過去，普通患者要商業(yè)健康險(xiǎn)報(bào)銷，必須要自己先墊付，而后拿著報(bào)銷單到保險(xiǎn)公司，經(jīng)過審核等環(huán)節(jié)，耗時(shí)數(shù)天甚至更長(zhǎng)，賠付款才會(huì)達(dá)到賬上；高端醫(yī)療部分的患者報(bào)銷或許簡(jiǎn)便，但當(dāng)中實(shí)際耗費(fèi)了不少人力，費(fèi)用可被視作已包含在較高的醫(yī)療費(fèi)用里。

       而直賠直付，通過數(shù)據(jù)的接入和互通，商保用戶無需再墊付和跑腿，可以像醫(yī)保一樣，最后得到的就是經(jīng)過報(bào)銷后的賬單，再付自付部分即可，“對(duì)用戶來說是非常好的體驗(yàn)”。

       業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，院內(nèi)直賠直付是屬于健康險(xiǎn)發(fā)展的“基礎(chǔ)設(shè)施”，在商保體系成熟的國(guó)家，如美國(guó)、德國(guó)已是稀松平常。而在約10年前健康險(xiǎn)才起步的中國(guó)，直賠直付也是行業(yè)發(fā)展到一定階段的必須。

       然而“基礎(chǔ)設(shè)施”也并不能解決商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的所有問題。道路是打通了，還需要有優(yōu)質(zhì)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品供給、有購(gòu)買意識(shí)的成熟健康險(xiǎn)消費(fèi)群體。直賠直付體系的建設(shè)對(duì)于以上兩點(diǎn)都將有助力作用，處在瓶頸期的健康險(xiǎn)發(fā)展仍道阻且長(zhǎng)。

       商業(yè)健康險(xiǎn)“高速公路”的建設(shè)

       “基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，需要政府牽頭。”業(yè)內(nèi)人士將直賠直付比作商保發(fā)展的高速公路。“車”即商保項(xiàng)目現(xiàn)在未必有很多，來往的需求量也未必大，但基礎(chǔ)設(shè)施先建成了，為改善現(xiàn)有用戶的體驗(yàn)、建立口碑，以及助力商保未來的發(fā)展是大有裨益的。

       數(shù)年前，平安保險(xiǎn)曾花費(fèi)上億元成本試圖在全國(guó)各個(gè)城市建立直賠體系，“要讓his廠商要把對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)接口開放出來，還要再投入一筆接口費(fèi)用。公司會(huì)專門派開發(fā)人員去醫(yī)院信息科駐場(chǎng)，每家醫(yī)院都要投入二三十萬。”知情人士介紹當(dāng)時(shí)的情況。

       平安當(dāng)時(shí)的動(dòng)力在于，用直賠直付和其他產(chǎn)品形成區(qū)隔，打造競(jìng)爭(zhēng)力。但這個(gè)項(xiàng)目很難說完全成功了，“這些數(shù)據(jù)接口有的很老，有的根本就沒有聯(lián)通”。

       由保司來承擔(dān)建設(shè)直賠直付系統(tǒng)的成本如此之大，但如果這件事由醫(yī)保來做，成本并不高，“網(wǎng)絡(luò)線路都是現(xiàn)成的，增加個(gè)接口就行”。

       在我國(guó)，商保直賠直付實(shí)際也并不是新鮮事物了。2020年起，浙江、濟(jì)南、大連等多地都已實(shí)行過類似措施。

       其中，部分地方是為了醫(yī)保主導(dǎo)，商保參與的惠民保而建設(shè)直賠直付體系——相對(duì)于其他健康險(xiǎn)產(chǎn)品，惠民保投保人數(shù)較多，有需求，且有政府背書，有在公立醫(yī)院建設(shè)的動(dòng)力。

       而上海的此次直賠直付體系建設(shè)，不是為了惠民保（滬惠保有三天可賠付的“快賠”體系），而是為了市場(chǎng)化的商保產(chǎn)品。目前參與的有兩個(gè)項(xiàng)目，一個(gè)是國(guó)壽的團(tuán)體員工福利保險(xiǎn)產(chǎn)品中適用簡(jiǎn)單賠付責(zé)任的保單，優(yōu)先上線門診責(zé)任直賠；一個(gè)是太保的“藍(lán)醫(yī)保”百萬健康險(xiǎn)，包含住院理賠責(zé)任。

       業(yè)內(nèi)人士分析，上海的直賠直付體系之所以先上線團(tuán)體員工保險(xiǎn)產(chǎn)品，是因?yàn)檫@類門診業(yè)務(wù)的賠付頻次很高，此前保司多需要外包人力才能完成這項(xiàng)業(yè)務(wù)。因此對(duì)于團(tuán)體險(xiǎn)，保司有較高的直賠直付需求，這也是當(dāng)年平安要建設(shè)一站式結(jié)算系統(tǒng)的原因——平安的員工福利險(xiǎn)在全國(guó)業(yè)務(wù)量是最大的。

       在復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑看來，從醫(yī)院里“開一個(gè)接口”給商保，實(shí)現(xiàn)一部分的數(shù)據(jù)互通，對(duì)于未來商保獲取數(shù)據(jù)來開發(fā)創(chuàng)新產(chǎn)品（比如開發(fā)單病種健康險(xiǎn)）、優(yōu)化服務(wù)流程、助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新等，都有積極的作用。

       不過也有業(yè)內(nèi)人士推測(cè)，商保的數(shù)據(jù)可以不止從這里來，還可以來自被各個(gè)地方委托的大病醫(yī)保業(yè)務(wù)；而且在直賠直付體系里，保司可能只能獲取被標(biāo)記為商保用戶的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量還較為有限。

       目前，上海的兩個(gè)商保產(chǎn)品、12家公立醫(yī)院只是起步。據(jù)第一財(cái)經(jīng)報(bào)道，未來上海直賠支付體系還將覆蓋全市所有二三級(jí)醫(yī)院，并納入不同保司的不同健康險(xiǎn)產(chǎn)品，且考慮對(duì)異地就醫(yī)患者開放。

       直賠直付的顧慮

       方便、賠付體驗(yàn)好的B面是“無感知”。已經(jīng)為惠民保等產(chǎn)品建立直賠直付體系的一些地方得出的經(jīng)驗(yàn)是，由于賠付過于便捷，患者對(duì)于商保的獲得感反而會(huì)下降，“不用再墊錢跟跑保險(xiǎn)公司了，報(bào)銷了也沒有感知。”

       在健康險(xiǎn)尚不成熟的環(huán)境里，參保人的“獲得感”仍是十分重要且現(xiàn)實(shí)的問題，將直接影響到第二年的參保率。

       “便捷性”和“獲得感”也并非不能兼具，一些地方的做法是“報(bào)銷1000塊以上保司發(fā)短信提醒，5000塊以上保司上門慰問”。而對(duì)于一些直賠直付覆蓋不到的外地患者，在患者自行墊付資金后，保司還會(huì)將現(xiàn)金送到患者家里。

       還有一些政策和運(yùn)營(yíng)上的風(fēng)險(xiǎn)問題。有參與者認(rèn)為，一些地方醫(yī)保對(duì)于幫助商保在院內(nèi)建設(shè)直賠直付體系有顧慮，其中一個(gè)原因是直賠直付時(shí)資金的墊付。拿醫(yī)保資金為商保墊付，在政策上有風(fēng)險(xiǎn)。在政府大力支持惠民保發(fā)展的浙江，省醫(yī)保局發(fā)文解決了這個(gè)問題。

       醫(yī)保不墊付商保賠付款的地方，需要醫(yī)院來墊付。在上海的案例里，上海保交所建立直賠服務(wù)平臺(tái)，可以解決醫(yī)院墊付資金的顧慮——由保司先存入備用金，平臺(tái)來完成賠付款的日清月結(jié)。

       而對(duì)于保司來說，直賠直付雖然可以提高用戶體驗(yàn)、打造產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，但有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)在于，保司無法再直接對(duì)需要賠付的案例進(jìn)行人工審核，“系統(tǒng)直接把材料抓取過去”，這可能會(huì)造成賠付率的上升，考驗(yàn)著直賠直付自動(dòng)審核的合理性和精細(xì)度。

       業(yè)內(nèi)人士觀察，一些現(xiàn)存的健康險(xiǎn)一站式結(jié)算運(yùn)營(yíng)得比較“簡(jiǎn)單粗暴”，只有免賠額、醫(yī)保甲類/乙類/自費(fèi)等指標(biāo)，不符合未來商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)的要求，“其實(shí)賠穿風(fēng)險(xiǎn)很高”。理想中包含的條件，應(yīng)該有患者歷次住院病歷、用藥情況等。

       有人認(rèn)為，直賠直付體系建設(shè)解決的是已上線商保“存量用戶”的問題，對(duì)于增加新用戶短期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)很明顯的效果。體驗(yàn)的改善、口碑的建立都不能一蹴而就，直賠直付是問題之一，但指望解決它能讓所有問題迎刃而解，并不現(xiàn)實(shí)。

       醫(yī)保和醫(yī)院數(shù)據(jù)聯(lián)通的對(duì)接成本、醫(yī)保和醫(yī)院的實(shí)際支持、參保人獲得感、商保產(chǎn)品的精細(xì)度……這些是建設(shè)商保在院內(nèi)直賠直付體系的過程中遇到的問題，實(shí)際上，也是整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展過程最關(guān)鍵的一些問題。

       健康險(xiǎn)的未來

       直賠直付是一個(gè)小進(jìn)步?？傮w而言，業(yè)界普遍認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展如今已來到一個(gè)瓶頸期，“新增保單已經(jīng)很少了”。

       根據(jù)人保健康、南開大學(xué)、螞蟻保聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展研究藍(lán)皮書》，截至2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模為9035億元，較去年同期增長(zhǎng)4.4%，已連續(xù)三年增速處于個(gè)位數(shù)區(qū)間。

       就商業(yè)健康險(xiǎn)的代表產(chǎn)品惠民保而言，去年，全國(guó)243款惠民保產(chǎn)品累計(jì)1.68億人次參保，保費(fèi)約190億元。根據(jù)中再壽險(xiǎn)2023年發(fā)布的《惠民保的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及可持續(xù)發(fā)展》，盡管惠民保總參保人數(shù)趨于穩(wěn)定，但每年仍有20%～30%的人群退出。

       具體到城市，上海、南昌等地的惠民保參保人數(shù)值得關(guān)注，其中上海滬惠保2021年、2022年、2023年、2024年的參保人數(shù)分別為739萬、645萬、630萬、640萬。

       業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，部分惠民保發(fā)展進(jìn)入瓶頸期、參保率下降有多重原因，包括整體經(jīng)濟(jì)環(huán)境，“大家一兩百塊也不愿意掏了”，以及政府持續(xù)投入的后續(xù)力有限，還有產(chǎn)品的設(shè)計(jì)問題導(dǎo)致民眾獲得感不足。比如偏向賠付腫瘤或罕見病特藥而不是慢性病藥，導(dǎo)致賠付人群小但數(shù)額大，即便賠付率高達(dá)90%，多數(shù)人獲得感依然不足。

       許閑認(rèn)為，惠民保目前的表現(xiàn)是“沿著原來設(shè)計(jì)的路線在走”“運(yùn)行成熟穩(wěn)健”。比起醫(yī)?；?萬億水平的規(guī)模，保費(fèi)低廉、總池子僅200億元左右的惠民保僅能作為一個(gè)醫(yī)療保障的補(bǔ)充，能夠承載的期待是有限的。它的重要貢獻(xiàn)還在于，廣泛?jiǎn)⒚闪松虡I(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，讓醫(yī)保、商保、藥企各方能夠聯(lián)手合作，讓業(yè)界看到開拓帶病體市場(chǎng)的可能性。

       惠民保生于我國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的初期，政府的支持顯得尤為重要。一個(gè)共識(shí)是，在“社商融合”、“政府站臺(tái)、保司唱戲”的惠民保實(shí)踐后，頂層設(shè)計(jì)的重視對(duì)于健康險(xiǎn)的發(fā)展依舊至關(guān)重要。從需求端，業(yè)界希望實(shí)行的措施包括，加強(qiáng)對(duì)商保的教育普及、支持個(gè)人賬戶支付、財(cái)政補(bǔ)貼保費(fèi)、給予購(gòu)買商保的企業(yè)和個(gè)人稅收優(yōu)惠等。

       而從產(chǎn)業(yè)端考慮，業(yè)內(nèi)人士感覺到目前行業(yè)還缺乏一些發(fā)展的動(dòng)力，仍停留在過去保險(xiǎn)業(yè)高保費(fèi)、低賠付，僅做高端用戶市場(chǎng)的模式。要突破這個(gè)發(fā)展瓶頸，走向更廣大和下沉的市場(chǎng)，包括帶病體市場(chǎng)，那就必須要有更好的精算體系和保險(xiǎn)技術(shù)，能夠按照個(gè)人的年齡及健康等情況，做出差異化定價(jià)的產(chǎn)品。

       業(yè)界觀點(diǎn)是，健康險(xiǎn)要往上述方向發(fā)展，必須規(guī)定一定的賠付率，倒逼行業(yè)做出改變，不能再延循“easy money”的模式。

       動(dòng)力有了，還需要資源。要設(shè)計(jì)出好產(chǎn)品，“關(guān)鍵不是技術(shù)問題，是數(shù)據(jù)開放程度問題”。數(shù)據(jù)是精算的基礎(chǔ)，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放到何種程度，可能決定了商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)的上限。

       頂層設(shè)計(jì)正在做出改變。去年6月，《國(guó)家金融監(jiān)督管理總局與國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》發(fā)布；去年10月，國(guó)家發(fā)改委新設(shè)立了國(guó)家數(shù)據(jù)局，該局又聯(lián)合國(guó)家醫(yī)保局等部門印發(fā)了《“數(shù)據(jù)要素X”三年行動(dòng)計(jì)劃（2024—2026年）》，提出要探索推進(jìn)醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)融合應(yīng)用。

       業(yè)界也正在進(jìn)行一些探索。近日，上海數(shù)據(jù)交易所宣布上線了全國(guó)醫(yī)療體系首批合規(guī)、可交易的數(shù)據(jù)產(chǎn)品，本次掛牌數(shù)據(jù)來自上海市第一人民醫(yī)院眼科、內(nèi)分泌科、放射科等10個(gè)科室，包括20個(gè)重大疾病數(shù)據(jù)產(chǎn)品和1個(gè)醫(yī)療行政數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

       業(yè)界認(rèn)為，隨著老齡化到來、醫(yī)療技術(shù)提高和越來越多新藥出現(xiàn)，醫(yī)保資金整體趨緊，未來醫(yī)保和商保的界限可能會(huì)有所改變。比如這一次的上海醫(yī)保部門下場(chǎng)、助力商保在公立醫(yī)院里一站式結(jié)算。未來，對(duì)于商保的硬需求還會(huì)大大提高，商保也將迎來發(fā)展的一個(gè)新臨界點(diǎn)。