CAR-T如何變白菜價(jià)？

       一種可治愈癌癥的貴族療法，終將平民化。

       目前獲批上市的CAR-T均為自體CAR-T，天下苦天價(jià)久矣，其實(shí)，通用型CAR-T（uCAR T）是一種完美的解決方案，可將生產(chǎn)成本降低約90%，制備周期從3周左右縮短至立等可取。

       欲戴王冠先承其重。2022年5月，明星公司Caribou通用型CAR-T療法CB-010在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中一鳴驚人，總緩解率達(dá)到100%，但歡呼聲尚未消失，后續(xù)研究中6名受試者有3名復(fù)發(fā)。對比BCMA CAR-T在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的臨床數(shù)據(jù)，Allogene通用型CAR-T療法ALLO-715中位緩解持續(xù)時(shí)間為8.3個(gè)月（3.2X108劑量組），而自體CAR-T療法CARVYKTI（傳奇生物）、Zevor–cel（科濟(jì)藥業(yè)）中位緩解持續(xù)時(shí)間分別為21.8個(gè)月、26.0個(gè)月。

       療效持久性是通用型CAR-T需跨過的坎。當(dāng)外源的通用型CAR-T細(xì)胞輸注至患者體內(nèi)時(shí)，會(huì)引起宿主抗移植物反應(yīng)（HvGR），導(dǎo)致通用型CAR-T細(xì)胞被免疫系統(tǒng)排異。

       11月5日，2024 ASH年會(huì)摘要公布，科濟(jì)藥業(yè)靶向BCMA的通用型CAR-T CT0590首次人體I期試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，共入組5例受試者，中位隨訪時(shí)間為16.6個(gè)月，3例達(dá)到客觀緩解，1例達(dá)到未確認(rèn)的客觀緩解（因?yàn)镃ovid-19的原因，無法及時(shí)再評估），其中2例達(dá)到嚴(yán)格的完全緩解（sCR）。在2例達(dá)到sCR的受試者中，1例復(fù)發(fā)難治的多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）患者在數(shù)據(jù)截止日期時(shí)的療效持續(xù)時(shí)間（DoR）超過23個(gè)月(仍在持續(xù)緩解中，已經(jīng)達(dá)到自體BCMA CAR-T相當(dāng)?shù)木徑獬掷m(xù)時(shí)間）， 1例復(fù)發(fā)難治的原發(fā)的漿細(xì)胞白血病（pPCL）患者DoR為20個(gè)月。其PCL的療效遠(yuǎn)超既往報(bào)道的自體BCMA CAR-T對PCL的療效（既往報(bào)道的自體BCMA CAR-T治療PCL，其患者療效持續(xù)時(shí)間均小于10個(gè)月）。

       這不僅意味著CT0590初步體現(xiàn)出療效的持久性，而且很可能是公開文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中首次通用型CAR-T治療血液瘤在療效持久性上與自體CAR-T相當(dāng)。

       曙光終于照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。

       01攔路虎

       自體CAR-T是一種高端定制療法，醫(yī)生需要從患者體內(nèi)獲取T細(xì)胞，在體外通過基因工程在T細(xì)胞表面表達(dá)針對癌癥抗原的嵌合抗原受體（CAR），然后將增殖后的細(xì)胞輸回患者體內(nèi)，制備周期長達(dá)3周左右，存在生產(chǎn)難度大、成本高、患者等待時(shí)間長的問題，限制大規(guī)模的臨床使用。

       部分患者可能由于自身免疫抑制或放化療影響，導(dǎo)致自體T細(xì)胞耗竭、衰老并發(fā)生功能缺陷，最終將影響擴(kuò)增的CAR-T細(xì)胞質(zhì)量，或無法成功制備，或影響臨床療效；有的患者還因?yàn)榧膊】焖龠M(jìn)展，等不到自體CAR-T細(xì)胞生產(chǎn)制備完成，導(dǎo)致不能從這一突破性技術(shù)中獲益。比如在CARVYKTI的CARTITUDE-1臨床試驗(yàn)中，總?cè)虢M人數(shù)113，實(shí)際符合放行標(biāo)準(zhǔn)的CARVYKTI輸注的人數(shù)只有80人，占總?cè)虢M人數(shù)的71%。

       此外，為了等待自體CAR-T生產(chǎn)，大量的患者還需要接受橋接治療，在CARTITUDE-1試驗(yàn)中有75%的患者接受了橋接治療。

       其它產(chǎn)品也存在類似情況，比如根據(jù)Kymriah的產(chǎn)品說明書，對患有復(fù)發(fā)/難治B細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病的兒童和年輕人的開放標(biāo)簽、多中心單臂試驗(yàn)（ELIANA，NCT02435849），共入組了 88 名患者，只有 68 名患者（77%）最終接受治療。

       通用型CAR-T可破解所有這些痛點(diǎn)。

       使用來自健康志愿者的T細(xì)胞來生產(chǎn)CAR-T細(xì)胞，通用型CAR-T頭部公司Allogene表示，從一名健康供體中獲得的細(xì)胞可以制成治療100名癌癥患者的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。

       能夠通過工業(yè)化生產(chǎn)和規(guī)?；圃旃に?，來降低生產(chǎn)成本，并且可以生產(chǎn)成批冷凍保存的CAR-T細(xì)胞，患者無需配型，即時(shí)使用，因此又稱為現(xiàn)貨型CAR-T。

       據(jù)藥融咨詢，通用型CAR-T可將耗材總成本從6萬美元降為2000美元，將QC費(fèi)用從3萬美元降為1000美元，從而將生產(chǎn)成本從自體CAR-T的95780美元降低至4460美元。

       但是，通用型CAR-T落地商用，尚需解決療效持久度不佳的攔路虎。

       據(jù)華創(chuàng)新藥，通用型CAR-T作為外源細(xì)胞，與患者的免疫系統(tǒng)之間存在嚴(yán)重的排異反應(yīng)，這種免疫識別由T細(xì)胞表面表達(dá)的T細(xì)胞受體（TCR）和1型組織相容性復(fù)合體（MHC-I或HLA-I）的相互作用介導(dǎo)。

       MHC-I表達(dá)在人體所有細(xì)胞表面，T細(xì)胞通過識別MHCI來判斷細(xì)胞是否“異己”。當(dāng)外源的通用型CAR-T細(xì)胞輸注至患者體內(nèi)時(shí)，通用型CAR-T上的TCR會(huì)識別患者M(jìn)HC-I，攻擊患者正常組織，從而引發(fā)移植物抗宿主?。℅vHD）。同樣，患者體內(nèi)的T細(xì)胞也會(huì)識別通用型CAR-T細(xì)胞上的HLA-I，引起宿主抗移植物反應(yīng)（HvGR），阻礙通用型CAR-T細(xì)胞體內(nèi)擴(kuò)增，療效較差。

       據(jù)Nature Reviews Clinical Oncology一篇報(bào)道，通用型CAR-T在受試者體內(nèi)的擴(kuò)增峰值（Cmax)往往顯著低于自體CAR-T，其存續(xù)時(shí)間也往往更短，自體CAR-T輸注后，中位存活時(shí)間為168天，接受通用型CAR-T的21例受試者，有3例在42天后可測的，只有1例在120天后體內(nèi)仍有通用型CAR-T。

       通用型CAR-T頭部企業(yè)Caribou、 Allogene、CRISPR和Precision都被擴(kuò)增或療效持久性問題打擊過。

       以Allogene的通用型BCMA CAR-T ALLO-715為例，其3.2X108劑量組的24個(gè)患者的CAR-T中位峰值只有6419拷貝/ug gDNA，顯著低于自體BCMA CAR-T產(chǎn)品CARVYKTI的47806拷貝/ug gDNA和Zevor-cel（賽愷澤）的202543拷貝/ug gDNA。

       02突破點(diǎn)

       如何比較徹底地解決HvGR問題，是通用型CAR-T能否成功的關(guān)鍵。

       科濟(jì)藥業(yè)THANK-uCAR：解決HvGR問題的差異化通用型CAR-T技術(shù)

       科濟(jì)藥業(yè)在TRAC和B2M基因敲除（HLA-I缺陷）的通用型CAR-T細(xì)胞上共表達(dá)了一種識別NK細(xì)胞表面蛋白-NKG2A的CAR，以阻斷宿主NK細(xì)胞的攻擊，同時(shí)敲除NKG2A，進(jìn)一步增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞療效，這就是THANK（Target to Hinder the Attack of NK cell）-uCAR 技術(shù)。數(shù)據(jù)表明，在NK細(xì)胞存在的情況下，THANK-uCAR? T?細(xì)胞比TRAC/B2M雙敲除通用型T細(xì)胞能更好地存活和擴(kuò)增。

       CT0590是一種靶向BCMA和NKG2A的通用型CAR-T，對TRAC/B2M/NKG2A的三重敲除，使其能夠避免GvHD和HvGR。臨床前研究表明，在NK細(xì)胞存在的情況下，NKG2A-CAR的表達(dá)促進(jìn)了CT0590的擴(kuò)增、持久性及療效。

       在CT0590首次人體I期研究中，共有5例患者入組(4例RRMM患者和1例復(fù)發(fā)難治的原發(fā)性漿細(xì)胞白血病pPCL患者)，平均年齡54歲，平均接受過3線治療。

       中位隨訪時(shí)間為16.6個(gè)月，3例受試者有響應(yīng)，2例受試者達(dá)到嚴(yán)格意義上的完全緩解(sCR)和1名受試者獲得部分緩解（PR）。2例獲得 sCR的受試者中，1例RRMM 受試者在數(shù)據(jù)截止日期時(shí)DoR超過23個(gè)月，1例pPCL受試者的DoR為20個(gè)月。除了這三例達(dá)到客觀緩解的患者外，另一例受試者在第二次輸注后達(dá)到PR，但由于COVID-19 而未獲得確證。在2例sCR受試者中，CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增峰值超過280000 copies/ug gDNA，顯著高于ALLO-715，與自體BCMA CAR-T相當(dāng)。

       初步結(jié)果表明，科濟(jì)藥業(yè)通用型CAR-T療法具有可控的安全性，同時(shí)具有和自體CAR-T相當(dāng)，甚至更好的療效持久性。這種療效持久性除了可能是因?yàn)門HNAK-uCAR針對T細(xì)胞和NK細(xì)胞免疫排異的設(shè)計(jì)，也可能部分源于該設(shè)計(jì)同時(shí)敲除了NKG2A，而敲除NKG2A被認(rèn)為是增強(qiáng)免疫細(xì)胞療效的手段。早期研究樣本量較少，科濟(jì)藥業(yè)正在進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)，不僅僅是多發(fā)性骨髓瘤，據(jù)悉，科濟(jì)也將于近期啟動(dòng)針對急性髓系白血病和淋巴瘤等通用型CAR-T的臨床試驗(yàn)。

       當(dāng)前CAR-T有三大發(fā)展方向，一是通用型CAR-T技術(shù)，二是在實(shí)體瘤領(lǐng)域的應(yīng)用，三是開辟自身免疫性疾病、神經(jīng)退行性疾病等慢病戰(zhàn)場。

       通用型CAR-T集三個(gè)方向于一身。uCAR T開發(fā)先驅(qū)Allogene靶向CD70的ALLO-316有望打通血液瘤與實(shí)體瘤之間的治療邊界，成為首 款跨界uCAR T療法，并且公司與張鋒公司達(dá)成合作，開發(fā)自免通用型CAR-T。

       慢病對治療負(fù)擔(dān)更為敏感，通用型CAR-T具有成本優(yōu)勢，不僅如此，通用型CAR-T是細(xì)胞療法從天價(jià)變白菜價(jià)的必由之路，真正使貴族藥能夠像傳統(tǒng)藥物一樣飛入尋常百姓家。

       近千億美元市場空間將被釋放出來。據(jù)Precedence Research數(shù)據(jù)，全球CAR-T細(xì)胞治療市場在2022年達(dá)到38.27億美元，預(yù)計(jì)到2032年達(dá)到885.28億美元，年復(fù)合增長率為29.8%。

       以科濟(jì)藥業(yè)為代表的國產(chǎn)CAR-T廠家在技術(shù)上不斷的突破，將讓這一天早日到來。