國家三級公立醫(yī)院績效考核A+醫(yī)院如何做到與DRG改革相向而行

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來源：國家醫(yī)保局

2024-07-11

青島大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“青大附院”）2021年7月開始實施DRG付費，改革以來，次均住院費用、患者個人負(fù)擔(dān)明顯下降，病例組合指數(shù)（CMI值）明顯提升，取得2022年度國家三級公立醫(yī)院“國考”獲得A+級，第21名的好成績。醫(yī)院在適應(yīng)改革、擁抱改革的過程中逐漸實現(xiàn)與醫(yī)保的相向而行。

1、堅持正確導(dǎo)向，回歸醫(yī)療本質(zhì)

青大附院提出，DRG改革的目的是保障人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此，院內(nèi)將DRG管理和臨床醫(yī)療行為做了區(qū)分，僅限相關(guān)職能部門掌握DRG細(xì)分組、清算權(quán)重、支付標(biāo)準(zhǔn)，臨床科室按照醫(yī)學(xué)規(guī)律開展診療活動。同時，加大對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)力度，培訓(xùn)目的以解放醫(yī)生思想、宣傳支付導(dǎo)向、規(guī)范診療行為、提升病案質(zhì)量為主，讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本質(zhì)，避免醫(yī)生對DRG產(chǎn)生誤解。青大附院重點監(jiān)控中低風(fēng)險組死亡率、CMI、時間費用消耗等指標(biāo)變化，重點分析疑難危重患者占比、新技術(shù)開展、住院患者院前門診費用變化、出入院指征把握等與DRG付費相關(guān)的影響因素，始終堅持以患者為中心的診療服務(wù)理念，充分體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的公益性，對可能出現(xiàn)的影響醫(yī)療安全與質(zhì)量的因素及時進(jìn)行干預(yù)。

2、構(gòu)建精準(zhǔn)治理評價體系，提升診療效率

DRG的特點是使病種可比較、可分析，可以直觀地分析比較同一病組不同科室，不同醫(yī)師之間的數(shù)據(jù)差異，通過數(shù)據(jù)差異發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，找出解決問題的方案。青大附院在DRG數(shù)據(jù)比對中發(fā)現(xiàn)，存在同一病組不同科室平均住院日差異較大的現(xiàn)象，基于此項問題，醫(yī)院及時出臺了新的臨床路徑和臨床藥徑管理辦法，促進(jìn)了各科室診療的同質(zhì)化，在保證醫(yī)療安全的前提下，提升了診療效率，重點病組平均住院日下降1.45天。通過數(shù)據(jù)找問題，回到臨床想辦法，最終還是要利用績效分配來規(guī)范診療行為。醫(yī)院主動適應(yīng)改革，通過提高編碼質(zhì)量和病案質(zhì)控水平、提升醫(yī)療效率、合理用藥用耗降低成本、內(nèi)部績效政策支持前沿技術(shù)開展和疑難危重病例收治、加強內(nèi)部自我監(jiān)管等措施，醫(yī)保支付方式的落地實施在提升效率、規(guī)范診療、控制成本、助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推動作用已經(jīng)顯現(xiàn)。

3、明確績效考核導(dǎo)向，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

青大附院不斷探索體現(xiàn)質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、學(xué)科、創(chuàng)新、效益、效率、成本的綜合績效管理和薪酬激勵體系，在保持績效框架體系基本穩(wěn)定的前提下，出臺相關(guān)績效激勵措施，為臨床一線提供更加明晰的導(dǎo)向與指引。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變醫(yī)院和科室運營的基本思路，落實功能定位，推進(jìn)基于病種管理的績效考核體系建設(shè)，扶持能夠體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展導(dǎo)向、提升學(xué)科影響力的戰(zhàn)略病種的收治，鼓勵收治能體現(xiàn)學(xué)科核心技術(shù)能力的病種，適當(dāng)控制并逐漸減少輕癥病例的收治比例，調(diào)整學(xué)科病種結(jié)構(gòu)，將三級公立醫(yī)院功能定位落到實處。

4、醫(yī)保醫(yī)院協(xié)同，DRG付費與醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展“相向而行”

為提高DRG分組效能和付費精準(zhǔn)度，青大附院積極組織臨床專家參加醫(yī)保部門組織的協(xié)商談判，對因診療技術(shù)、服務(wù)價格、創(chuàng)新藥物等因素導(dǎo)致的病組實際費用與歷史權(quán)重存在較大差異的DRG病組，及時申請調(diào)整權(quán)重或在尊重國家核心病組不變的前提下細(xì)化分組，遵循“互贏共生、共同發(fā)展”的理念，充分利用協(xié)商談判的機會，提出合理化建議和訴求。如細(xì)化“AH19有創(chuàng)呼吸機≥96小時或ECMO或全人工心臟移植術(shù)”等分組。逐步完善、細(xì)化更貼近臨床實際的分組方案，為醫(yī)療機構(gòu)收治疑難危重病人，開展創(chuàng)新性、關(guān)鍵性技術(shù)，助力區(qū)域醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，為參?；颊咛峁└咚结t(yī)療服務(wù)提供了有力支撐。

通過改革和精細(xì)化管理，青大附院運營效率顯著提升。病案填寫規(guī)范性、完整性明顯提升，病案返修率從18.30%下降至10.37%。診療難度穩(wěn)步提升，CMI值從1.49提升到1.55，CMI值連續(xù)三年為青島市首位。病種結(jié)構(gòu)向好發(fā)展，基層病組從9668例下降至7821例。診療服務(wù)更加規(guī)范，診療成本逐步降低。DRG每權(quán)重醫(yī)療費用從12948元下降至12790元，藥耗占比由44.48%下降至41.50%。社會認(rèn)可度高，住院患者滿意度持續(xù)提升至90%以上。群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅減輕，就醫(yī)體驗感和滿意度持續(xù)提升，個人負(fù)擔(dān)從7582元下降至7326元，下降256元。醫(yī)院持續(xù)保障患者健康的同時，不斷增強患者的認(rèn)同感與獲得感，持續(xù)增強“以患者為中心”的服務(wù)理念對服務(wù)過程改進(jìn)的作用，充分向人民群眾釋放改革紅利。

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