處方外流開始好轉(zhuǎn)

       2023年2月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室又印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2023]4號(hào)），其中第四條之(二)加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理——明確“依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)可開具12周。”

       進(jìn)一步推動(dòng)落實(shí)處方流轉(zhuǎn)。 

       今年1月，內(nèi)蒙古醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范全區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》要求，“定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定供藥；參保人員憑外配處方（包括電子處方）購(gòu)藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致；特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄好代購(gòu)人和參保人身份證號(hào)、代購(gòu)藥品原因等情況，由代購(gòu)藥人簽字確認(rèn)后留存，以備核查。”

       通知還明確“外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具，有醫(yī)師簽章；定點(diǎn)零售藥店使用遠(yuǎn)程審方系統(tǒng)開具處方的，時(shí)間應(yīng)在藥品結(jié)算前，結(jié)算后期補(bǔ)方的視為無處方供藥。”

       此前， 四川省衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)院外調(diào)配處方管理的通知》要求，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有外配處方應(yīng)統(tǒng)一使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）或集成至 HIS 系統(tǒng)開具，經(jīng)醫(yī)院具有審方資質(zhì)的藥師審核通過后，使用《處方管理辦法》規(guī)定的處方標(biāo)準(zhǔn)和格式打印；同時(shí)，外配處方的開具、審核、使用、病歷記錄等相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)能在 HIS 系統(tǒng)中回溯。”

       在醫(yī)院處方外配開始加速推進(jìn)時(shí)，地方省一級(jí)醫(yī)保局出臺(tái)這樣帶有約束性的文件，不但不是對(duì)處方外配的阻礙，而是對(duì)健康推進(jìn)處方外配的有效助力。截至目前，至少有安徽、陜西、甘肅、福建、江西、湖南、黑龍江、云南、四川、重慶、貴州等省份試點(diǎn)地區(qū)的藥店納入門診統(tǒng)籌，處方流轉(zhuǎn)落地均在有序推進(jìn)。處方藥外配向零售藥店的全面敞開，將在嚴(yán)格監(jiān)管下進(jìn)行。

       以前社會(huì)對(duì)處方外配的議論，主要集中在對(duì)外配阻力的分析和排除上，認(rèn)為阻力主要是醫(yī)院怕承擔(dān)責(zé)任（怕出醫(yī)療事故追究自己的責(zé)任、怕集采金額下降影響任務(wù)完成）、醫(yī)       生要維護(hù)利益（用藥熟悉、安全和利益輸送）、醫(yī)保想降低費(fèi)用（醫(yī)院有零差率而藥店沒有）、病人有用藥慣性（習(xí)慣在醫(yī)院治療、處方后配藥）。

       實(shí)際上，以上阻力雖然有，但隨著政策的落實(shí)和各種措施的推進(jìn)，正在逐步得到解決。

       然而對(duì)處方外配最致命的危害，恰恰可能出在處方外配的受益方——零售藥店。

       綜合各地醫(yī)保局的發(fā)文來看，處方外配的過程中可能存在以下幾種欠妥的做法：

       1．處方外配沒有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有資格處方醫(yī)生開具的處方，或者開具的方式不規(guī)范；

       2．定點(diǎn)零售藥店使用遠(yuǎn)程審方系統(tǒng)開具處方，在時(shí)間上遲于藥店銷售處方藥品，其前后時(shí)序不能自洽，屬于“無處方供藥”；

       3．處方使用人和參保人的身份不一致，有盜用參保人身份偷配處方藥的嫌疑。

       由于以上問題在一些地方的局部存在，各級(jí)醫(yī)保部門開始推出規(guī)范性措施，在一些地區(qū)（比如甘肅醫(yī)保部門表示，將適時(shí)取消傳統(tǒng)紙質(zhì)處方流轉(zhuǎn)模式；上海則對(duì)紙質(zhì)處方的流轉(zhuǎn)設(shè)置了過渡期），已經(jīng)開始推動(dòng)紙質(zhì)處方逐步退出處方流轉(zhuǎn)、處方外配。

       這是為了今后解決傳統(tǒng)紙質(zhì)處方保管難、監(jiān)管難的不足，精確監(jiān)管到開方醫(yī)師、審方藥師及流轉(zhuǎn)的零售藥店，推動(dòng)紙質(zhì)處方全面退出流通，符合醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)字化、智能化的需要，使得處方流轉(zhuǎn)和藥品流轉(zhuǎn)全程可知、全程可控、全程可追溯，從而有效落實(shí)國(guó)家的相關(guān)監(jiān)管，保障醫(yī)保資金安全、市場(chǎng)秩序規(guī)范和病人身體健康。

       業(yè)內(nèi)樂觀預(yù)判，處方外配的市場(chǎng)份額可達(dá)千億，被人為遏制的零售藥店銷售處方藥將迎來爆發(fā)式增長(zhǎng)。

       03 處方外配的合理性、合法性分析

       處方藥外配是深受病人歡迎的一種做法，它以方便的優(yōu)勢(shì)獲得了自己的生命力。

       1．處方外配的合理性，關(guān)鍵在于這是市場(chǎng)主體的正當(dāng)需求：

       處方外配有利于醫(yī)院：可以降低醫(yī)院供不應(yīng)求、已經(jīng)十分緊張的醫(yī)療資源（比如人力、資金、設(shè)施等）配置，部分減緩醫(yī)院的門庭若市，至少在配藥取藥和結(jié)算環(huán)節(jié)；

       處方外配有利于醫(yī)生：基本消除了外配藥品在終端消費(fèi)環(huán)節(jié)的藥品賄賂嫌疑；

       處方外配有利于病人：尊重了患者的擇優(yōu)選擇（比如醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)和藥店的就近方便優(yōu)勢(shì)、售后服務(wù)優(yōu)勢(shì)）；

       處方外配有利于醫(yī)保：特別是一些慢性病用藥，即使在藥店購(gòu)買沒有了零差率的優(yōu)惠，其節(jié)約的掛號(hào)、檢查、治療費(fèi)用，也遠(yuǎn)超過藥品15%的加價(jià)；

       處方外配有利于國(guó)家：具有醫(yī)藥分開的實(shí)踐探索意義，徹底消除了這一部分藥品的以藥養(yǎng)醫(yī)嫌疑；       

       處方外配有利于零售藥店：充分利用和發(fā)揮了零售藥店的既有資源，為零售藥店開辟了一片經(jīng)營(yíng)的新藍(lán)海。

       結(jié)論：只要外配處方是消費(fèi)者的主動(dòng)選擇，而不是由于外力的不當(dāng)干預(yù)，不論出于什么原因，都是合理的，都是市場(chǎng)主體自主實(shí)施市場(chǎng)買賣的市場(chǎng)行為。

       2．處方外配的合法性，關(guān)鍵在于必須遵守政府的相關(guān)規(guī)定：

       由于藥品是一種特殊商品，國(guó)家對(duì)其安全性特別重視，各相關(guān)部門在藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品消費(fèi)、藥品使用方面都有強(qiáng)制性規(guī)定。因此，處方外配必須符合這些規(guī)定。各省醫(yī)保局做出的這些規(guī)定，實(shí)際上都是在細(xì)化和落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，以形成對(duì)外配藥品的有效保障。

       結(jié)論：只有處方外配都符合這些規(guī)定，才是合法的。

       零售藥店接收醫(yī)院的處方外配，并非從無到有，而是從少到多。藥店應(yīng)對(duì)處方外配正在快速增長(zhǎng)的變化，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手       

       1．要擴(kuò)大藥品的儲(chǔ)備。從以應(yīng)對(duì)病人自治、慢病用藥、緊急用藥為主，擴(kuò)大到常見的處方用藥。

       2．要配備合格的執(zhí)業(yè)藥師在崗。執(zhí)業(yè)藥師要切實(shí)承擔(dān)起指導(dǎo)合理用藥、處方審核調(diào)配、回答病人咨詢、參與處理違規(guī)行為、關(guān)注用藥結(jié)果的責(zé)任，承擔(dān)起規(guī)范和完善藥店經(jīng)營(yíng)管理的責(zé)任。

       3．要盡早進(jìn)入醫(yī)保部門主持的藥品集中帶量采購(gòu)。以入集來保證采購(gòu)藥品的質(zhì)量，降低采購(gòu)藥品的價(jià)格。

       4．要建立或選擇規(guī)范的藥品物流渠道。保證藥品在儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程中的質(zhì)量。

       5．要繼續(xù)采用新冠疫情期間創(chuàng)造的“不見面銷售”，不斷完善網(wǎng)上售藥通道，配合醫(yī)院處方外配、向病人及消費(fèi)者提供及時(shí)服務(wù)。

       6．要加強(qiáng)和鄰近醫(yī)院的聯(lián)系溝通。對(duì)用藥疑問、用藥后變化、藥品不良反應(yīng)等，能夠及時(shí)得到協(xié)調(diào)處理。

       各級(jí)醫(yī)保部門，也應(yīng)當(dāng)適應(yīng)處方外配的擴(kuò)容，對(duì)此筆者提出兩點(diǎn)建議：

       1．關(guān)于藥品的定價(jià)。在財(cái)政和醫(yī)事服務(wù)支持下的醫(yī)院售藥零差率，并不適合作為市場(chǎng)主體的零售藥店，多地基層醫(yī)保部門已經(jīng)對(duì)藥店銷售醫(yī)保藥品采取了實(shí)事求是的允許加價(jià)（一般為15%）的政策，社會(huì)反響很好。

       2．關(guān)于藥價(jià)的支付。醫(yī)?；饘?duì)藥品費(fèi)用的支付，希望能夠像醫(yī)院一樣即時(shí)。本著良政善治普惠性的要求，醫(yī)保部門在藥品集采中的藥價(jià)預(yù)付政策，也應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在零售藥店對(duì)醫(yī)保藥品的銷售之中。

       最后，筆者以為，零售藥店這樣的小微企業(yè)對(duì)國(guó)家的貢獻(xiàn)，主要不在于科技進(jìn)步、不在于稅收繳納、不在于GDP貢獻(xiàn)，而在于方便群眾生活和提供就業(yè)崗位。

       零售藥店需要寬松的環(huán)境和良好的氛圍，讓他們能夠正當(dāng)生存和順利發(fā)展。

       在執(zhí)行相關(guān)政策時(shí)，一定要具體情況具體分析，合法合理合情。對(duì)存心鉆法律政策空子，有違法故意和嚴(yán)重后果的，特別是對(duì)重犯累犯、屢教不改的，自然嚴(yán)懲不貸，以儆效尤、以警他人；對(duì)一時(shí)疏忽，因過失而犯錯(cuò)，后果輕微、認(rèn)識(shí)到位的，應(yīng)當(dāng)以教育為主，適度懲罰，讓其知錯(cuò)能改，不再重犯。切忌簡(jiǎn)單粗暴和一刀切。