BTK抑制劑耐藥怎么辦？PROTACs或成破局利器！

       BTK是一個常見的腫瘤靶點，全球已有6款BTK抑制劑獲批上市，但是抑制劑用久了可能會引起耐藥性等問題。

       PROTAC是近幾年研究非常火熱的一門學(xué)科，它可以降解整個蛋白而不僅僅是抑制蛋白酶活性，可以避免耐藥性等問題，因此很多藥企在布局BTK PROTACs藥物的開發(fā)。

       BTK的PROTACs藥物開發(fā)多在早期，如百濟神州的BGB-16673、海思科的HSK29116以及Nurix Therapeutics的NX-2127和NX-5948等。

       百濟神州公布了其BTK的PROTAC化合物BGB-16673的結(jié)構(gòu)與臨床活性，初步臨床數(shù)據(jù)顯示積極的結(jié)果。

       近期，Science上一篇文獻報道了BTK耐藥突變的功能分析，以及BTK降解劑NX-2127的臨床I期積極試驗結(jié)果。

       BTK的PROTACs正在緩緩前進……

       01

       BTK的抑制劑和

       PROTACs的優(yōu)點

       布魯頓酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）是B細胞受體信號通路中的一種非受體激酶，在B細胞發(fā)育和分化中起著至關(guān)重要的作用，BTK對惡性B細胞存活至關(guān)重要?？诜﨎TK抑制劑是B細胞惡性腫瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可防止B細胞增殖并誘導(dǎo)細胞凋亡。

       目前，全球有6款BTK抑制劑獲批上市，包括第一代共價抑制劑伊布替尼，第二代共價抑制劑阿卡替尼、澤布替尼、tirabrutinib和奧布替尼，以及第三代非共價抑制劑pirtobrutinib，其中伊布替尼、阿卡替尼、澤布替尼和奧布替尼4款在國內(nèi)獲批上市。相關(guān)文章拓展：35599元/盒，阿可替尼開售！淺談三代BTK抑制劑的前世今生。

       BTK抑制劑在治療B細胞惡性腫瘤方面已經(jīng)取得了一定的成功，共價BTK抑制劑與BTK殘基C481共價結(jié)合，不可逆地抑制下游激酶的磷酸化并阻斷B細胞活化。由于這些藥物通常是連續(xù)給藥的，因此容易導(dǎo)致BTK蛋白突變而引起耐藥性和不可接受的毒性。

       不同的BTK突變蛋白可分為兩類，T474I和C481S保留了蛋白的激酶活性，而如C481F和L528W等突變則影響了蛋白激酶活性（圖1）[1]。

       圖1. BTK突變類型

       蛋白水解靶向嵌合體（PROTACs）是由靶蛋白的配體、E3泛素連接酶配體和連接鏈三部分組成，它可以招募E3泛素連接酶靠近靶標(biāo)蛋白，使靶蛋白泛素化，進一步被蛋白酶體降解。

       相對小分子抑制劑來說，PROTACs有以下優(yōu)點：

       1. 擴展了可成藥靶標(biāo)，可以靶向那些沒有小分子抑制劑或小分子抑制劑療效不佳的靶標(biāo)蛋白；

       2. 催化效率高，可以使用催化量起作用，避免了像小分子長時間占有才能發(fā)揮藥效的情況；

       3. 克服耐藥性，PROTACs不僅抑制蛋白活性，還可以降解整個蛋白從而破壞蛋白質(zhì)的酶和非酶功能（例如支架）或轉(zhuǎn)錄功能，克服傳統(tǒng)小分子的耐藥性。

       02

       部分臨床在研的

       BTK的PROTACs

       基于以上優(yōu)點，為了克服BTK抑制劑的耐藥性問題，很多藥企從事BTK的PROTACs藥物開發(fā)（表1），BTK的PROTACs可以促進BTK蛋白的降解，繞過多重耐藥機制，增強藥物的療效，使傳統(tǒng)的BTK抑制劑更加靈活、高效地抑制B細胞的生長，從而提高治療的持續(xù)時間和有效性。這一策略對于改善B細胞惡性腫瘤患者的預(yù)后和生存率具有潛在的重要意義。

       表1. 部分臨床在研的BTK的PROTACs

       代表性藥物

       01

       BGB-16673

       BGB-16673是百濟神州基于其PROTAC（CDAC）技術(shù)平臺開發(fā)的一款靶向BTK的蛋白降解劑（圖2）[2]。

       圖2. BGB-16673的作用機制

       百濟神州也公布了BGB-16673的結(jié)構(gòu)，可以看出BGB-16673是由BTK抑制劑通過連接鏈連接CRBN配體而得（圖3）[3]。

       圖3. BGB-16673化學(xué)結(jié)構(gòu)

       BGB-16673在BTK野生型和表達C481S突變淋巴瘤異種移植模型的長期治療中，比BTK抑制劑具有更好的生存率和更少的脾 臟腫瘤浸潤（圖4）[4]。

       圖4. BGB-16673在異種移植模型中的作用

       在2023年ASH年會上，百濟神州首次公布BGB-16673正在進行的人體試驗研究數(shù)據(jù)，已有128例患者入組，數(shù)據(jù)具有臨床意義，展現(xiàn)出可耐受安全性的特征和顯著臨床緩解，有望解決BTK耐藥問題。

       截至2023年5月26日，26個患者劑量水平接受不同劑量如50mg、100mg、200 mg、350mg和500mg治療，這些患者平均年齡為70.5歲（范圍為25-83歲），既往治療次數(shù)平均為3.5次（范圍為2-9次）。

       研究結(jié)果顯示：BGB-16673的暴露量以劑量依賴性方式增加。在劑量為每天≥50mg 的穩(wěn)態(tài)下，BGB-16673暴露超過了給藥間隔內(nèi)野生型和半胱氨酸481突變BTK的最大降解濃度。初步PD數(shù)據(jù)顯示，即使在最低劑量下，外周血和腫瘤組織中的BTK蛋白水平也會持續(xù)大幅降低。

       大多數(shù)CLL患者在治療的前3個周期中出現(xiàn)淋巴細胞增多。26例患者中有20例（77%）仍在接受治療（停藥：4例疾病進展，2例退出）。

       在18例反應(yīng)可評估的患者中，12例（67%）有應(yīng)答（5/6 CLL、1/3 MCL、2/2 MZL、3/4 WM、1/2 FL、0/1 DLBCL；MCL為1 CR，其他均為PR；圖5），所有響應(yīng)者都保持響應(yīng)狀態(tài)，最長的響應(yīng)者在治療后停留60周[5]。

       圖5. BGB-16673的治療效果

       代表性藥物

       02

       HSK29116

       HSK29116是由海思科研發(fā)的一款口服的小分子BTK降解劑，可選擇性地阻斷BTK激酶活性、通過調(diào)節(jié)信號通路干預(yù)B細胞發(fā)育，從而控制各種B細胞惡性腫瘤的進展。

       在臨床前研究中，HSK29116克服了由C481S BTK突變引起的耐藥性問題。此外，HSK29116已證明抑制B細胞增殖，而不會造成其他BTK家族激酶活性的可測量損失。這種激酶選擇性可能會限制目前可用BTKis的一些脫靶毒性[6]。

       2023年的AACR會議上，HSK29116在復(fù)發(fā)或難治性B細胞惡性腫瘤患者中的I期研究試驗方案被報道，目前，HSK29116針對復(fù)發(fā)/難治性B細胞惡性腫瘤患者的國際多中心I期臨床試驗正在推進中。

       這項首次人體、多中心、開放標(biāo)簽的I期研究（NCT04861779）于2021年開始招募，以評估口服HSK29116的安全性、耐受性、藥代動力學(xué)（PK）和藥效學(xué)特征。Ia期包括劑量遞增，以確定劑量限制性毒性，并確定Ib期劑量擴展的最大耐受劑量和/或推薦HSK29116劑量，于美國開始。大約36名患者將入組Ia期，90名患者將入組Ib期（≥40名患者必須在之前接受過共價BTK抑制劑治療）。

       其主要終點是安全性，次要終點包括PK和研究者評估的總緩解率、緩解持續(xù)時間、緩解時間和無進展生存期。探索性分析將評估HSK29116的抗腫瘤活性與BTK基因突變之間的關(guān)系，以及HSK29116的BTK蛋白降解作用。

       代表性藥物

       03

       NX-2127

       NX-2127是由Nurix Therapeutics研發(fā)的一款靶向BTK、Ikaros（IKZF1）和Aiolos（IKZF3）的PROTAC，通過連接鏈連接BTK抑制劑與CRBN配體而得，可以克服共價和非共價抑制劑引起的耐藥性問題，降解突變的BTK蛋白（圖6）[1,7]。

       圖6. NX-2127的結(jié)構(gòu)和作用機制

       2023年11月初，Nurix宣布FDA已暫停美國I期NX-2127-001研究的新研究參與者的篩選和招募。在部分?jǐn)R置生效期間，Nurix將為在I期研究中繼續(xù)接受治療的患者提供目前的藥品，并將迅速與FDA合作，將改進的NX-2127制造工藝和藥品引入Nurix的臨床開發(fā)計劃[8]。

       2023年的ASH會議上，Nurix公布了NX-2127的臨床I期試驗積極數(shù)據(jù)：在復(fù)發(fā)或難治性（r/r）B細胞惡性腫瘤患者中，NX-2127治療可產(chǎn)生令人鼓舞的快速和持久反應(yīng)，在17名可評估的非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中，有2名完全緩解（CR），2例部分緩解（PR）。在27例可評估的慢性淋巴細胞白血病（CLL）患者中，11例經(jīng)歷了PR，客觀緩解率（ORR）為40.7%[9,10]。

       近期，Montoya等人在Science上報道了NX-2127的積極臨床結(jié)果：NX-2127對BTK實現(xiàn)了>80%的降解，且在接受治療的可評估CLL患者中觀察到79%的患者出現(xiàn)了臨床反應(yīng)，與BTK突變類型無關(guān)（圖7）[1]。

       圖7. NX-2127的臨床結(jié)果

       代表性藥物

       04

       NX-5948

       NX-5948是由Nurix Therapeutics研發(fā)的一款更強效的BTK降解劑，對野生型和突變型BTK蛋白都有降解活性，相比抑制劑有更強的細胞抑制活性（圖8）[11]。

       圖8. NX-5948的降解活性和細胞抑制活性

       NX-5948還有一個特點，它可以透過血腦屏障，通過口服給藥顯示劑量依賴性CNS暴露（圖9），并且能夠顯著降低大腦中腫瘤細胞的BTK蛋白水平。

       圖9. NX-5948顯示劑量依賴性CNS暴露

       2023年的ASH會議上Nurix也公布了NX-5948的Ia/Ib期臨床試驗的劑量遞增階段的積極臨床數(shù)據(jù)。

       研究結(jié)果顯示：在接受50至200mg劑量的CLL人群中，截至2023年10月17日，7名患者中有6名表現(xiàn)出臨床益處，其中3名部分緩解（PR）均在進行中，其中1名超過9個月，3名患者顯示疾病穩(wěn)定（SD），2名患者正在接受治療。

       代表性藥物

       05

       HZ-Q1070

       HZ-Q1070是由和正醫(yī)藥研發(fā)團隊與上海藥物所李佳團隊基于DaTProD平臺共同開發(fā)的一個結(jié)構(gòu)新穎、降解強效、選擇性優(yōu)異、成藥性良好的BTK降解劑。

       2023年AACR會議上，Liu等人報道了HZ-Q1070的臨床前數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)：

       1. HZ-Q1070降解催化突變的BTK（C481S/C481Y/C481F/T474M）蛋白，有效抑制BTK抑制劑耐藥腫瘤細胞系的生長；

       2.選擇性好，不降解Aiolos和Ikaros等蛋白；

       3.在PK/PD實驗中，HZ-Q1070在體內(nèi)表現(xiàn)出優(yōu)異的藥代動力學(xué)特性和BTK降解活性；

       4. 低至3mg/kg的HZ-Q1070在TMD8和Mino異種移植小鼠模型中，顯示出顯著的抑制作用[12]。

       03

       小結(jié)

       BTK的抑制劑已經(jīng)歷經(jīng)三代，但是容易引起耐藥性問題，為了克服這個問題，很多藥企在從事BTK的PROTAC研發(fā)，不過大部分都處于臨床早期，未來的發(fā)展如何還需要時間驗證。