從河北醫(yī)?？己朔绞剑磁R床用藥可能出現(xiàn)的新變化

       透過(guò)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的考核方式，可以看到集采高價(jià)中選品種的使用一定程度上會(huì)被限制，未中選品種以及非醫(yī)保品種的臨床地位岌岌可危。

       2023年11月15日，河北省醫(yī)保局發(fā)出公開(kāi)征求《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的通告，征求期截至2023年12月2日前。

       定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店，今天，先從醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)師的考核辦法中，細(xì)細(xì)品讀其中可能導(dǎo)致用藥變化的內(nèi)容。零售藥店部分另文探討。

       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核項(xiàng)目，涉及到用藥的有如下內(nèi)容：

       定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)分里，“藥品采購(gòu)”項(xiàng)目占15分，“實(shí)際報(bào)銷比例”占20分。

       其中，“藥品采購(gòu)”項(xiàng)目分解為三部分，各占5分，分別為“藥品、耗材采購(gòu)占比”、“集中帶量采購(gòu)政策執(zhí)行情況”、“藥品、耗材價(jià)格過(guò)高品種占比”。

       我們一項(xiàng)項(xiàng)分析。

       采購(gòu)“非中選”產(chǎn)品指的是掛網(wǎng)還是集采項(xiàng)目？

       藥品、耗材采購(gòu)占比：高價(jià)采購(gòu)非中選產(chǎn)品量占同品種采購(gòu)量比例高于50%以上的扣2分，不采購(gòu)中選產(chǎn)品、采購(gòu)非中選產(chǎn)品的，每例扣1分。

       這個(gè)考核方式指的是普通招采項(xiàng)目還可以理解，通常情況下未中標(biāo)的品種（未在平臺(tái)掛網(wǎng)）按道理是不允許醫(yī)院采購(gòu)的（除非出現(xiàn)疫情等特殊情況臨時(shí)或緊急采購(gòu)），醫(yī)院采購(gòu)未中標(biāo)的品種屬于違規(guī)行為理應(yīng)被口扣分。

       但此處文字是用“未中選”，是否意味著包括帶量采購(gòu)項(xiàng)目？如果是這樣的話，問(wèn)題就大了。因?yàn)榇饲暗倪壿?，集采未中選品種并不意味著就不能在醫(yī)院繼續(xù)使用（之前的老標(biāo)中標(biāo)品種梯度降價(jià)后依然可以繼續(xù)使用）。

       如果采購(gòu)非中選品種每例就扣1分的話，醫(yī)院那么多臨床科室，理論上幾乎天天都可能會(huì)因?yàn)槭褂梅侵羞x品種而遭扣分，100分根本不夠扣。該征求意見(jiàn)稿應(yīng)就此處規(guī)定明確一下“未中選”指的是掛網(wǎng)還是集采？此外，似乎也應(yīng)該明確一下“高價(jià)”的定義。

       “報(bào)量少于實(shí)際采購(gòu)量70%”這個(gè)閾值值得商榷

       集中帶量采購(gòu)政策執(zhí)行情況：藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)協(xié)議約定量完成情況，每有1種未完成的，扣1分。報(bào)量少于實(shí)際采購(gòu)量70%的，扣2分。

       報(bào)量少于實(shí)際采購(gòu)量的70%就扣2分，規(guī)定的本意是為了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)足量，但問(wèn)題是這個(gè)“70%”的閾值設(shè)計(jì)是否有合理值得商榷。

       集采至今將近5年，通常情況下，醫(yī)院為了完成協(xié)議量本來(lái)就可能會(huì)少報(bào)量，出現(xiàn)實(shí)際采購(gòu)量大于報(bào)量是大概率事件，甚至可能出現(xiàn)翻倍的情況。70%的考核設(shè)定，很可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不會(huì)積極報(bào)量，反而因?yàn)榭己藛?wèn)題，形成少報(bào)量+少采購(gòu)+少使用，演變成新一輪的惡性循環(huán)。

       平臺(tái)中位價(jià)與掛網(wǎng)1.8倍/3倍價(jià)差之間的關(guān)系

       藥品、耗材價(jià)格過(guò)高品種占比：占比=指定范圍藥品、耗材采購(gòu)價(jià)格為平臺(tái)中價(jià)位以上的采購(gòu)藥品種數(shù)/指定范圍同通用名同規(guī)格藥品、耗材種數(shù)*100%，占比每高5%扣1分。

       價(jià)格是否“過(guò)高”，按上述公式來(lái)看，是用價(jià)格中位價(jià)來(lái)作為參考。

       河北省掛網(wǎng)的政策是化學(xué)藥價(jià)差不得超過(guò)1.8倍、中成藥及生物藥不得超過(guò)3倍（《關(guān)于進(jìn)一步做好藥品掛網(wǎng)工作的通知》），從1.8倍/3倍到“高5%”，這個(gè)規(guī)定似乎是再次從臨床用藥層面引導(dǎo)使用價(jià)格不高的品種，但價(jià)差管控幅度相對(duì)跳躍過(guò)大，醫(yī)院很可能大面積“中招”。

       這將導(dǎo)致價(jià)差過(guò)大品種在醫(yī)院或?qū)⒚媾R巨大挑戰(zhàn)---在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)獲得較高的定價(jià)的企業(yè)不要高興太早，很可能因?yàn)閮r(jià)差過(guò)大而在使用環(huán)節(jié)受到醫(yī)保、醫(yī)院的再度限制，因此企業(yè)應(yīng)該合理定價(jià)。

       除了上述對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核外，河北還出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)師的《河北省醫(yī)療保障醫(yī)師考核辦法（征求意見(jiàn)稿）》

       其中規(guī)定：

       優(yōu)先選用國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目，優(yōu)先選用集中采購(gòu)目錄內(nèi)藥品、耗材。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

       上述臨床用藥的“兩個(gè)優(yōu)先”規(guī)定，基本上將用藥格局鎖定在醫(yī)保藥品、集采中選品種范圍內(nèi)，非醫(yī)保及集采非中選品種不是不能用，而是不在優(yōu)先級(jí)上，在醫(yī)院的處境更加艱難。

       那么，如果醫(yī)生臨床用藥不遵循“兩個(gè)優(yōu)先”怎么辦？

       《考核辦法》對(duì)以下情形扣5分：

       規(guī)避使用集中采購(gòu)目錄內(nèi)藥品、耗材的；在有可選擇情況下，選擇使用最高采購(gòu)價(jià)藥品、耗材或選擇使用超最低采購(gòu)價(jià)2倍以上藥品、耗材的；

       從上述內(nèi)容看，“最高價(jià)”品種是大問(wèn)題，因此，企業(yè)集采報(bào)價(jià)別總想著最高價(jià)中選，你看看，這不是讓醫(yī)生為難嗎？最 低價(jià)2倍以上，同樣是在中成藥掛網(wǎng)價(jià)差3倍以內(nèi)。此外，“規(guī)避”使用集采中選品種，這個(gè)“規(guī)避”具體有哪些表現(xiàn)？是不用中選品種就算規(guī)避，還是有可選擇情況下不優(yōu)先使用中選品種算規(guī)避？似乎還得再明確一下。

       此外，在“實(shí)際報(bào)銷比例”考核項(xiàng)目，不論是在門診還是住院部，均對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金占總費(fèi)用的比例做出考核，旨在提高基金支付占比，這一指標(biāo)看上去是有利于患者/參保人的。

       與此同時(shí)，透過(guò)指標(biāo)的背后，使用藥品、耗材都盡可能使用醫(yī)保范圍內(nèi)的才能完成考核，這再一次說(shuō)明了醫(yī)保藥品在公立醫(yī)院的地位，間接反映了非醫(yī)保藥品、耗材的處境。

       最后，我們做個(gè)小結(jié)：

       1、在河北掛網(wǎng)管理規(guī)定的基礎(chǔ)上（掛網(wǎng)價(jià)差化學(xué)藥不超過(guò)1.8倍、中成藥及生物藥不得超過(guò)3倍），在臨床用藥端，通過(guò)更加嚴(yán)苛的考核倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生傾向用價(jià)格更低的藥品和耗材；

       2、集采非中選產(chǎn)品以及非醫(yī)保產(chǎn)品在臨床層面不具備使用優(yōu)先級(jí)，將面臨更大的挑戰(zhàn)；

       3、企業(yè)應(yīng)該從產(chǎn)品定位、掛網(wǎng)準(zhǔn)入、臨床用藥、醫(yī)?？己说拳h(huán)節(jié)通盤考慮定價(jià)，而不是單純從“最高價(jià)”單一維度設(shè)定目標(biāo)；

       4、考核辦法目前還處于意見(jiàn)征求期，不太清晰的地方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、企業(yè)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)詢問(wèn)、提出反饋意見(jiàn)，積極溝通。