從重慶會(huì)議再看基藥1+X落地帶來的機(jī)會(huì)

       這幾天，有關(guān)部門在重慶開會(huì)，一干企業(yè)人馬又聞風(fēng)而動(dòng)，打探消息。而根據(jù)這次會(huì)議透露出的相關(guān)內(nèi)容來看，與新版基藥沒有什么關(guān)系，更多的是一些常規(guī)動(dòng)作，其中，關(guān)于基層用藥的銜接值得格外留意：包括與醫(yī)保用藥銜接，省級(jí)如何遴選目錄？！還涉及藥品支付保障方面，基層慢病用藥等諸此等等。新版基藥出不與出，事實(shí)就擺在那里。但685基藥已經(jīng)出臺(tái)很多年了，這次重慶會(huì)再談基層用藥的銜接就顯得很有深意，因此，不妨再回頭看看基本本身的1+X落地的情況如何，作為企業(yè)又當(dāng)如何再回頭看1+X政策，然后，基于此，再去考慮其它配套政策。

       “1+X”，即逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄遴選、采購、使用等全流程管理，推動(dòng)落實(shí)“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進(jìn)科學(xué)合理用藥。那么，隨著986在各省的快速落地，在這個(gè)與時(shí)間賽跑的過程中，作為市場準(zhǔn)入與銷售人員，應(yīng)該敏銳把握過渡階段時(shí)機(jī)，尤其是如何考慮基藥在配備、采購比例、招采、一線使用等方面的因素，如何盡量將不利化為相對(duì)有利。

       2009年，為加快建立國家基本藥物制度，原衛(wèi)生部、財(cái)政部、原食品藥品監(jiān)管局等9部委聯(lián)合制定了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，實(shí)施意見明確了國家基本藥物制度推進(jìn)的時(shí)間表。2009年每個(gè)?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級(jí)集中、網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差利銷售。到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。在2019年即將過去的時(shí)間段里，《意見》的出臺(tái)，其實(shí)是一種政策性的延續(xù)，并不是所謂坊間傳言的基藥從“無用論”至“再度逆襲或復(fù)活”的戲劇性變化。筆者認(rèn)為，“1+X”的出臺(tái)，分別會(huì)對(duì)未來醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)、企業(yè)市場開發(fā)帶來相關(guān)影響。

       首先，我們需要了解一個(gè)問題，986有關(guān)方面會(huì)給醫(yī)藥企業(yè)多長時(shí)間。2019年年底，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了“關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核工作的通知”（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕903號(hào)），通知指出：衛(wèi)健委要求把合理用藥作為長效考核機(jī)制。主要內(nèi)容有：

       1考核周期為3年。

       2考核內(nèi)容：

       麻 醉藥品和精神藥品、放射 性藥品、醫(yī)療用毒 性藥品、藥品類 易制毒化學(xué)品、含興奮劑藥品等特殊管理藥品的使用和管理情況；抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥物的使用和管理情況；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家基本藥物配備使用情況；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家組織藥品集中采購中選品種配備使用情況；醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品配備使用情況。

       3省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)制訂合理用藥考核工作實(shí)施方案，組織或者委托第三方對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

       4全面覆蓋

       逐步提高轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥考核覆蓋率。到2023年，實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核全覆蓋，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核覆蓋率達(dá)到50%以上并逐年提高。

       我們知道，時(shí)間已經(jīng)基本敲定，就是三年。三年后，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%（百分百達(dá)成）、80%（不得低于50%）。

       從這個(gè)角度來說，如果不是基藥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將只剩下10%的理論空間。而二級(jí)醫(yī)院，理論上會(huì)有50%-20%的空間，但隨著縣域共同體的組建，尤其是縣共體的職能不斷擴(kuò)大，非基藥在二級(jí)醫(yī)院存活的空間必將收縮?？h共體，即在一個(gè)縣域當(dāng)中，把縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才物統(tǒng)一打通，變成一家人，使各種醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)共體內(nèi)通暢流動(dòng)。在整個(gè)崗位設(shè)置、人員配置、編制使用、績效考核、業(yè)務(wù)質(zhì)量管理等方面，完全一致。實(shí)施統(tǒng)一的藥品、耗材和設(shè)備等集中采購。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理“一本賬” ，通過統(tǒng)一招標(biāo)采購降低藥品價(jià)格，統(tǒng)一縣鄉(xiāng)用藥目錄，彌補(bǔ)基層藥物短缺的問題，實(shí)行慢病長處方?？梢韵胂螅?dāng)基層基本上是基藥占據(jù)天下，二級(jí)醫(yī)院為了契合基層用藥需求，有較大的可能會(huì)將80%的空間填滿。

       值得注意的是，根據(jù)有關(guān)考核要求，三級(jí)醫(yī)院并未有強(qiáng)制性60%的考核表述。但這并不代表著三級(jí)醫(yī)院會(huì)有運(yùn)作的空間，尤其是在三批國家?guī)Я坎少徟鋫涫褂玫拇蟊尘跋?，三?jí)醫(yī)院的非基藥除非是國采+地方集采身份，否則，日子也并不好過。

       上述因素，雖然對(duì)非基藥或原來的省增補(bǔ)基藥來說，是一種巨大的挑戰(zhàn)，但并不代表沒有存活的機(jī)會(huì)。記得前幾年國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)出的考核通報(bào)中，關(guān)于基藥的使用情況，通報(bào)中提到：點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例、病房（區(qū)）醫(yī)囑單（處方）點(diǎn)評(píng)率、基本藥物采購品種數(shù)和占比逐年提升，門診患者基本藥物處方占比達(dá)到52.25%（該指標(biāo)是指有基本藥物的處方占總處方的比例），住院患者基本藥物使用率達(dá)到95.38%（該指標(biāo)是指患者住院期間用藥中含有基本藥物的人數(shù)占總出院人數(shù)的比例），國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例達(dá)到92.21%（醫(yī)院使用的國家集中采購中標(biāo)藥品用量與同期同種藥品用量之比）。

       從上述表述來看，筆者認(rèn)為基藥真正要到達(dá)從配備到使用的彼岸還需要相當(dāng)長的時(shí)間。

       另外，目前實(shí)際醫(yī)院一線的現(xiàn)狀尤其是三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀是，患者多為從基層轉(zhuǎn)院的，病情較重，僅是基本藥物不能滿足臨床需求?；颊咚幤焚M(fèi)用高低不但與藥品單價(jià)相關(guān)，還與用藥數(shù)量及用藥選擇等相關(guān)。一方面，公眾對(duì)基本藥物認(rèn)知不足，認(rèn)為其是療效差的便宜藥物，更傾向高價(jià)藥、新藥。另一方面，醫(yī)務(wù)人員因知曉率不高、用藥習(xí)慣、趨利行為等因素未把基本藥物作為首選藥物。最關(guān)鍵的因素是，現(xiàn)行的帶量采購制度雖然有以量換價(jià)的前提，但目前來看在招采的過程中過度強(qiáng)調(diào)“唯低價(jià)是取”，背離 了基本藥物制度設(shè)計(jì)初心。因此，基層基藥相關(guān)配備制度是否能夠真正全面貫徹執(zhí)行，尚是一個(gè)大大的問號(hào)。

       986特別強(qiáng)調(diào)了“配備”字眼。從個(gè)人理解，“配備”是第一步，因?yàn)?ldquo;配備”并不代表著“使用”。對(duì)于很多企業(yè)來說，在進(jìn)入醫(yī)院的過程中，經(jīng)常會(huì)遇到一些困惑：明明自身想入院的品種是基藥，但醫(yī)院總以基藥配備到位為理由拒絕品種入院。因此，配備的數(shù)量是第一步，數(shù)量即資格，下一步，采購金額才是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。但凡事只有先“配備”到位再能規(guī)定“使用”。

       那么，剩下的X，哪些品種會(huì)首先保留一席之地？根據(jù)各地常見病、多發(fā)病、慢性病等用藥需求，從循證證據(jù)充足、臨床用藥頻度高的角度來看，無非就是六大類品種：低價(jià)藥（在各地已經(jīng)陸續(xù)放開，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制）、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，急（搶）救藥、婦兒?？扑帯⒛[瘤治療藥、慢性病常用藥。由于國家聯(lián)采二批品種基本上在各地并不受藥占比、一品兩規(guī)的限制，因此，國家聯(lián)采品種只能說占據(jù)其中的份額，但并不受相關(guān)影響。除此之外，國家談判的品種也會(huì)在X中擁有份額，在醫(yī)藥市場開發(fā)方面，如何能確保擁有一席之地？尤其是對(duì)于大量非基藥非過評(píng)的醫(yī)保品種來說，歸根結(jié)底從從學(xué)術(shù)角度入手。2017年，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中，明確提到了“探索在基本藥物遴選調(diào)整中納入循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法”，預(yù)示著循證醫(yī)學(xué)研究已成為藥品進(jìn)入指南、基藥、醫(yī)保目錄的必備要件。一方面，國家基藥目前的定調(diào)是三年一調(diào)整，如果通過循證醫(yī)學(xué)的研究幫助藥品進(jìn)入基藥，那么則可以順利占據(jù)“1”的份額。一方面，只要臨床研究數(shù)據(jù)更加豐富科學(xué)，循證體系更加完善規(guī)范，那么“X”中的產(chǎn)品生命周期就無疑擁有了更大的競爭優(yōu)勢。

       總體來看，對(duì)于非基藥品種來說，還要是一地一策、一時(shí)一策，要提前抓緊對(duì)相關(guān)市場進(jìn)行細(xì)分調(diào)研，尤其是在未來的三年里，要充分運(yùn)用各地節(jié)奏不統(tǒng)一的時(shí)間差，用時(shí)間換空間，爭取放大有限的資源市場，謀求生機(jī)。