門診統(tǒng)籌：河北聚焦用量大的藥品，12個暗訪組，飛行檢查......（附全國情況）

       將定點藥店納入門診統(tǒng)籌管理實施近1年，參保人/患者待遇顯著提升，行業(yè)也看到了渠道多元化帶來的機遇，但與此同時，各種亂象也逐漸浮出水面。

       近期，江西、內(nèi)蒙古等省對年底突擊花錢套現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行打擊；河北在培訓(xùn)班上介紹在門診統(tǒng)籌監(jiān)管監(jiān)管上取得的經(jīng)驗。

       2023年12月13日至14日，國家醫(yī)保局在江蘇南京召開2023年度醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管培訓(xùn)班。

       河北省醫(yī)保局黨組副書記、副局長李勝群以“聚焦重點、綜合施治，全力提升門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管效能”為題，介紹了該省全面加強門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗做法。

       隨著職工醫(yī)保門診共濟改革、定點藥店納入門診統(tǒng)籌等一系列改革舉措出臺，在讓參保群眾少花錢、少跑腿的同時，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管也提出了新的挑戰(zhàn)。河北省醫(yī)保局適應(yīng)醫(yī)保改革新形勢，及時轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)管重心，從以住院為主轉(zhuǎn)向住院、門診雙重心，從醫(yī)療機構(gòu)為主轉(zhuǎn)向醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店雙重心。

       把好“三關(guān)”，從源頭強化門診統(tǒng)籌定點藥店的管理。

       一是不斷完善門診保障政策體系，明確定點藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的條件、流程、配套措施和管理要求，把好“入口關(guān)”。二是強化醫(yī)保信息系統(tǒng)直連，把好“接入關(guān)”。三是加強處方管理，把好“購藥關(guān)”。

       實施“三個專項行動”，持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)門診服務(wù)行為。

       一是聚焦用量大、門診統(tǒng)籌基金使用占比高的重點藥品，在全省范圍內(nèi)開展了為期一個月的重點藥品使用監(jiān)督專項行動。

       二是組織12個暗訪調(diào)查組，重點就門診統(tǒng)籌藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r，開展了為期半月的暗訪行動。

       三是集中利用一個月時間，開展“規(guī)范用基金、守好救命錢”集中整治月行動，嚴(yán)防年底“突擊劃刷”醫(yī)保統(tǒng)籌基金。同時，將門診統(tǒng)籌基金使用納入省級醫(yī)保飛行檢查重點。

       做實“四個強化”，不斷提升門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管精準(zhǔn)度。

       一是強化事前和事中監(jiān)管，加快推動定點醫(yī)藥機構(gòu)事前、事中監(jiān)管模塊接入，從源頭減少違規(guī)行為發(fā)生。

       二是強化事后監(jiān)管，積極推進(jìn)智能監(jiān)控子系統(tǒng)運用，不斷完善系統(tǒng)功能，對發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)及時向定點醫(yī)藥機構(gòu)推送。

       三是強化大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，研發(fā)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，建設(shè)“多人集中結(jié)算”“單人多次結(jié)算”“單次大額支出”等30個監(jiān)控模型，對異常情況實時監(jiān)控，及時向各統(tǒng)籌區(qū)推送疑點數(shù)據(jù)，推動違規(guī)問題嚴(yán)查快處。四是強化常態(tài)化政策宣傳和警示教育，不斷增強定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬淖杂X性。

       附各地雙通道、處方流轉(zhuǎn)及門診統(tǒng)籌落地情況

       自今年年初國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》以來，電子處方流轉(zhuǎn)政策落地的步伐明顯加快，全國各地陸續(xù)開出省內(nèi)首張電子流轉(zhuǎn)處方，或發(fā)布相關(guān)政策積極推動落地。

       【云南】今年11月，云南省腫瘤醫(yī)院上線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“雙通道”藥品服務(wù)，依托國家醫(yī)保電子處方中心，開出了全國首張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方，并通過流轉(zhuǎn)，患者在定點“雙通道”藥店購買到了藥品并實現(xiàn)了實時的報銷。

       【福建】率先上線電子處方中心，推動電子處方在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的順暢流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)定點零售藥店處方接收、刷臉核驗、藥師審方、醫(yī)保結(jié)算等一體化服務(wù)。

       截至目前（10月），實現(xiàn)接入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)206家，全面覆蓋11個統(tǒng)籌區(qū)，服務(wù)參?；颊呒s7.7萬余人，開具流轉(zhuǎn)處方24萬張，藥品銷售額6.37億元，醫(yī)保結(jié)算額超4.35億元，電子處方流轉(zhuǎn)量全國 第一。

       【重慶】重慶不斷優(yōu)化門診共濟、門診統(tǒng)籌政策及相應(yīng)的處方流轉(zhuǎn)等配套措施，在各項重磅文件及細(xì)則落地的同時，電子處方流轉(zhuǎn)中心也將連接該市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，為打通院內(nèi)院外處方流轉(zhuǎn)打下堅實基礎(chǔ)。由參保人自行選擇到已接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺的定點零售藥店線下結(jié)算，也可由定點零售藥店進(jìn)行配送。

       目前，醫(yī)保已經(jīng)定點了21家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（，名單可點擊），同時還在不斷地增加。參保人在醫(yī)療機構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）就醫(yī)可自主選擇通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺實現(xiàn)處方外購和醫(yī)保結(jié)算。

       至此，重慶在處方流轉(zhuǎn)、購藥、以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付三大環(huán)節(jié)已打通院內(nèi)院外、線下線上環(huán)節(jié)。

       【遼寧】12月24日，沈陽市醫(yī)保局發(fā)出《沈陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》，該市建立健全職工醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌保障機制，將職工門診慢性病、普通門診、產(chǎn)前檢查及計劃生育符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。同一日，大連市也該市對職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策進(jìn)行優(yōu)化。沈陽與大連優(yōu)化過的門診統(tǒng)籌政策均于2024年1月1日執(zhí)行，待遇基本一致。

       【內(nèi)蒙古】12月21日，內(nèi)蒙古醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于嚴(yán)禁虛假宣傳違規(guī)使用個人賬戶資金及門診統(tǒng)籌基金的公告》，該公告顯示，近期，有參保人員反映部分定點醫(yī)藥機構(gòu)故意曲解、虛假宣傳醫(yī)保政策,例如:“醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策要結(jié)束了,趕緊花,不花就沒了”，誘導(dǎo)參保人員過度就醫(yī)購藥,社會影響惡劣。

       【江西】據(jù)初步調(diào)查，近期一些定點零售藥店受利益驅(qū)動，曲解醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，錯誤宣傳“門診統(tǒng)籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)線上開具處方套取門診統(tǒng)籌基金，給門診統(tǒng)籌政策實施和醫(yī)?；鸢踩斐芍卮蟀踩[患。

       目前，屬地醫(yī)療保障部門已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)有部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超執(zhí)業(yè)范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規(guī)范、診療流程不規(guī)范的問題，正在按程序依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和定點零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。

       【湖南】對于報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”的謠言，湖南省醫(yī)保局于12月19日發(fā)布消息辟謠。據(jù)介紹，在新的自然年度，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報銷額度，將根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。換句話說，2023年結(jié)束進(jìn)入2024年后，參保人的門診統(tǒng)籌年度報銷額度將根據(jù)2024年的新統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”等說法。

       【湖南湘潭】為進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，聚焦各地年底門診統(tǒng)籌刷卡金額增長異常現(xiàn)象，湖南省湘潭市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于開展職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)“聚集卡突擊沖頂”行為專項整治工作的通知》，于12月23日起開展定點醫(yī)藥機構(gòu)門診統(tǒng)籌專項整治工作。

       【四川自貢】針對年近歲末為清空門診特殊疾病額度或門診統(tǒng)籌限額違規(guī)集中刷卡易發(fā)高發(fā)的超量開藥、串換藥品等違法違規(guī)行為，采取“不打招呼、直奔現(xiàn)場”的方式，開展醫(yī)保基金監(jiān)管“凜冬”專項行動，嚴(yán)厲打擊超量開藥、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，現(xiàn)場開具行政處罰決定書19份，典型案例曝光19家次。