隨著禮來的tirzepatide以ZepboundTM的身份上市，提供給需要進行肥胖癥管理的患者的“備選答案”又多了一個?，F(xiàn)在擺在他們面前的問題，除了選擇Wegovy還是Zepbound之外（兩款藥物相關對比，可見前文回顧：替爾泊肽PK司美格魯肽，從價格、臨床數(shù)據(jù)、獲批情況全方位直擊「減肥藥王爭霸賽」），更難抉擇的是“用藥還是手術”？
根據(jù)2023年Trilliant Health關于塑造健康經濟趨勢的報告——2023 Trends Shaping The Health Economy，從2017年到2021年，外科手術的總體需求出現(xiàn)下降的趨勢。
盡管手術干預率下降，但疾病負擔并未減輕。事實上，許多慢性病的患病率有所增加。例如，美國2012年至2021年間，肥胖患病率從27.7%上升至31.9%，其中重度肥胖從6.4%上升至9.2%。與此同時，美國的慢性病發(fā)病率持續(xù)上升。1995年，大約有1.18億美國人患有慢性病，到2020年達到1.57億。除此之外，預計2030年慢性病將影響美國1.71億人。
盡管手術需求的變化可能歸因于多種因素，但報告認為，推動藥物或微創(chuàng)手術替代方案的創(chuàng)新活動可能是手術需求總體下降的原因。
PART.01
減肥手術還是GLP-1多肽？
減肥手術可以有效減輕體重，并具有代謝作用，有助于改善饑餓、糖尿病和其他與肥胖相關的疾病。減肥手術的原理是縮小胃的大小，在某些手術中，可以改變患者的消化過程，并調節(jié)消耗和吸收的卡路里數(shù)量。它還可以減少從消化系統(tǒng)傳遞到大腦的饑餓信號，并改變新陳代謝。根據(jù)所進行的手術，術后患者平均減掉25%至35%的體重以及50%至70%的超重。而GLP-1激動劑的減重效果一般在15%至20%之間。
在美國，每年進行約25萬例減肥手術。根據(jù)Medicare平均住院保險費率10667美元計算，全美醫(yī)院在此領域年進項最少為26.7億美元。然而，以Wegovy和Zepbound為代表的減肥藥，可能會令某些打算尋求手術治療的肥胖癥患者放棄原本的手術計劃，轉而選擇非侵入性的藥物治療手段。
究竟是應該選擇手術治療還是藥物治療，這在很大程度上取決于肥胖癥的異質性，即在不同患者個體之間表現(xiàn)出的多樣性和差異性的特征。盡管肥胖通常被定義為體脂過多，但具體表現(xiàn)在個體上可能因遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素而異。異質性表現(xiàn)在遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式、代謝差異、患病狀態(tài)等多方面。肥胖癥異質性的理解有助于個性化的治療和干預措施的制定，因為不同個體可能對相同的治療方法產生不同的響應。
肥胖癥異質性對于選擇手術還是藥物治療具有高度重要性，因為不同個體對治療方式的反應可能存在差異。
1.有效性差異
不同人對手術和藥物治療的有效性可能存在差異。有些人可能對藥物更為敏感，而有些人可能需要手術干預才能取得顯著的體重減輕效果。因此，了解個體的異質性可以幫助醫(yī)生更好地為每個患者制定個性化的治療方案。
2.安全性考慮
不同治療方式的安全性也是一個重要因素。對于一些患者來說，手術可能存在更高的風險，而藥物治療可能是更安全的選擇。在制定治療計劃時，需要考慮患者的整體健康狀況、潛在的手術風險以及藥物的副作用。
3.長期效果
肥胖癥的治療是一個長期的過程，長期效果對患者的健康至關重要。了解患者異質性有助于預測不同治療方式的長期效果，從而更好地選擇適合個體需求的治療方案。
4.生活質量
不同治療方式可能對個體的生活質量產生不同的影響。手術可能需要更長的康復期和生活方式改變，而藥物治療可能更易于整合到患者的生活中。了解患者的生活方式和偏好，可以幫助醫(yī)生選擇更符合患者需求的治療方式。
肥胖癥異質性的考慮有助于制定更加個性化和精準的治療方案，提高治療的效果和患者的滿意度。在決定手術還是藥物治療時，醫(yī)生通常會綜合考慮患者的整體狀況、治療目標和患者對不同治療方式的接受程度。
除了對于肥胖癥異質性的深入了解之外，侵入性的手術治療和非侵入性的藥物治療之間，存在各自的優(yōu)劣（表1）：
在這里筆者有必要突出強調一下不同方案的副作用。
GLP-1減肥藥物相關的不良副作用，可能包括：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、心動過速、頭痛、消化不良、胰腺炎、甲狀腺髓樣癌和急性腎損傷。
相比之下，減肥手術可能會導致胃酸反流、慢性惡心、嘔吐、感染、腸梗阻、低血糖、營養(yǎng)不良、潰瘍和疝氣。
總體來說，藥物治療較適合以下群體：
01
BMI 較高的患者
藥物治療通常適用于BMI (Body Mass Index，身體質量指數(shù)，以體重（公斤）除以身高（米）的平方所得到的數(shù)據(jù)，即BMI = 體重（公斤）/身高（米）2) 在30或30以上的患者，特別是當生活方式干預無法有效控制體重時。
02
合并疾病風險較高的患者
藥物治療可能適用于那些伴隨有其他健康問題（如糖尿病、高血壓等）的患者，因為減重可以改善這些合并癥。
03
無法接受/不適合手術治療患者
一些患者可能由于健康原因或個人原因不適合手術治療，因此藥物可能是他們的一個治療選擇。
手術治療適合的患者亞群包括：
01
極度肥胖的患者
歷史上，手術治療的資格被定義為BMI超過40或BMI在35-40之間并伴有嚴重的合并癥的患者，如糖尿病、高血壓或睡眠呼吸暫停。但美國代謝與減肥外科學會 (ASMBS) 最近發(fā)布了減肥手術的新建議，將無合并癥的BMI要求降至35以上，有合并癥的BMI要求降至30以上。
02
無法通過其他手段有效減重患者
對于那些已經嘗試過多種減重方法但未成功的患者，手術治療可能是一個考慮的選項。
03
合并癥嚴重的患者
如果肥胖已經導致了嚴重的合并癥，例如糖尿病、心血管疾病等，手術治療可能會被認為是更有效的選擇。
最終的治療選擇應該是根據(jù)患者的個體情況、健康狀況和個人偏好，以及醫(yī)生的建議共同制定的?；颊邞撛跊Q策過程中與醫(yī)療專業(yè)人員進行充分的討論，以確保選擇的治療方法最適合他們的需求。
PART.02
GLP-1藥物將對
醫(yī)療保健市場產生怎樣影響？
從經濟的角度來看，GLP-1藥物的日趨盛行，將會對醫(yī)療保健市場產生怎樣的影響？
盡管目前尚不清楚Wegovy和Zepbound們將具體如何影響整體醫(yī)療保健支出，但它們必然會減少醫(yī)療服務提供者的收入。Trilliant Health報告估計，如果GLP-1激動劑僅取代 5% 的減肥手術病例，就可能導致醫(yī)院年收入損失1.33億美元，如果20%手術潛在對象最終選擇藥物治療方案的話，則對應5.33億美元的醫(yī)療服務收入減少（圖1）。
PART03
減肥手術與GLP-1藥物
雙管齊下
在某些特定情況下，患者可以接受減肥手術與GLP-1藥物管理的雙重策略。
體重超過 500 磅的患者，通常會受益于手術前對肥胖癥的醫(yī)療管理。對于這些患者，當他們的BMI下降到接近 50 時，隨后的手術風險會降低。
對于一些減肥手術后的人來說，體重反彈也是一個挑戰(zhàn)。據(jù)估計，大約五分之一的患者在手術五年后體重恢復了 15% 以上?；颊咝g后體重反彈的原因，可能包括：激素重新調節(jié)、減少對“饑餓激素”的抑制、不合理飲食、缺乏身體活動，以及恢復手術前的習慣。對于這些體重反彈的人，在減肥手術后接受藥物管理也是一種選擇。
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