醫(yī)保基金飛行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遭遇深度調(diào)查，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點。
01
飛檢組落地福建
檢查重點公布
10月25日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)領(lǐng)域醫(yī)保基金飛行檢查再出擊》。
其中指出，近日，2023年國家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據(jù)國家醫(yī)保局部署，由河北省醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)健委組成的飛行檢查組，將對廈門2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家定點零售藥店及市醫(yī)保中心，開展為期10天左右的檢查。
啟動會現(xiàn)場，經(jīng)公開抽簽，廈門醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗膹B門大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門弘愛康復(fù)醫(yī)院，以及國藥控股福建有限公司廈門濱南藥房被確定為被檢單位。
本次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)3個重點領(lǐng)域，檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。
啟動會前一晚，此次飛檢組組長，河北省醫(yī)保局黨組副書記、副局長李勝群對飛檢工作進(jìn)行了部署，并提出檢查要求，明確各方分工。
“我們將重點關(guān)注定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保內(nèi)控管理、財務(wù)管理，藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行等情況；定點零售藥店是否存在將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品‘進(jìn)、銷、存’票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單等行為；對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重點檢查與定點醫(yī)藥機構(gòu)費用審核和結(jié)算支付，對門診慢特病待遇認(rèn)定、定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、異地就醫(yī)費用結(jié)算審核，智能審核系統(tǒng)使用等情況。”李勝群說。
10天左右的現(xiàn)場檢查結(jié)束后，飛檢組將與被檢單位、廈門市醫(yī)保局、福建省醫(yī)保局進(jìn)行反饋溝通，在聽取各方意見基礎(chǔ)上，形成正式書面反饋意見，并向福建省醫(yī)保局移交相關(guān)檢查材料，由福建省醫(yī)保局組織核實、整改等后續(xù)工作。
02
聚焦三大領(lǐng)域
抽查范圍覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)
根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》），本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，計劃在2023年8月-2023年12月期間實現(xiàn)對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。
今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮介紹，從2019年起，國家醫(yī)保局開始探索建立醫(yī)?；痫w行檢查機制，截至今年9月底，共組織203個飛檢組，累計檢查433家定點醫(yī)藥機構(gòu)，追回醫(yī)保資金31億元，“飛行檢查已成為打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題的利器。”
2023年度國家醫(yī)?；痫w行檢查于今年8月開始，將覆蓋全國31個省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，并首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個省區(qū)市開展飛檢工作。
“不少省份也參照國家模式開展了省級飛檢。根據(jù)國辦印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，今后的隨機抽查范圍會覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，以及各級各類醫(yī)保定點機構(gòu)。”顧榮說。
在醫(yī)?；饛姳O(jiān)管模式下，相關(guān)成效顯著。
據(jù)官方此前披露，自國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。
03
多模式、智能化
醫(yī)保基金管理進(jìn)入新階段
在今年6月國新辦舉行的加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝指出，在取得成效的同時，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜。
一是定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。
二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。
三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實。
5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。其中提出，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專項整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會監(jiān)督常態(tài)化。
在監(jiān)管機制上，《意見》指出，加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實現(xiàn)部門間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。
加強行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問責(zé)機制，強化震懾效應(yīng)。
在監(jiān)管手段方面，智能監(jiān)管在今年發(fā)布的多個醫(yī)保相關(guān)文件中反復(fù)出現(xiàn)。
2023年10月16日-18日，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝帶隊赴云南省昆明市、怒江州、大理州調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。
顏清輝指出，智能監(jiān)管是未來基金監(jiān)管的重要發(fā)展方向，也是彌補監(jiān)管力量不足的重要手段。各級醫(yī)保監(jiān)管部門要創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化數(shù)據(jù)賦能，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建設(shè)好應(yīng)用好智能監(jiān)管系統(tǒng)，做好智能審核和監(jiān)控工作，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)開展事前提醒，探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。
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