通用型CAR-T，細(xì)胞治療的“明日之星”？

       近日，據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局藥審中心官網(wǎng)顯示，邦耀生物靶向CD19基因修飾的異體嵌合抗原受體T細(xì)胞注射液（代號(hào)：BRL-301）已獲得臨床試驗(yàn)?zāi)驹S可，針對(duì)適應(yīng)癥為急性淋巴細(xì)胞白血病。

       BRL-301是由邦耀生物利用具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的TyUCell平臺(tái)開(kāi)發(fā)，是一款通用型異體CAR-T產(chǎn)品，也是國(guó)內(nèi)進(jìn)展最快的基因編輯通用型CAR-T產(chǎn)品管線之一。

       近年來(lái)，作為全球最火熱的細(xì)胞免疫治療技術(shù)之一，圍繞CAR-T的研發(fā)呈現(xiàn)井噴之勢(shì)。雖然CAR-T產(chǎn)品陸續(xù)上市，但基本均為自體CAR-T產(chǎn)品，個(gè)體化生產(chǎn)的特質(zhì)決定了目前的CAR-T產(chǎn)品成本極高，因此定價(jià)也水漲船高。如復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液定價(jià)120萬(wàn)元/支，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬(wàn)元/支。

       因此，不論是患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)還是藥企，都希望提高患者的用藥可及性。開(kāi)發(fā)通用型平臺(tái)技術(shù)，便成為了提高CAR-T藥物可及性的一種方式，也是當(dāng)前CAR-T領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)的一大焦點(diǎn)。

       那么什么是通用型CAR-T？目前研發(fā)進(jìn)展到哪一步了？面臨的挑戰(zhàn)和瓶頸有哪些？

       PART.01

       通用型CAR-T簡(jiǎn)介

       CAR-T（即嵌合抗原受體T細(xì)胞）療法，是指通過(guò)基因修飾技術(shù)，將帶有特異性抗原識(shí)別結(jié)構(gòu)域及T細(xì)胞激活信號(hào)的遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)入T細(xì)胞，使T細(xì)胞直接與腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原相結(jié)合而被激活，通過(guò)釋放穿孔素、顆粒酶素B等直接殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)通過(guò)釋放細(xì)胞因子，募集人體內(nèi)源性免疫細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療腫瘤的目的。由于還可形成免疫記憶T細(xì)胞，因此可獲得特異性的抗腫瘤長(zhǎng)效機(jī)制。

       目前，獲FDA批準(zhǔn)上市的CAR-T療法均為自體CAR-T療法。它們是從患者體內(nèi)獲取T細(xì)胞，于體外通過(guò)基因工程技術(shù)在T細(xì)胞表面表達(dá)針對(duì)癌癥抗原的嵌合抗原受體（CAR），然后將增殖后的細(xì)胞輸回患者體內(nèi)。這一生產(chǎn)過(guò)程可能需要耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)3周，成本高昂。另外，一些患者可能由于自身免疫抑制或放化療影響，導(dǎo)致自體T細(xì)胞耗竭、衰老并發(fā)生功能缺陷，最終將影響擴(kuò)增的CAR-T細(xì)胞質(zhì)量，嚴(yán)重影響臨床療效，導(dǎo)致他們不能從這一突破性技術(shù)中獲益。

       通用型CAR-T，又稱異體型CAR-T（英文名：Off-the-shelf或Universal CAR-T，UCAR-T），是指將主要從健康捐獻(xiàn)者體內(nèi)分離提取的T細(xì)胞，通過(guò)基因編輯或非基因編輯改造和體外擴(kuò)增后，最后可輸入多位患者體內(nèi)的療法。

       圖1. UCAR-T制備流程，來(lái)源：Nature Reviews Drug Discovery

       整體而言，相較于自體型CAR-T，UCAR-T無(wú)需漫長(zhǎng)的制備等待時(shí)間，可避免相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，UCAR-T來(lái)源自健康供者，T細(xì)胞活性強(qiáng)，還可有效避免腫瘤污染。此外，也是比較重要的一點(diǎn)，UCAR-T的工業(yè)化生產(chǎn)過(guò)程可以有效降低成本和治療費(fèi)用，降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加可及性。因此，UCAR-T技術(shù)或許將是腫瘤細(xì)胞療法的未來(lái)。

       PART.02

       UCAR-T研發(fā)處于早期

       仍面臨諸多挑戰(zhàn)

       理論上來(lái)說(shuō)，UCAR-T產(chǎn)品能完 美地解決患者可及性、可負(fù)擔(dān)性，可以使個(gè)體化的藥物能夠像傳統(tǒng)的藥物一樣廣泛應(yīng)用。但是目前來(lái)看，這個(gè)美好的愿景還需要驗(yàn)證。

       對(duì)于UCAR-T研發(fā)來(lái)說(shuō)，目前行業(yè)需要解決的問(wèn)題集中在免疫排斥方面。在異體CAR-T細(xì)胞進(jìn)入人體后，會(huì)出現(xiàn)兩種情況：

       一、異體CAR-T細(xì)胞在人體內(nèi)增殖后，反而把人體內(nèi)原有組織和細(xì)胞當(dāng)作入侵者，對(duì)其進(jìn)行攻擊。這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)移植物抗宿主?。℅vHD），大約20-50%的患者在移植后會(huì)出現(xiàn)GVHD，輕則出現(xiàn)皮疹、黃疸，重則危及生命。

       二、人體內(nèi)的免疫細(xì)胞把回輸?shù)漠愺wCAR-T細(xì)胞當(dāng)作是入侵者，產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，這就會(huì)導(dǎo)致宿主抗移植物排斥反應(yīng)（HvGA）。

       針對(duì)GvHD，目前主要通過(guò)ZFNs（鋅指核酸酶）、TALENs（轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)物核酸酶）、CRISPR/Cas9等基因編輯手段，敲除掉TCR的表達(dá)，來(lái)規(guī)避GvHD的發(fā)生。但是針對(duì)HvGA的處理則比較棘手，出現(xiàn)HvGA的原因主要是患者體內(nèi)的T細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫細(xì)胞，會(huì)在識(shí)別外源細(xì)胞的HLA（人類白細(xì)胞抗原）后，對(duì)其進(jìn)行殺傷與清除。因此，會(huì)導(dǎo)致UCAR-T細(xì)胞療法在患者體內(nèi)存續(xù)時(shí)間較短，直接影響療效。

       通常情況下，采取清淋措施可以減少患者本身的免疫細(xì)胞數(shù)量，從而實(shí)現(xiàn)HvGA的抑制，但高強(qiáng)度的淋巴細(xì)胞耗竭可能會(huì)對(duì)患者帶來(lái)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如感染等。另外，采取基因編輯的手段，同樣可以敲除UCAR-T細(xì)胞中的HLA，通過(guò)破壞UCAR-T細(xì)胞上絕 對(duì)保守的β2M、阻斷HLA-I類分子的表達(dá)可以降低免疫排斥作用。但HLA-I類分子的完全缺失，則會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)NK細(xì)胞的激活，導(dǎo)致NK細(xì)胞對(duì)外源性的CAR-T細(xì)胞更為敏感。總之，解決UCAR-T免疫排斥問(wèn)題仍然長(zhǎng)路漫漫。

       目前全球僅上市一款UCAR-T產(chǎn)品。去年12月，全球首 款UCAR-T療法Ebvallo （tabelecleucel）獲歐盟委員會(huì)（EC）批準(zhǔn)上市，用于治療既往接受過(guò)至少一次治療的EB病毒（EBV）相關(guān)的移植后淋巴增殖性疾?。‥BV+ PTLD）患者。Ebvallo在歐洲被指定為孤兒藥，享受10年的市場(chǎng)排他性權(quán)益。而此前，Ebvallo已被FDA授予治療利妥昔單抗難治性EBV相關(guān)淋巴增生性疾?。↙PD）的突破性療法資格和孤兒藥稱號(hào)。

       Ebvallo由Atara Biotherapeutics公司開(kāi)發(fā)，可以在三天內(nèi)為患者提供現(xiàn)成的治療方法。相比于自體細(xì)胞療法，Ebvallo具備隨取隨用、低成本和高可及性等優(yōu)勢(shì)。在III期臨床試驗(yàn)中，結(jié)果顯示，在38例可評(píng)估的患者 [24例SOT(接受固體器官移植) 后，14例HCT(異基因造血細(xì)胞移植) 后] 中觀察到ORR（客觀緩解率）為50%。CR（完全緩解率）為26.3%，PR（部分緩解率）為23.7%，TTR（中位緩解時(shí)間）為1.1個(gè)月。

       圖2. Ebvallo長(zhǎng)期生存期數(shù)據(jù)，來(lái)源：2021ASH

       PART.03

       全球主要布局企業(yè)

       雖然，UCAR-T研發(fā)面臨種種挑戰(zhàn)，但鑒于其明顯的優(yōu)勢(shì)，仍深受全球藥企追捧。國(guó)外企業(yè)有Allogene Therapeutics、Cellectis、CRISPR Therapeutics、Precision BioSciences等，國(guó)內(nèi)主要布局企業(yè)有亙喜生物、北恒生物、邦耀生物等。

       表1. 部分在研UCAR-T產(chǎn)品，來(lái)源：興業(yè)證券、公開(kāi)資料

       Allogene

       Allogene Therapeutics成立于2017年，總部位于舊金山南部，是一家處于臨床階段的生物技術(shù)公司，旨在通過(guò)UCAR-T療法解決自體CAR-T治療實(shí)體瘤和血液瘤的局限性。

       Allo-501是由Allogene公司開(kāi)發(fā)的一款UCAR-T產(chǎn)品。2020年ASCO會(huì)議上公布的一項(xiàng)I期臨床研究（n=46）顯示，對(duì)于復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤（LBCL）或?yàn)V泡性淋巴瘤（FL）患者，結(jié)果顯示，Allo-501在LBCL中的ORR為61.5%，CR為46.2%；在FL患者中，ORR為82.6%，CR為52.2%。試驗(yàn)中未發(fā)生劑量限制性毒 性、GvHD、2級(jí)以上免疫細(xì)胞相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)毒 性綜合征（ICANS）等。

       2021年ASCO年會(huì)上，Allogene公司又披露了ALLO-501的升級(jí)產(chǎn)品ALLO-501A（即刪除了ALLO-501中的利妥昔單抗識(shí)別域）的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，其在復(fù)發(fā)難治性非霍奇金淋巴瘤患者中具有良好的安全性和療效，12例可評(píng)估的患者總體ORR和CR均為50%，未發(fā)生GvHD、ICANS。

       Cellectis

       Cellectis作為通用細(xì)胞療法領(lǐng)域的領(lǐng)航者之一，其擁有20余年的基因編輯經(jīng)驗(yàn)。UCART22是Cellectis研發(fā)的一款基于TALEN基因編輯的UCAR-T候選產(chǎn)品，靶向CD22，旨在治療復(fù)發(fā)和難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病和非霍奇金淋巴瘤。目前，該療法正在進(jìn)行I/II期研究。

       UCART123是Cellectis研發(fā)的另一款UCAR-T產(chǎn)品，它利用TALEN技術(shù)，對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行基因編輯，使之特異性識(shí)別CD123抗原，旨在治療急性髓細(xì)胞性白血病等。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)I期劑量遞增研究。

       Precision BioSciences

       Precision BioSciences成立于2006年，總部位于美國(guó)北卡羅來(lái)納州，它致力于利用獨(dú)有的ARCUS基因組編輯技術(shù)，開(kāi)發(fā)UCAR-T療法。

       PBCAR0191是Precision BioSciences研發(fā)的首 款UCAR-T產(chǎn)品，利用其獨(dú)有的ARCUS基因編輯技術(shù)，敲除異體CAR-T細(xì)胞中編碼TCR的基因，以避免移植物抗宿主病。

       2022年6月，Precision BioSciences公布了PBCAR0191的I期臨床試驗(yàn)結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示，在接受過(guò)自體CAR-T療法治療后復(fù)發(fā)的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者中，PBCAR0191達(dá)到100%客觀緩解率，73%完全緩解率，50%的患者緩解持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月。目前PBCAR0191正在進(jìn)行II期臨床研究。

       亙喜生物

       亙喜生物是一家致力于發(fā)現(xiàn)和開(kāi)發(fā)突破性細(xì)胞療法的全球臨床階段生物制藥公司。利用其開(kāi)創(chuàng)性FasTCAR及TruUCAR兩大突破性技術(shù)平臺(tái)，以及SMART CART技術(shù)模塊，亙喜生物正在開(kāi)發(fā)多項(xiàng)自體和同種異體的臨床階段癌癥治療產(chǎn)品管線。

       GC007g是亙喜生物旗下的一款靶向CD19的供者來(lái)源異基因CAR-T細(xì)胞療法，用于治療接受過(guò)同種異體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的B淋巴細(xì)胞白血病（r/r B-ALL）患者。在I期臨床試驗(yàn)階段，GC007g的有效性及安全性方面都取得了令人鼓舞的數(shù)據(jù)。

       小結(jié)

       整體來(lái)看，UCAR-T在細(xì)胞制備、質(zhì)控、臨床給藥方面簡(jiǎn)化了細(xì)胞治療的復(fù)雜程度，同時(shí)也可以在很大程度上降低CAR-T療法的生產(chǎn)成本，但是，其技術(shù)的復(fù)雜程度也隨之水漲船高。目前UCAR-T還面臨著療效、持久性、副作用等問(wèn)題。不過(guò)隨著針對(duì)UCAR-T面臨挑戰(zhàn)的攻克方案逐漸完善，一系列UCAR-T產(chǎn)品也依靠獨(dú)特的技術(shù)平臺(tái)在臨床前與臨床試驗(yàn)中嶄露頭角。

       CAR-T療法的探索永無(wú)止境，沒(méi)人能夠判斷CAR-T療法的未來(lái)會(huì)是什么樣，天花板又有多高。但開(kāi)發(fā)UCAR-T趨勢(shì)已成，一旦其在臨床試驗(yàn)中能夠證實(shí)其安全性和有效性，該療法的廣泛應(yīng)用必將接踵而至。最終誰(shuí)將是細(xì)胞與基因療法領(lǐng)域的“Game Changer”，我們拭目以待。

       參考資料：

       1.‘Off-the-shelf’allogeneic CAR T cells:development and challenges. https://doi.org/10.1038/s41573-019-0051-2.

       2. Muthuvel M, Srinivasan H, Louis L et al. Engineering off-the-shelf universal CAR T cells: A silver lining in the cloud. Cytokine. 2022 Aug;156:155920.

       3. Abou-El-Enein M, Elsallab M, Feldman SA et al. Scalable Manufacturing of CAR T cells for Cancer Immunotherapy. Blood Cancer Discov. 2021 Sep;2(5):408-422.

       4. https://www.biospace.com/article/releases/cellectis-presents-first-preclinical-data-on-ucartmeso-an-allogeneic-car-t-cell-product-candidate-targeting-mesothelin-to-treat-solid-tumors-at-the-annual-meeting-of-the-society-for-immunotherapy-of-cancer/.

       5. 各企業(yè)官網(wǎng)

       專欄作者

       小時(shí)光

       生化與分子生物學(xué)背景，曾從事食管鱗癌的分子分型工作，熟悉各實(shí)體瘤的發(fā)病機(jī)制和用藥方案?，F(xiàn)以發(fā)現(xiàn)和傳播知識(shí)為謀生手段，學(xué)無(wú)止境，希望自己永遠(yuǎn)保持謙虛的心態(tài)和可塑性，和各位同道一起迎接醫(yī)藥領(lǐng)域的黃金時(shí)代。