醫(yī)療反腐，誰將是最大受益者？

       醫(yī)療反腐開始向縱深推進，制藥行業(yè)又開始雞飛狗跳。“一哥”在股價蒸發(fā)400億之后，謠言開始滿天飛，即便其及時辟謠，仍止不住股價下泄的速度。整個制藥行業(yè)人心惶惶，彌漫著不安的氣氛。但事實上，醫(yī)療反腐，是一場刮骨療毒的大手術，只有剜掉阻礙整個醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的毒瘡，創(chuàng)新才能持續(xù)下去，行業(yè)才能發(fā)展起來，沒有比這對行業(yè)更大的利好。

       雖然，暫時會有些痛苦。

       風暴要來了？

       7月28日，紀檢監(jiān)察機關配合開展全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作動員部署視頻會議在北京召開，中央紀委副書記、國家監(jiān)委副主任喻紅秋出席會議并講話。

       會議指出，要以監(jiān)督的外部推力激發(fā)履行主體責任的內(nèi)生動力，深入開展醫(yī)藥行業(yè)全領域、全鏈條、全覆蓋的系統(tǒng)治理。加大執(zhí)紀執(zhí)法力度，緊盯領導干部和關鍵崗位人員，堅持受賄行賄一起查，集中力量查處一批醫(yī)藥領域腐敗案件，形成聲勢震懾。

       會議一結(jié)束，震懾作用立馬顯現(xiàn)，恒瑞醫(yī)藥跌超9%，恩華藥業(yè)跌停，九典制藥、賽倫生物跌超10%，益方生物、首藥控股、立方制藥、一品紅、人福醫(yī)藥、迪哲醫(yī)藥等個股紛紛大跌。

       事實上，市場的反應有點過頭，因為在這個會議召開的一個星期前，國家衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合剛剛部署了開展為期1年的全國醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治工作。并且，醫(yī)療領域的反腐至少已持續(xù)了三年，特別是今年以來，全國已有至少155位醫(yī)院院長、醫(yī)院書記被查，數(shù)量已超過去年全年的兩倍。

       不過，市場過激的反應至少說明一個問題，即醫(yī)療領域的腐敗問題確實很嚴重，嚴重到人盡皆知，已經(jīng)無法通過行業(yè)自律糾正的地步。

       隨著對商業(yè)賄賂案件查處力度不斷加大，一些醫(yī)藥企業(yè)采取更為隱蔽、復雜的手段，為其賄賂行為披上“合法外衣”。

       如，有的企業(yè)以贊助科研經(jīng)費、學術會議費等名義，進行不法利益輸送；有的在醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)給付醫(yī)院工作人員回扣；有的通過生產(chǎn)環(huán)節(jié)虛抬藥品價格、流通環(huán)節(jié)虛假交易等方式套取資金進行賄賂。

       一些案例，讓人觸目驚心。

       從目前看，醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的行賄行為依舊是這次反腐的重點方向之一。但是多年來，監(jiān)管層面一直在打擊醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中的行賄行為，但目前看來依舊屢禁不止。究其原因，又是為何？

       退出歷史舞臺

       要了解醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的腐敗，我們還需要回到“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代說起。

       “以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策在我國可謂由來已久，上世紀50年代，為了公立醫(yī)院的生存發(fā)展，國家明確醫(yī)院可以將藥品加價15%再賣給病人。

       這一舉措一實行就是半個多世紀，到了90年代，公立醫(yī)院被推向市場，政府對醫(yī)院的財政投入逐漸減少，藥品收入漸漸成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源和發(fā)展源動力：賣藥掙錢-擴大醫(yī)院規(guī)模-吸引更多的患者來就診-賣出更多的藥-掙更多的錢支撐醫(yī)院繼續(xù)擴張。

       在醫(yī)療領域剛剛開始市場化的年代，制藥工業(yè)領域也同樣迎來了快速發(fā)展的時代，市場競爭加劇，新的產(chǎn)品層出不窮，制藥企業(yè)要生存和多獲取利潤就必須多賣藥，醫(yī)院正是最大的銷售通路。于是，“醫(yī)藥代表”應運而生。

       在“醫(yī)藥代表”的努力下，醫(yī)生開藥不僅可以拿到來自醫(yī)院本身的收入，還可以收到“藥品回扣”，這些已是“公開的秘密”。

       直到2017年，十九大報告中指出：“實施健康中國戰(zhàn)略，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應保障制度。”正式明確多年來為眾人詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須退出歷史舞臺。

       然而事實上，一紙行政命令下發(fā)容易，執(zhí)行起來卻非常困難。

       改革遇到的首要問題便是，取消藥品加成后醫(yī)院紛紛陷入虧損。如何替代來自藥品減少的收入，如何調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，如何把政府的有限投入和市場化機制結(jié)合起來，都是需要解決的問題。

       另外，自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療興起之后，線下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”開始向線上轉(zhuǎn)移。

       線上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的苗頭是在2020年底、2021年初出現(xiàn)的。當時一些平臺認為，依靠在線問診和健康管理等醫(yī)療服務盈利難，賣藥幾乎是逃不開的選擇。而藥品利潤既可以帶來直接收益，又可以激勵醫(yī)生推動處方量上升，就形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的閉環(huán)。閉環(huán)一旦形成，會越滾越快、越滾越大，這是資本最愛聽的故事，當時很多投資人準備重點投資這種模式。

       好在《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》發(fā)布，及時遏制了線上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展勢頭。

       破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”衍生的各類腐敗問題，國家集采是多管齊下的重要舉措之一，也是系統(tǒng)性、從頂層設計出發(fā)解決醫(yī)療腐敗體制弊端的利刃。

       以質(zhì)量和療效一致性評價為前提的集中采購，可以促使企業(yè)回歸成本和質(zhì)量競爭，企業(yè)公關行為將大幅度減少，企業(yè)間競爭轉(zhuǎn)為公開透明的產(chǎn)品質(zhì)量和成本競爭，水面下的灰色操作轉(zhuǎn)為陽光下的公平競爭，從而在根本上改善了醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境，有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從營銷驅(qū)動向創(chuàng)新驅(qū)動轉(zhuǎn)變。

       雖然離集采實施不過三四年，但從目前取得的效果和對行業(yè)現(xiàn)狀、未來的影響，基本已經(jīng)可以蓋棺定論：國家集中帶量采購，是一項偉大的改革。

       醫(yī)療反腐的需要，催生了集采，集采的實施又進一步推進了醫(yī)療反腐，兩者之間相互促進，正在形成正向循環(huán)。

       有一個直觀的數(shù)據(jù)，能夠量化這樣的正向循環(huán)----藥企的銷售費用。

       逐漸向好的數(shù)據(jù)

       在過去，藥企為醫(yī)院的專家們報銷講課費、點評費、主持費，美其名曰學術推廣，形成了新的帶金銷售鏈條。其中不乏知名的醫(yī)藥上市公司，而這些灰色費用往往有一個共同的名字----銷售費用。

       藥企的銷售費用畸高，高到什么程度呢，30%-40%普遍存在，高于50%也不少見。

       某心血管頭部中藥大廠高企的銷售費用多年來一直遭受詬病。盡管其2022年的銷售費用較2021年的83億元減少了9.83%，但仍然高達74.84億元，占比仍然高達50.06%。相當于平均每天花費2000萬元用于銷售，作為銷售費用的大頭，市場、學術推廣費及咨詢費71.23億元，占銷售費用的95.17%。

       某行業(yè)頭部標桿的銷售費用也常年保持在30%以上。以集采尚未鋪開的2018年為例，其銷售費用為64.65億元，其中學術推廣、創(chuàng)新藥專業(yè)化平臺建設等市場費用為54.24億元，差旅費為9億元。

       該藥企的行賄案屢見報道，廣泛分布在江蘇、福建、廣西、陜西等省市，時間長達數(shù)十年。其中一個典型例子是浙江省某市中心醫(yī)院原麻 醉科主任5年受賄331萬，而主要行賄方正式其子公司。

       某“中藥老字號”2022年實現(xiàn)營業(yè)收入9.95億元，銷售費用為8.54億元，占比高達85%。摒棄直營團隊，選擇與更多合作伙伴合作，讓其銷售費用占比激增。

       近期，包括某鈣王企業(yè)在內(nèi)的諸多藥企還因銷售費用率過高而遭到監(jiān)管部門的問詢。

       不過可喜的是，這一狀況正在逐漸改善。

       整體來看，傳統(tǒng)化藥企業(yè)的銷售費用有所下降。根據(jù)2022年上市藥企數(shù)據(jù)顯示，2019年至2022年，93家化藥企業(yè)銷售費用年均下降5.49%；銷售費用率從2019年的30%下滑至2022年的25%，可以說成效還是十分顯著的。

       結(jié)   語

       我們期待看到，在下大力氣整治后的醫(yī)療行業(yè)，多年積累的沉疴和弊病能夠一掃而光。只有掃清阻礙創(chuàng)新的障礙，那些埋頭苦干，潛心研發(fā)的公司才能獲得應有的行業(yè)地位。所以，如果從醫(yī)療反腐獲益鏈條一路摸索，會發(fā)現(xiàn)其實最大的受益者是那些擁有Best-in-class以及那些挑戰(zhàn)First-in-class真正的勇士。

       參考資料

       1.《“以藥養(yǎng)醫(yī)”終結(jié)后，公立醫(yī)院日子怎么過？》，環(huán)球健康，2018-12-22

       2.《與“以藥養(yǎng)醫(yī)”說拜拜，好大夫CEO王航解讀互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則》，財健道，2022-6-30

       3.《銷售費用花得太多了，兩家知名藥企遭交易所問詢》，健識局，2023-6-5