BRAF抑制劑開啟BRAF突變實體瘤治療新篇章

       BRAF基因

       BRAF基因是人類重要的原癌基因，位于染色體7q34位置上，編碼RAF家族蘇氨酸/絲氨酸蛋白激酶。BRAF蛋白與KRAS蛋白同為RAS-RAF-MEK活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶，在MAPK/ERK信號通路中起著舉足輕重的作用。

       BRAF蛋白由783個氨基酸組成，從N端到C端依次為CR1、CR2 和CR3三個保守區(qū)。其中CR1區(qū)由RAS蛋白結(jié)合區(qū)和富含半胱氨酸區(qū)組成，這兩個區(qū)域均可與RAS結(jié)合；CR2富含絲氨酸/蘇氨酸，為調(diào)節(jié)磷酸化RAF激酶活性；CR3區(qū)為 ATP結(jié)合位點和激活區(qū)，含有酪氨酸和絲氨酸殘基及有多個磷酸化位點，磷酸化后可激活BRAF蛋白和誘導性激活ERK，ERK主要參與有絲分裂和增殖。

       BRAF基因改變類型

       BRAF基因改變包括BRAF體細胞錯義突變(主要)、BRAF胚系突變和BRAF融合。其中BRAF胚系突變與發(fā)育障礙有關(guān)，如心面皮膚綜合征、豹皮綜合征和努南綜合征等，但幾乎不會在實體腫瘤患者中檢出。

       BRAF融合是指BRAF的C末端部分（蛋白激酶結(jié)構(gòu)域）在N末端與另一種蛋白發(fā)生融合，被認為是由于BRAF蛋白調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)域的丟失導致MAPK途徑的組成型激活而引起的自身磷酸化，可見于惡性黑色素瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和多種腫瘤。

       BRAF體細胞突變以錯義突變?yōu)橹?，主要位于CR3激酶結(jié)構(gòu)域的第11外顯子及第15外顯子，其中BRAF最常見突變形式為第15外顯子的第1799位核苷酸上T突變?yōu)锳，導致其編碼的纈氨酸變?yōu)楣劝彼?，即BRAF V600E突變（約占80%）。這一突變可使BRAF蛋白持續(xù)激活，激活后的BRAF成為能夠不依賴于上游RAS激酶的單體，導致ERK持續(xù)激活。持續(xù)激活的ERK蛋白不斷進入到細胞核內(nèi)部，不斷地激活下游的各種蛋白，啟動下游的各種基因的轉(zhuǎn)錄，導致了細胞的無限增殖和分裂。而且，BRAF突變一般與 EGFR、KRAS 等突變相互獨立和排斥，不同時出現(xiàn)。除了BRAF V600E突變，BRAF基因突變還包括V600K（約占15%）、V600R/D/M/G（約占5%）。

       此外，根據(jù)信號傳導機制和激酶活性，BRAF突變可分為三類：I類為V600突變激酶激活性單體，強烈激活BRAF激酶活性，包括BRAF V600D/E/K/R突變；II類為激酶激活性二聚體，包括BRAF K601，L597，G464和G469突變；III類為激酶失活性異源二聚體，包括BRAF G466，N581，D594和D596突變。其中I類和II類不依賴RAS信號，III類依賴于RAS信號。

       研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因在所有人體腫瘤中突變率大約為8%，但不同腫瘤中突變發(fā)生率不同，多見于毛細胞白血?。?00%）、黑色素瘤（50%）、甲狀腺乳頭狀癌（45%）、結(jié)直腸癌(約10%)和非小細胞肺癌(約10%)等瘤種。

       BRAF抑制劑點燃BRAF突變陽性實體瘤治療新希望

       BRAF突變是多種實體瘤的重要治療靶點之一，以BRAF抑制劑為代表的靶向聯(lián)合療法已成為多種BRAF突變陽性實體瘤的主要治療手段之一。目前，已獲批的BRAF抑制劑根據(jù)作用靶點主要分為非特異性BRAF抑制劑（如索拉非尼 、瑞戈非尼和培唑帕尼等）和特異性BRAF抑制劑。

       非特異性BRAF抑制劑對包括BRAF在內(nèi)的多種激酶有抑制作用，具有廣譜的抗腫瘤及抗血管生成作用，適應癥較廣。已獲批的藥物包括索拉非尼（Sorafenib） 、瑞戈非尼（Regorafenib） 、培唑帕尼（Pazopanib）、多納非尼（Donafenib），其中索拉非尼作為首 款獲批的BRAF抑制劑，是目前臨床晚期肝癌及腎癌的一線治療藥物。

       特異性BRAF抑制劑包括維羅非尼(Vemurafenib，Zelboraf)、達拉非尼（Dabrafenib，Tafinlar）、康奈非尼（Encorafenib，Braftovi）。其中維羅非尼最早于2011年被FDA批準用于治療BRAF V600E突變陽性、不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者，2017年又被FDA批準批準擴大用于BRAF V600突變陽性的Erdheim-Chester病（ECD）成人患者。此外，維羅非尼還被批準聯(lián)合MEK抑制劑考比替尼（Cobimetinib，Cotellic）用于治療BRAF V600E或V600K突變陽性不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，以及聯(lián)合MEK抑制劑考比替尼和PD-L1單抗阿替利珠單抗（atezolizumab，Tecentriq）用于治療BRAF V600突變陽性的晚期黑色素瘤。

       達拉菲尼是GSK開發(fā)的一款選擇性BRAF抑制劑，2013年5月被FDA批準單藥治療攜帶BRAF V600E突變的手術(shù)不可切除性黑色素瘤或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者。2015年8月，達拉非尼被歐盟批準聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼（trametinib，Mekinist），用于治療攜帶BRAF V600突變陽性不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤成人患者。

       此外，“達拉非尼+曲美替尼”組合療法還被獲批多個適應癥：用于攜帶BRAF V600E/K突變且淋巴結(jié)受累黑色素瘤患者完成手術(shù)切除后的輔助治療；用于治療攜帶BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者；用于治療沒有滿意的局部治療選擇、攜帶BRAF V600E突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性間變性甲狀腺癌（ATC）患者；用于治療先前療法治療后病情進展且沒有令人滿意的可選治療方案、攜帶BRAF V600E突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性實體瘤成人患者（≥18歲）和兒科患者（≥6歲）；用于治療1歲及以上需要全身治療的BRAF V600E突變的低級別膠質(zhì)瘤（LGG）兒童患者。

       康奈非尼于2018年6月被FDA批準聯(lián)合MEK抑制劑貝美替尼（Binimetinib,Mektovi)用于治療存在BRAF V600E或BRAF V600K突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2020年4月，“康奈非尼+貝美替尼”組合療法又被批準用于治療經(jīng)治、攜帶BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）成人患者。

       百濟神州、復宏漢霖等國內(nèi)藥企積極布局BRAF抑制劑

       除了上述藥物，目前全球還有多款在研BRAF抑制劑，詳見下表。在研BRAF抑制劑大多處于早期臨床，主要被開發(fā)用于治療BRAF突變實體瘤。

       除了小分子化藥，還出現(xiàn)了針對BRAF V600X突變選擇性蛋白降解藥物，如CFT1946。該藥專門針對V600X 突變的黑色素瘤、非小細胞肺癌（NSCLC）、結(jié)直腸癌等實體瘤。在臨床前研究中，CFT1946在體內(nèi)和體外對BRAF V600E驅(qū)動疾病模型和對BRAF抑制劑耐藥模型均有活性。

       值得一提的是，我國藥企也積極布局BRAF抑制劑領(lǐng)域，如百濟神州、璧辰醫(yī)藥、復宏漢霖、正大天晴等。其中百濟神州布局了兩款BRAF抑制劑，且就這兩款藥物與SpringWorks Therapeutics先后達成兩項合作。

       全球部分在研BRAF抑制劑

資料來源：公開資料

       Naporafenib（LXH254）

       Naporafenib（LXH254）是一種有效的、選擇性的BRAF和CRAF抑制劑，在NRAS突變(NRASm)黑色素瘤和其他RAS/MAPK途徑驅(qū)動的腫瘤中具有潛在的first-in-class和best-in-class的潛力。2022年12月，Erasca與諾華就naporafenib達成全球獨家許可協(xié)議。

       FORE8394

       FORE8394是一種新型BRAF選擇性抑制劑，旨在靶向廣泛的BRAF突變，同時保留不影響野生型RAF的活性。臨床前研究和臨床試驗表明：FORE8394獨特的作用機制不僅可以有效抑制第一代RAF抑制劑靶向的組成型活性BRAFV600單體，還可以破壞組成型活性二聚體BRAF 2類突變體、融合體、剪接變異體等。

       已公布的1/2a期臨床試驗中期數(shù)據(jù)顯示：在未使用過MAPK抑制劑的BRAF V600+人群中確認的單藥ORR為43%，中位反應持續(xù)時間為17.8個月，71%的患者的臨床獲益超過24周。此外，在包括高級別和低級別膠質(zhì)瘤在內(nèi)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中也觀察到了FORE8394的療效。安全性方面，F(xiàn)ORE8394具有良好的耐受性。2023年3月，該藥被FDA授予孤兒藥資格，治療原發(fā)性腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）惡性腫瘤。

       HLX208

       HLX208具有全新的化學母核結(jié)構(gòu)，是具備“同類最 佳”潛力的BRAF V600E小分子抑制劑。臨床前研究結(jié)果表明，HLX208具有單一穩(wěn)定晶型，良好的口服生物利用度及顯著的腫瘤抑制活性。早期臨床研究也展現(xiàn)出HLX208具有良好的安全性、耐受性和有效性。

       2021年5月，復宏漢霖與潤新生物達成獨家合作，獲得后者HLX208（RX208）在中國（包括中國香港、中國澳門和中國臺灣地區(qū)）進行研究、開發(fā)、生產(chǎn)、商業(yè)化及再許可等的獨家權(quán)利。而潤新生物將獲得9750萬元的首付款，最高可達約10.775億元的相關(guān)臨床開發(fā)、注冊和銷售里程碑付款，以及產(chǎn)品上市后的銷售提成。

       2022年11月，HLX208聯(lián)合H藥漢斯狀?（斯魯利單抗注射液）及其相關(guān)聯(lián)合療法（+/-西妥昔單抗或曲美替尼）用于BRAF V600E或BRAF V600突變陽性晚期實體瘤治療的1b/2期臨床試驗申請獲NMPA批準。2023年3月，該藥被CDE納入突破性治療品種，適應癥為BRAF V600E突變的成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）和Erdheim-Chester?。‥CD）。

       BGB-3245

       BGB-3245是一款針對特定單聚體和二聚體BRAF激活突變型的在研口服高選擇性小分子抑制劑，針對包括BRAF V600突變型、BRAF非V600突變型和RAF融合在內(nèi)的單聚體和二聚體BRAF激活突變。在多個臨床前腫瘤模型中，BGB-3245展示出抗腫瘤活性，包括那些帶有BRAF二類突變、RAF融合以及接受BRAF V600治療后產(chǎn)生的間接BRAF抗性突變。

       2019年6月，百濟神州與SpringWorks Therapeutics宣布成立MapKure，共同開發(fā)BGB-3245。據(jù)協(xié)議，SpringWorks對MapKure進行股權(quán)投資，而百濟神州則貢獻在亞洲以外國家和地區(qū)（包括日本）開發(fā)及商業(yè)化BGB-3245的獨家版稅和里程碑授權(quán)，以換取MapKure的多數(shù)所有權(quán)。

       此外，百濟神州還曾于2018年9月與SpringWorks Therapeutics達成全球臨床合作，評估其RAF二聚體抑制劑Lifirafenib與SpringWorks Therapeutics在研MEK抑制劑PD-0325901的聯(lián)合療法在晚期實體瘤患者中的安全性、耐受性和初步療效。

       2022年10月，SpringWorks Therapeutics發(fā)起一項BGB-3245聯(lián)合MEK抑制劑的Mirdametinib 治療晚期轉(zhuǎn)移性或不可切除的實體癌患者的1/2a期臨床試驗。

       ABM-1310

       ABM-1310是一種高選擇性、高水溶性的新一代口服BRAF抑制劑，具有理想的血腦屏障滲透率。在臨床前的腦轉(zhuǎn)移和腦原位瘤動物模型試驗中，ABM-1310顯著優(yōu)于維羅替尼，同等劑量的ABM-1310將中位生存期延長了一倍，有望成為治療各種惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移的新一代BRAF抑制劑。2019年11月，該藥在美國獲批臨床。2021年11月，ABM-1310在國內(nèi)獲批臨床，用于BRAF突變的晚期實體瘤。

       KIN-2787

       KIN-2787是一種口服小分子泛RAF抑制劑，被設(shè)計用于靶向突變BRAF激酶的單體和二聚體形式，除了涵蓋I類BRAF突改變外，還可針對II類和III類BRAF突變。2022年9月，該藥被FDA授予快速通道資格，用于治療II或III類BRAF突變陽性和/或NRAS突變陽性IIb至IV期轉(zhuǎn)移性或不可切除惡性黑色素瘤患者。

       小     結(jié)

       BRAF是多種實體瘤治療的重要靶點，以BRAF抑制劑為代表的靶向聯(lián)合療法已成為多種BRAF突變陽性實體瘤的主要治療手段之一。非特異BRAF抑制劑由于作用靶點多，適應癥廣泛。目前，選擇性BRAF抑制劑也已顯露頭角，適應癥涉及黑色素瘤、甲狀腺癌、結(jié)腸癌等，其中達拉非尼+曲美替尼作為首 個不限癌種療法，已被批準用于治療先前療法治療后病情進展且沒有令人滿意的可選治療方案、攜帶BRAF V600E突變的不可切除性或轉(zhuǎn)移性實體瘤患者，也是首次獲批應用于兒科患者的BRAF/MEK制劑組合。

       值得一提的是，BRAF抑制劑往往要聯(lián)合MEK抑制劑/EGFR單抗才能夠有效改善該類患者的生存現(xiàn)狀及預后。而且，BRAF抑制劑的新搭檔也已出現(xiàn)，如ERK抑制劑。2023年1月，捷思英達啟動ERK1/2抑制劑聯(lián)合達拉非尼治療BRAF V600E/K 突變局部晚期或轉(zhuǎn)移性實體瘤的1期臨床。目前，BRAF突變實體瘤市場仍有待進一步挖掘，在研BRAF抑制劑大多處于早期臨床，期待未來有更多選擇性BRAF抑制劑獲批上市。