硬幣的兩面：面對“靈魂砍價”，如何激勵本土醫(yī)藥創(chuàng)新？

       2020年迄今，**全面接種與新冠藥物的上市并沒有阻擋疫情在全球范圍的持續(xù)肆虐，然而醫(yī)藥行業(yè)在資本市場2020年經(jīng)歷短暫春天后，2021年便開始急轉直下，整個板塊因表現(xiàn)低迷蒙上一層陰霾。一方面是創(chuàng)新藥公司需通過一輪輪融資，維持大量投入竭力推動項目從早期研發(fā)、臨床走向上市，另一方面當產(chǎn)品歷經(jīng)風雨磨難終獲批上市之時，卻發(fā)現(xiàn)迎來了更大的挑戰(zhàn)——在面對行業(yè)激烈競爭的同時還須跨過橫亙在眼前的醫(yī)保支付大關。

       “燒錢”是生物醫(yī)藥研發(fā)的特征之一，而資本逐利，一旦終端利潤無法滿足長期高額投資的心理回報，即面臨被資本市場拋棄的風險。創(chuàng)新藥九死一生，高投入應有高回報，原國家食藥監(jiān)總局局長畢井泉指出，應該允許企業(yè)成功后能有高額盈利，才會激發(fā)創(chuàng)新積極性，如果沒有一個良好的價格機制，生物醫(yī)藥的專利保護和數(shù)據(jù)保護也就沒有了意義。

       自2018年啟動，集中帶量采購改革經(jīng)三年發(fā)展已經(jīng)進入常態(tài)化、制度化新階段，前六批藥品集中采購平均降幅53%，心臟支架平均降幅93%，人工髖關節(jié)、膝關節(jié)平均降價82%。帶量采購通過以價換量、擠壓藥械中間環(huán)節(jié)利潤，為百姓帶來了切實利益，但如何在大幅降價的同時鼓勵創(chuàng)新與良性循環(huán)發(fā)展，引發(fā)了醫(yī)藥行業(yè)廣泛探討與深思。

       今年兩會期間，醫(yī)保話題持續(xù)升溫，來自醫(yī)療健康領域的政協(xié)委員們紛紛帶來精彩的提案，為推動本土醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展建言獻策。

       PART. 01

       優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度

       扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)

       全國政協(xié)委員、民盟上海市委副主委、復旦大學上海醫(yī)學院副院長朱同玉提出《關于優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度，扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的建議》提案。朱院長認為，國家醫(yī)保目錄談判制度，在惠及需求側廣大患者的同時，大幅、持續(xù)的藥品降價做法，給供給側的本土創(chuàng)新藥企的生存和發(fā)展帶來較大壓力：

       其一，部分新進醫(yī)保的創(chuàng)新藥銷售存在一定下滑現(xiàn)象，由于前期研發(fā)成本較高，存在企業(yè)虧損的情況；

       其二，新上市創(chuàng)新藥的業(yè)績不及市場預期，令企業(yè)股價大幅縮水，限制再融資能力，影響后續(xù)研發(fā)投入；

       其三，國產(chǎn)創(chuàng)新藥在本土市場形成的超低價格，將影響境外市場定價，令企業(yè)在國際競爭中處于劣勢。

       針對此問題提出以下建議：

       第一，在國家醫(yī)保目錄談判中給予本土創(chuàng)新藥品價格優(yōu)待。對于首創(chuàng)新藥模式（first-in-class）或療效有突破的本土創(chuàng)新藥進入醫(yī)保，不宜設置價格紅線，造成過大降幅，應給予一定溢價空間；

       第二，同一作用機制藥品，后進醫(yī)保者與已在目錄內產(chǎn)品應保持基本一致價格，從而與外資產(chǎn)品形成公平競爭環(huán)境；

       第三，明確新增適應證藥品的定價規(guī)則，參照首次談判明確的價量協(xié)議約定作為續(xù)約價格調整的原則，讓新增適應證藥品與續(xù)約產(chǎn)品享有無差別待遇。對于新增適應證藥品，可酌情在醫(yī)?；鹬С龅念A期范圍內予以原價或較小降幅直接納入醫(yī)保目錄。

       PART. 02

       建立新增適應癥醫(yī)保準入規(guī)則

       支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展

       全國政協(xié)委員、蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科主任吳德沛提出《關于建立新增適應癥醫(yī)保準入規(guī)則，支持本土創(chuàng)新藥發(fā)展》的提案中，指出我國創(chuàng)新藥在發(fā)展過程中存在的三方面問題。

       首先，我國創(chuàng)新藥在首次降幅和后續(xù)新增適應癥降幅總體比例遠高于其它國家。例如，我國PD-1藥品價格已經(jīng)成為全球最 低價，如新增適應癥進一步過度降價，負面影響重大。

       國際上針對多適應癥藥品降幅是一個逐步降價和相對可預測的過程。以Opdivo（又稱“O藥”）為例，平均對比下來，瑞士、法國和德國三個國家首次降幅不超過15%， 后續(xù)新增適應癥降幅也是不超過10%；據(jù)我國本土“O藥”談判結果，2020年首次降幅高達85%，2021年參與談判3家企業(yè)新增適應癥的平均降幅也高達34%。

       我國同類藥品的價格大大低于國際同類品種，如中國的PD-1單抗百澤安價格上僅是主要歐洲市場國際價格的18.07% ，年治療費用是德國、日本、瑞士和法國同類適應癥的9.33%、10.72%、9.00%、11.57%。

       在這個全球藥品市場實行國際參考價高度信息化時代，我國本土創(chuàng)新藥價格創(chuàng)全球最 低價，加上相對公開的談判價格信息，我國企業(yè)在主要國際市場的新藥定價將面臨挑戰(zhàn)。

       其次，我國新增適應癥醫(yī)保準入缺乏分類管理，缺乏一個客觀、可預測和可操作的標準。要求所有新增適應癥都納入正式談判，一定程度上增加政府行政成本和企業(yè)負擔。評估方法的不確定性增加企業(yè)溝通成本和政府行政風險，也不利于企業(yè)提早制定、布局研發(fā)和商業(yè)化的計劃。例如，對降幅空間不大，患者數(shù)量小，基金影響小的新增適應癥，缺乏一個簡化流程和免談判的價格調整模式。

       再次，我國對高價值突破性的新增適應癥的醫(yī)保準入缺乏一個創(chuàng)新準入的管理模式。根據(jù)國際實踐，附條件批準上市藥品具有創(chuàng)新程度高、價格昂貴、臨床療效不確定性并有待進一步證明的特點。這些特點往往需要醫(yī)保開展更為復雜的、更長流程的醫(yī)保評估進行定價和報銷決策，導致延緩患者對新藥的及時使用。

       近年來，為了不耽誤患者使用新藥，同時降低醫(yī)保支付不確定性和風險，各國政府采取較為靈活的創(chuàng)新準入的方式，均取得較好的效果。主要做法有先報銷，再在后期創(chuàng)新藥進入市場后，根據(jù)真實世界數(shù)據(jù)進行評估和報銷決策。有些是按療效付費簽訂協(xié)議，有些是以財務風險分擔，如量價掛鉤簽訂協(xié)議。

       基于此，建議改革和簡化目錄內藥品新增適應癥準入規(guī)則，實行分類管理，并積極探索新增適應癥“附條件報銷”的創(chuàng)新模式。

       短期方案

       新增適應癥的納入，涉及未滿足需求大、創(chuàng)新程度高藥物，如企業(yè)對定價要求期望高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應癥的支付標準，建議按履行現(xiàn)有醫(yī)保談判的完整流程參與談判，重新制定支付標準。

       新增適應癥涉及沒有重大創(chuàng)新，即適度創(chuàng)新、次要創(chuàng)新或相同創(chuàng)新程度，如企業(yè)對定價期望等同或不要求高于現(xiàn)有目錄上本藥品適應癥的支付標準 ，建議參照現(xiàn)有談判藥品的續(xù)約規(guī)則。

       為企業(yè)建立一個可預測、可操作和有統(tǒng)一標準的降幅規(guī)則，有利于提前引導企業(yè)做好測算工作，評估降幅，及對銷售和利潤影響并有效決策。

       中長期方案

       各國采取創(chuàng)新藥品按療效付費和財務風險分擔模式已經(jīng)成為國際新藥納入醫(yī)保的支付模式。隨著我國藥監(jiān)局附條件批準上市藥品增加，傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學評估無法根據(jù)不確定的臨床數(shù)據(jù)進行客觀定價和報銷決策，建議建立一個創(chuàng)新的支付管理模式，對這類創(chuàng)新藥或新增適應癥給予一個特殊和相對靈活的準入通道，給予考慮“附條件暫時報銷”的特殊準入通道。

       PART. 03

       完善醫(yī)藥價格治理機制

       保留醫(yī)藥創(chuàng)新國際競爭火種

       全國政協(xié)委員、中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英在《關于完善醫(yī)藥價格治理機制，保留醫(yī)藥創(chuàng)新國際競爭火種》的提案中，指出我國的藥品價格機制存在幾點問題：

       1 “成本-價格”統(tǒng)計口徑過窄

       國家醫(yī)保藥品價格談判在開展預算影響分析（BIA）測算時，極少考慮聯(lián)動耗材成本、服務設施費用、隨訪成本等伴隨干預措施相關的成本，導致創(chuàng)新藥（特別是突破性療法）的成本優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)，并存在價格被嚴重低估的風險。

       2“價格-研發(fā)”創(chuàng)新激勵不足

       “創(chuàng)新藥價格-研發(fā)相關性”課題組通過對2011年至2020年數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)利潤越高，越有利于激勵行業(yè)內企業(yè)進行研發(fā)投入。

       當前，本土創(chuàng)新藥受醫(yī)保準入“靈魂砍價”影響較大，持續(xù)下降的利潤率預期將影響中長期的研發(fā)投入、研發(fā)強度。

       3 價格政策與其他醫(yī)藥政策的聯(lián)動有限

       部分創(chuàng)新藥降價后“以價換量”的轉換機制不順暢。個別省市的醫(yī)保部門受人財物保障能力、經(jīng)辦服務能力、信息化標準化支撐能力的限制，目錄內創(chuàng)新藥在當?shù)氐貌坏郊皶r、足額、便捷的報銷。

       對于在醫(yī)保準入過程中充分讓利的本土創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)，上游科研政策、中游產(chǎn)業(yè)政策、下游金融政策未能同步跟進，使得企業(yè)在“大失血”后無法增強可持續(xù)發(fā)展的“造血”功能。

       為提升我國醫(yī)藥創(chuàng)新國際創(chuàng)新力，方會長提出以下建議：

       1 構建真實導向的成本監(jiān)測機制

       在傳統(tǒng)的增量成本效果比（ICER）測算中，確保數(shù)據(jù)口徑貼合真實世界，遵循臨床醫(yī)學與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)律，特別是全口徑計入研究開發(fā)成本、生產(chǎn)制造成本、倉儲物流成本、臨床支持成本，以及由政府、醫(yī)療機構轉嫁到醫(yī)藥企業(yè)的合規(guī)的醫(yī)生培訓/科研/會務成本，嚴防低估創(chuàng)新藥企業(yè)的綜合運營成本，進而給創(chuàng)新藥定價帶來誤判。

       2 構建國際導向的價格評估機制

       要打破“唯低價是取”的定價規(guī)則，告別“過50萬不談，過30萬不進”的行政化限價模式。立足國際藥物經(jīng)濟學和結果研究協(xié)會（ISPOR）的學術共識、主要發(fā)達國家和發(fā)展中國家的價格政策經(jīng)驗教訓，隨著我國國內生產(chǎn)總值（GDP）和城鄉(xiāng)居民純收入增長而逐年上調最高限價，并逐步從“一刀切”轉為“一藥一策”的科學價值評估。

       對罕見病、終末期疾病等重大疑難疾病，國家醫(yī)保局可單行開展專項談判，為其確定區(qū)別于常見慢性病的支付閾值。

       3 構建補償導向的政策聯(lián)動機制

       在談判藥品落地方面，建議國家醫(yī)保局實施“醫(yī)保品種落地典型案例推廣項目”，編制“國家醫(yī)保藥品落地能力建設工作指引”，大力支持部分先行省市探索普通門診統(tǒng)籌政策、門診慢病/門診特病模式、“雙通道”模式（又稱“特藥政策”），征集、遴選、褒揚一批醫(yī)保藥品落地的先行示范地區(qū)，并向全國復制推廣。

       在談判企業(yè)激勵方面，為滿足國家藥監(jiān)局“突破性療法”條件的1.1類新藥設定3年以上的價格保護期，期間豁免集中采購、價格談判和相關打包付費。將國家重大新藥創(chuàng)制專項、財政稅收扶持政策的評審標準從“唯（患者）數(shù)量論”轉向“全面價值評估”，避免罕見病、罕見腫瘤等“小眾”創(chuàng)新藥被排除在外。證監(jiān)部門、中國交易所不將普遍性、常態(tài)化的醫(yī)保降價政策認定為上市創(chuàng)新藥企業(yè)的“系統(tǒng)性風險”，避免對其增發(fā)設置不當限制。

       PART. 04

       結語

       在《“十四五”醫(yī)藥工業(yè)發(fā)展規(guī)劃》為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展擘畫的藍圖中，特別提出“堅持創(chuàng)新引領”的基本原則，把創(chuàng)新作為推動醫(yī)藥工業(yè)高質量發(fā)展的核心任務，體現(xiàn)了監(jiān)管者通過創(chuàng)新引領提升我國醫(yī)藥行業(yè)國際化進程、打造持續(xù)健康發(fā)展新引擎的決心與意志。

       新藥開發(fā)是一條布滿荊棘的漫漫長路，多層次醫(yī)療保障體系建設也不是一蹴而就，在不斷地改革、調整、優(yōu)化的進程中，我們終會探索出屬于本土特色的平衡發(fā)展道路。