極具創(chuàng)造性的“first in class” 乳腺癌新藥 為何最終以骨髓保護適應癥首批上市？

       乳腺癌，為女性第一大癌，治療手段及藥物已初具體系；CDK4/6抑制劑憑借顯著的臨床療效，斬獲巨額市場，帕博西尼已是年銷＞50億美元的品種。然而，就在品種同質化相 對集中上市的同時，全球第4個上市的CDK4/6抑制劑曲拉西尼，首次獲批上市的臨床適應癥卻不是乳腺癌，而是一種骨髓保護……那么，該品種為何會以該適應癥首批上市？原研公司對該品種進行了哪些開發(fā)？這種類型的“FIC”對國內新藥開發(fā)有何指導意義？請看本稿件。

       1、曲拉西尼及同類藥物簡介

       曲拉西尼（Trilaciclib），開發(fā)公司為G1 Therapeutics，是全球上市的第4個CDK4/6抑制劑，同靶點的前3個上市品種的獲批適應癥均相關于女性第一大癌——乳腺癌，而曲拉西尼獲批上市的首 個適應癥為“小細胞肺癌患者在接受某些類型化療時出現(xiàn)的骨髓抑制”，即為一種骨髓保護劑。PS：前三個品種分別為帕博西尼、瑞博西尼、阿貝西尼；且從結構來看，4個藥物的結構非常相近。

       圖1.1 已上市的4個CDK抑制劑的化學結構

       2、藥物開發(fā)&理論基礎

       起初，曲拉西尼這個化合物來自北卡大學，經(jīng)許可由G1 Therapeutic公司開發(fā)，化合物專利的申請時間為2011年。而此時，首 個CDK4/6抑制劑帕博西尼的化合物專利申請時間已經(jīng)過去了8年，但尚未有同類藥物獲批上市。

       在早期非臨床試驗階段，開發(fā)公司G1 Therapeutics解決了與作用機制相關的理論問題，開發(fā)的藥物曲拉西尼旨在減輕化療藥物對骨髓的抑制，但如果腫瘤細胞增殖被暫時阻滯，它可以防止針對活躍分裂的腫瘤細胞的化療作用。同時，藥理學數(shù)據(jù)表明，CDK4/6抑制介導的細胞周期停滯依賴于Rb，即Trilaciclib對缺乏Rb信號通路的細胞增殖沒有影響。

       Trilaciclib預期的藥理學目標是通過抑制CDK4/6誘導造血干細胞和祖細胞（HSPC）G1周期停滯。G1中的短暫細胞周期停滯會阻止過渡到S期和繼續(xù)進行有絲分裂，當CDK4/6抑制劑被去除時，可恢復。CDK4和CDK6通過磷酸化抑制視網(wǎng)膜母細胞瘤腫瘤抑制蛋白（Rb）的活性來激活細胞周期進程?；钚訰b（未磷酸化）進而通過阻止E2F家族轉錄因子阻止細胞周期進程，那么阻止CDK4/6介導的Rb失活，可以使細胞保持在Rb介導的細胞周期停滯階段。以這種方式，活化Rb對于藥物誘導的細胞周期停滯是必不可少的，因此預期的藥理作用需要功能性Rb蛋白。

       圖2.1 CDK4/6信號通路（圖片源：FDA官網(wǎng)）

       3、獲批適應癥的來由

       由上述研究進一步聯(lián)系，獲批的適應癥僅限于SCLC患者，是因為一些藥理學研究和已發(fā)表的研究表明SCLC缺乏Rb介導的細胞信號傳導。

       在各種體外和體內模型中，Trilaciclib對SCLC腫瘤細胞的細胞增殖沒有直接影響，并且藥理用途需要針對SCLC腫瘤細胞的基因**化療藥物。對骨髓細胞譜系的過度藥理學作用也證實了預期的藥理學活性，并且骨髓細胞對Trilaciclib介導的阻滯最敏感，這構成了毒理學研究中的劑量限制性**（例如貧血、血小板減少癥、免疫抑制）。

       在指定的小細胞肺癌群體中，SCLC腫瘤缺乏功能性Rb；Trilaciclib不會有效地直接阻止SCLC腫瘤細胞的細胞周期進程，因為CDK4/6抑制不能磷酸化和滅活Rb（因為不存在Rb介導的細胞周期信號傳導）。同樣，由于Trilaciclib不具有直接的腫瘤抑制作用，因此需要在指定的SCLC人群中使用細胞**化療藥物。Trilaciclib確實正在作為各種腫瘤中的直接作用化學治療劑進行研究，但其在指定人群中的作用是拮抗細胞**化學治療劑的有害骨髓抑制作用。

       圖3.1 曲拉西尼對不同細胞周期及細胞系的作用

       另Trilaciclib介導的細胞周期停滯在Rb+tHS68細胞和多種Rb缺陷細胞系中進行了體外評估，并進一步證實Trilaciclib在Rb+而非Rb-細胞系中引起細胞周期阻滯。

       圖3.2 Trilaciclib在Rb+/Rb-細胞系中對細胞周期阻滯的作用結果

       再如下圖所示，在一些細胞系中，通過曲拉西尼的預處理，DNA損傷/細胞**與各種DNA損傷或抗有絲分裂化合物呈劑量依賴性關系。

       圖3.3 曲拉西尼依賴Rb的細胞周期阻滯

       同時，Trilaciclib還顯示出HSPC細胞和骨細胞（小鼠）誘導的細胞周期阻滯，這也進一步支持了其針對化療誘導的血細胞的骨髓保護作用，數(shù)據(jù)如下圖所示。

       圖3.4 HSPC & 血細胞中Trilaciclib誘導的細胞周期阻滯

       進一步，通過Rb陽性和陰性細胞系的對比實驗，結果顯示，在Rb-的SHP77細胞系和H345細胞系中，曲拉西尼不會抑制由順鉑/依托泊苷誘導的細胞毒；曲拉西尼也不會阻滯Rb-的小細胞肺癌荷瘤小鼠NCI-H69細胞系的腫瘤細胞生長，反之則會產(chǎn)生阻滯效果。

       圖3.5 Trilaciclib對小鼠Rb+腫瘤細胞和HSPC的影響

       4、獲批適應癥的臨床開展進程

       通過上述非臨床試驗，可以推斷，曲拉西尼在開發(fā)的過程中，當確定靶標活性后，逐漸將適應癥轉移到特定的小細胞肺癌患者骨髓保護的方向。而進一步查詢其臨床試驗的開展時間，最早可追溯到2015年的兩個試驗，題目分別為“Trilaciclib (G1T28), a CDK 4/6 Inhibitor, in Combination With Etoposide and Carboplatin in Extensive Stage Small Cell Lung Cancer (SCLC)”，以及“Trilaciclib (G1T28), a CDK 4/6 Inhibitor, in Patients With Previously Treated Extensive Stage SCLC Receiving Topotecan Chemotherapy”。

       上述兩項I期試驗的起始劑量均為200mg/m2，2016年4月在美國洛杉磯新奧爾良舉行的第107屆AACR年會上公布了臨床數(shù)據(jù)，顯示G1T28（即Trilaciclib）與依托泊苷和卡鉑聯(lián)合使用具有良好的耐受性，沒有與治療相關的嚴重AE和發(fā)熱性 中性粒細胞減少癥的發(fā)作。

       2017年，在未經(jīng)治療的廣泛期SCLC患者（預期n=100）中進行卡鉑、依托泊苷和阿特珠單抗聯(lián)合/不聯(lián)合Trilaciclib的隨機、雙盲、安慰劑對照的II期試驗（NCT03041311；G1T28-05）在美國啟動。6月，在芝加哥舉行的第53屆ASCO會議上公布了Ib期結果，并將II期劑量確定為240mg/m2。

       2018年10月ESMO大會公布，與安慰劑相比，接受Trilaciclib治療的患者的中性粒細胞、紅細胞和淋巴細胞指標有所改善，另Trilaciclib保留或改善了B細胞和T細胞亞群計數(shù)，包括活化的CD8+細胞，并增加了外周血中CD8+/調節(jié)性T細胞和活化CD8+/調節(jié)性T細胞的比率，且淋巴細胞恢復更快。

       2019年6月，第55屆ASCO年會上更新數(shù)據(jù)，在安慰劑+拓撲替康和Trilaciclib+拓撲替康治療組中，發(fā)熱性 中性粒細胞減少癥為17.2 VS 6.3%，3/4級貧血為63.0 VS 38.7%，紅細胞輸注≥5周為41 VS 31.3%，3/4級血小板減少癥為70.4 VS 67.7%，血小板輸注為31.0 VS 25.0%（次要終點）；兩組報告3級以上不良事件的患者比例分別為96.4%和87.5%，包括中性粒細胞減少癥（85.7% VS 68.8%）、血小板減少癥（57.1% VS 53.1%）、貧血（60.7% VS 28.1%）、疲勞（7.1% VS 9.4%）和惡心（3.6% VS 0.0%）。

       2020年5月，在第56屆ASCO虛擬年會上公布了3項II期研究的匯總分析，這些研究評估了Trilaciclib對廣泛期小細胞肺癌患者骨髓保存的安全性和效果。患者在化療前的每一天接受Trilaciclib 240mg/m2（n=123）或安慰劑（n=119）。在CT前接受Trilaciclib與安慰劑，發(fā)現(xiàn)腫瘤反應率相似（分別為49.1%和51.8%，p=0.7879）。在Trilaciclib與安慰劑組中，中位PFS分別為5.3和5個月，中位總生存期分別為10.6和10.6個月。與安慰劑相比，Trilaciclib顯著降低了第1周期中嚴重（4級）中性粒細胞減少癥(DSN)的持續(xù)時間和嚴重中性粒細胞減少癥(SN)發(fā)生的主要終點。

       2020年11月，在北美肺癌會議(NACLC)上發(fā)表了對SCLC患者的3項隨機試驗的分析，這些試驗表明Trilaciclib顯著減少了由化療引起的骨髓抑制或敗血癥引起的住院率。

       5、市場前景與企業(yè)布局

       就該品種而言，由于剛剛在今年（2021年）獲批上市，銷售信息暫無，但有研究對其未來進行預測，即以當前的臨床適應癥來看，未來5年的市場銷售額很難使其成長為重磅炸 彈藥物。不過，除當前獲批的適應癥外，其他癌種的臨床進展均較為快速，尤其是三陰性乳腺癌，也是該品種開發(fā)的重要適應癥之一，當前已進入到臨床III期。

       原研公司對于該品種的開發(fā)，曲拉西尼絕 對為G1 Therapeutic的當家品種，除了已上市的ES-SCLC外，非小細胞肺癌、膀胱癌、乳腺癌、結直腸癌都是該品種的重要在研適應癥。

       與此同時，一個非常重要的信息為：我國國內藥企江蘇先聲藥業(yè)已經(jīng)與原研形成戰(zhàn)略合作，引進并開發(fā)該品種，并以進口化藥1類和化藥2.4類分別注冊申報IND。進一步查詢國內該品種的臨床登記，已有登記號登記，且適應癥主要針對的即為“預防化療引起的骨髓抑制”、“局部晚期或轉移性三陰性乳腺癌”、以及“轉移性結直腸癌”。

       圖5.1 原研對曲拉西尼的適應癥開發(fā)

       6、小結

       筆者之所以覺得該品種值得研究，主要有以下原因：1）經(jīng)典靶標做出“新適應癥”，另辟新境走出不一樣的“FIC”，開發(fā)能力及思路值得學習；2）目標適應癥為臨床急需，是真正的具臨床價值；3）國內藥企對這個品種格外青睞，也進一步說明了產(chǎn)品的潛力。以上即為Trilaciclib的大致情況，希望能對各位同行一些啟示，則幸甚！

       參考：

       1.http://www.chinadrugtrials.org.cn/index.html

       2.https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm

       3.https://www.g1therapeutics.com/science/pipeline/

       4.http://www.simcere.com/kxcx/yggx.aspx