淺談：健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“帶病投?！钡奈宸N解法

       “帶病投保”是健康險(xiǎn)崛起路上的攔路虎，把“帶病投保”拉上車，攔路虎變成“路虎”。本文，我們圍繞“帶病投保”的實(shí)現(xiàn)，淺談幾種解法。每種解法的本底邏輯是“把簡(jiǎn)單變復(fù)雜”。

       一、會(huì)員制的幫助

       在美國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)市場(chǎng)上，有許多市場(chǎng)主體（包括保險(xiǎn)、醫(yī)療等）推出“會(huì)員制”。用戶通過購(gòu)買會(huì)員可以享受團(tuán)購(gòu)價(jià)格的、長(zhǎng)期持續(xù)的服務(wù)，也可能享有健康保險(xiǎn)。筆者認(rèn)為：會(huì)員制在某種意義上等于“保險(xiǎn)+服務(wù)”。

       對(duì)于會(huì)員，有兩個(gè)思考：一是會(huì)員可以定制，比如通過持續(xù)充值提高會(huì)員等級(jí)。二是某會(huì)員可以購(gòu)買若干份健康保險(xiǎn)，可以享受“保險(xiǎn)+服務(wù)”。會(huì)員制不得不克服同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)帶來的壁壘，也不斷通過努力、滲透強(qiáng)化自我壁壘。

       會(huì)員制對(duì)“帶病投保”有什么解？一是可以幫助保司較快吸引用戶、較好留下用戶。二是可以幫助用戶馬上優(yōu)惠地購(gòu)買服務(wù)，并幫助用戶不斷擴(kuò)充供方網(wǎng)絡(luò)。三是會(huì)員制通過服務(wù)頻率、控制概率，將與用戶謀求長(zhǎng)期共贏。

       二、附加險(xiǎn)的幫助

       道理上，用戶被“帶病投保”吸引，“帶病投保”的產(chǎn)品形態(tài)應(yīng)該是主險(xiǎn)，而非附加險(xiǎn)。但從另一個(gè)角度觀察，“帶病投保”缺少射幸，服務(wù)特征多于保險(xiǎn)特征，糾結(jié)于設(shè)計(jì)主險(xiǎn)似乎也不妥當(dāng)。筆者一度琢磨過：如何將帶病體與健康體混合，現(xiàn)在再想，這樣似乎是不公道的。

       附加險(xiǎn)有什么內(nèi)涵？一是節(jié)外生枝，但遵循主樹干的生存法則。二是靈活性強(qiáng)，可以隨楊柳風(fēng)輕飄揚(yáng)。在每一個(gè)附加險(xiǎn)伸出的枝節(jié)上，都為主險(xiǎn)集聚更多工具箱、小的精算池。而每一個(gè)附加險(xiǎn)都覬覦主險(xiǎn)的需求流量池、供方資源體系。在附加險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)上，可踐行“無賠款優(yōu)待”。

       但是，無論在主險(xiǎn)或附加險(xiǎn)踐行“無賠款優(yōu)待”，仍然不必然吸引健康用戶參與“帶病投保”計(jì)劃，或者僅有小小吸引，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到支撐產(chǎn)品做起來的需要。怎么辦？一是空間上，將帶病體與健康體分開對(duì)待，標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)拿捏。二是時(shí)間上，兩個(gè)廣泛群體終究還是要融合一起。

       三、產(chǎn)品端的幫助

       從保險(xiǎn)合同條款看保險(xiǎn)產(chǎn)品，有除外責(zé)任、免賠額、（醫(yī)療險(xiǎn)）報(bào)銷比例、保險(xiǎn)金額。筆者觀察：對(duì)“帶病投保”計(jì)劃，產(chǎn)品端起碼有五處發(fā)力：一是除外責(zé)任或可保風(fēng)險(xiǎn)，幫助限定范圍、階段。二是保險(xiǎn)金額堅(jiān)持有限，比如百萬醫(yī)療險(xiǎn)是各塊總保險(xiǎn)金額超過百萬。三是通過控制報(bào)銷比例，拉攏出險(xiǎn)用戶共付。四是為用戶“捆綁”地提供健康管理、供方購(gòu)買服務(wù)。五是抓住用戶個(gè)體的醫(yī)療關(guān)注點(diǎn)、保險(xiǎn)關(guān)注點(diǎn)，做好長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，不斷借由保險(xiǎn)送出服務(wù)。

       買的沒有賣的精，是這樣。保險(xiǎn)、醫(yī)療、醫(yī)藥，都比用戶精明。醫(yī)療、醫(yī)藥站在賣方地位，似乎還比保險(xiǎn)精明。做數(shù)字化的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)及運(yùn)營(yíng)，保司就要集合自己全部資源、威風(fēng)、謙遜，面向每一家供應(yīng)商、每一個(gè)用戶。從供應(yīng)商利益共贏出發(fā)，給供應(yīng)商洗腦，告訴它先讓利能收獲更多。從用戶最大獲益出發(fā)，幫用戶洗腦，如何與保險(xiǎn)共設(shè)計(jì)、錄得最好照顧。

       四、復(fù)雜化的幫助

       把簡(jiǎn)單變復(fù)雜，一般是貶義。在健康險(xiǎn)機(jī)會(huì)挖掘上，恰恰相反。“明知山有虎”，偏向虎山行。筆者認(rèn)為：把可保對(duì)象的服務(wù)時(shí)間拉長(zhǎng)，是保險(xiǎn)的需要。其前提條件是馬上找到吸引用戶的利益空間，這是現(xiàn)實(shí)困難。一旦把服務(wù)時(shí)間拉長(zhǎng)，就存在兩次、兩端，在中間充滿機(jī)會(huì)。

       這是在時(shí)間上做文章。有一定局限性。比如：有些“帶病投保”的病種就是發(fā)病急、險(xiǎn)、快。保險(xiǎn)暫時(shí)最怕這種情形，忽然來得多，就容易賠穿。做出附加險(xiǎn)，也會(huì)比較貴。為什么普遍關(guān)注慢病管理，也有此原因。還有一種思路，是在空間上做文章，去保階段性的臨床結(jié)局。

       比如：不強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)內(nèi)容是做什么手術(shù)、使用什么藥耗，而強(qiáng)調(diào)階段性的疾病管理、健康管理結(jié)局指標(biāo)。這種復(fù)雜化，相應(yīng)地，需要明確標(biāo)準(zhǔn)閾值、階段性結(jié)果，才能使用戶接受、滿意。這是比較難的，需要比較完善可靠的醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)來支持。優(yōu)點(diǎn)是做強(qiáng)了售后服務(wù)。

       為什么要做上面這一條的復(fù)雜化呢？是為了給予保險(xiǎn)控費(fèi)更大靈活空間。比如：利用閑置資源進(jìn)行有效服務(wù)，成本相對(duì)便宜。利用替代方案提供治療服務(wù)，也會(huì)有費(fèi)用結(jié)余空間。這一條探索還是有可行性的，只不過隨醫(yī)學(xué)發(fā)展，疾病管理的標(biāo)準(zhǔn)閾值也在更新，優(yōu)勢(shì)會(huì)浮動(dòng)。

       關(guān)于“帶病投保”發(fā)病急、險(xiǎn)、快的病種，如果馬上有過萬人的客戶池，再結(jié)合疾病管理、健康管理就可以有射幸。比如通過產(chǎn)品、服務(wù)、管理去輔助客戶決策選擇治療方案，干預(yù)調(diào)劑服務(wù)頻率、出險(xiǎn)概率。醫(yī)療險(xiǎn)維持運(yùn)行的最大發(fā)力點(diǎn)是“病差”，群體、個(gè)體所帶“病差”。

       五、DRGs的幫助

       筆者想談?wù)劊杭膊‰U(xiǎn)、DRGs、醫(yī)療險(xiǎn)，這三者之間的關(guān)系。疾病險(xiǎn)是國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要構(gòu)成。疾病險(xiǎn)對(duì)出險(xiǎn)用戶所賠付的金額，既支持其治療選擇，也支持其生活開支等?？梢哉J(rèn)為：疾病險(xiǎn)的保障效果等于醫(yī)療險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)金加上各種“津貼”，大體上這是成立的。

       疾病險(xiǎn)一直以來在賠付的事前事中事后，缺少與醫(yī)療、醫(yī)藥的支付映射，當(dāng)然也沒有控費(fèi)作用。假如換一種思路，將一些疾病險(xiǎn)拆分為：醫(yī)療保險(xiǎn)金（關(guān)注治療方案、臨床路徑）加上固定“津貼”，就是強(qiáng)化疾病險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)話語權(quán)。有人馬上要說了：這樣不是變成醫(yī)療險(xiǎn)了么？

       是的，要想做大做強(qiáng)健康險(xiǎn)，是不是需要從疾病險(xiǎn)這里“開刀”讓道，也值得做些商業(yè)思考。再說這兩類商業(yè)健康保險(xiǎn)與DRGs等醫(yī)保支付方式的關(guān)系。商保公司去找藥企、耗材談判，現(xiàn)在都沒成氣候。因?yàn)楫a(chǎn)業(yè)端的的產(chǎn)品都有經(jīng)濟(jì)壽命周期、系統(tǒng)定價(jià)，都必須“以量換價(jià)”。

       建議：商保公司去找醫(yī)院醫(yī)生或者醫(yī)生集團(tuán)，商保公司借鑒醫(yī)保打包付費(fèi)，請(qǐng)醫(yī)療端遴選“最對(duì)”而非“最貴”的治療方案。期待：醫(yī)療、保險(xiǎn)共同打造一個(gè)比醫(yī)保DRGs相同原則、更高層次的“保險(xiǎn)+服務(wù)”方案。這種模式既適應(yīng)閉環(huán)，也適應(yīng)外部協(xié)同，行業(yè)也可出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)。