致漸行漸遠的醫(yī)藥分家—漫談藥品降價史

       前幾日，因部分醫(yī)藥企業(yè)存在使用虛假發(fā)票、虛構(gòu)業(yè)務(wù)事項套取資金等問題，財政部近日對19家醫(yī)藥企業(yè)作出行政處罰,劍指藥價虛高、“帶金銷售”頑疾。藥費/藥價高、以藥養(yǎng)醫(yī)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾，歷經(jīng)數(shù)十年斗爭仍不得根除。

       歐美的“醫(yī)”與“藥”好似一對情侶，雖然你中有我，我中有你，為了一個共同的目標(biāo)而努力，但經(jīng)濟上各自獨立，少有利益鏈相連，“醫(yī)”通過醫(yī)療技能賺錢，金錢收益與開藥多寡無關(guān)。

       中國的“醫(yī)”與“藥”恰似一對因利益而聯(lián)姻的夫妻，感情基礎(chǔ)薄弱，卻形成了緊密的利益聯(lián)盟，雙方通過相互依存而賺取收益，導(dǎo)致藥費越來越高。

       雖然醫(yī)藥分家是國際公認較好的降低藥費解決方案，但夫妻分家何其難，分家不易，降價更難，且看藥品降費/降價史(大話漫談，難免以偏蓋全，不必對號入座)：

       第一階段 醫(yī)藥監(jiān)管部門的分家

       專家：為順應(yīng)醫(yī)、藥分離的改革需求，需要有獨立的藥品監(jiān)管部門。

       領(lǐng)導(dǎo)：那就分嘛，獨立出來。

       政策：1998年，國務(wù)院批準(zhǔn)成立國家藥品監(jiān)督管理局，將衛(wèi)生部藥政、藥檢職能，國家中醫(yī)藥管理局中藥監(jiān)管職能，原國家醫(yī)藥管理局藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管職能移交給國家藥監(jiān)局

       結(jié)果：醫(yī)藥監(jiān)管部門分家與醫(yī)藥(利益)的分家是兩回事，此醫(yī)藥分家非彼醫(yī)藥分家,但總算走出了第一步。

       第二階段 藥價常常降、藥費節(jié)節(jié)高

       專家：現(xiàn)在藥品價格過高，醫(yī)藥分家不僅是監(jiān)管部門的分開，歐美國家成功的關(guān)鍵在于醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥物銷售完全分開，斬斷二者的利益鏈！

       領(lǐng)導(dǎo)：既然如此，那就醫(yī)藥分家吧，醫(yī)院/醫(yī)生不再能靠藥吃飯。

       政策：2000年，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)藥分家作為醫(yī)改的重要指導(dǎo)原則。意見中明確“實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。解決當(dāng)前的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。”（說得多好，現(xiàn)在都不過時?。。?/p>

       結(jié)果：醫(yī)藥分家太難，不就是藥價高嗎，直接限價就ok了：藥品價格由政府定，面對高價藥的質(zhì)疑，國家發(fā)改委進行了24次藥品降價，大有“藥價不降死不休”之勢。直到有一天患者發(fā)現(xiàn)，真正降價的藥品在醫(yī)院已買不到了，新的天價藥卻屢屢從醫(yī)生筆下開出，大家才看清了這個障眼法！2015年，多部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品政府定價。

       第三階段 醫(yī)院藥品零加成不養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生

       專家：過去醫(yī)改不成功，要啟動新一輪醫(yī)改，要推動醫(yī)藥分家。

       領(lǐng)導(dǎo)：加快推動醫(yī)藥分家！

       政策：2009年1月中共中央，國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。方案中再次重申要“推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。要求藥品加成政策改革全覆蓋（醫(yī)院對藥品加價15%后銷售，意味著藥品賣得越貴越多，醫(yī)院效益越好），實行藥品零差率銷售。”

       結(jié)果：沒有足夠的財政支出，醫(yī)生就還得靠檢查費、藥費等來增加收入，轉(zhuǎn)換概念，把“取消藥品加成”當(dāng)作“醫(yī)藥分家”，2015年，全國開始試行并全面推廣藥品零加成制度，醫(yī)院名義上不能從藥品銷售上拿到一分錢，看似不再以藥養(yǎng)醫(yī)(院)。

       第四階段 控制藥占比

       專家：零加成與醫(yī)藥分家是兩碼事，由于醫(yī)院處方不能外流，藥房沒有獨立，二者利益沒斷，不是真正的醫(yī)藥分家，不再以藥養(yǎng)醫(yī)(院)，卻仍然以藥養(yǎng)醫(yī)(生)。經(jīng)合組織平均藥占比16%，而我國的藥占比超過30%。

       領(lǐng)導(dǎo)：單純降藥價不行，那就降藥占比！

       政策：2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。隨著醫(yī)療費用的快速增長，政府部門對藥占比指標(biāo)的重視程度不斷增加。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，正式全面推出藥占比，要改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入的比重，要求醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。

       結(jié)果：“降藥占比也不難，只要我多用些耗材、多開些檢驗檢查單，其他收入也多了，藥占比也下來了，一舉多得。”于是，藥占比下來了，總費用卻高了。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，設(shè)立55個醫(yī)院考核指標(biāo)，但不再考核藥占比。

       第五階段 藥品兩票制

       專家：衛(wèi)生系統(tǒng)太強大，太難搞定了，藥價高的還有個原因就是中間環(huán)節(jié)多，層層加價。

       領(lǐng)導(dǎo)：那就流通環(huán)節(jié)入手，減少中間環(huán)節(jié)，最多一個中間商！

       政策：2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，要求醫(yī)改試點區(qū)域的公立醫(yī)療機構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔(dān)。2018年“兩票制”在全國全面推開。

       兩票制就是：藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，一級經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，沒有層層分包代理，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，只有一個中間商。

       結(jié)果：只要醫(yī)藥不分家，醫(yī)生那份就少不了，以前藥廠底價 開 票，這部分費用由中間商消化支出，現(xiàn)在兩票制后只能由藥廠開高價票（底價+費用）了，中間的費用只能由藥廠想辦法消化，風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給藥廠了。

       第六階段 醫(yī)保局橫空出世，控費出大招

       專家：兩票制杜絕不了回扣，控制藥占比降低不了藥費，醫(yī)?；鹗懿涣肆耍?！

       領(lǐng)導(dǎo)：成立國家醫(yī)保局，由這個最大的“買家”來控制藥費！

       政策一、醫(yī)保局吸取發(fā)改委價格司的教訓(xùn)，發(fā)改委是只管價不管量，導(dǎo)致降價后的藥物沒有醫(yī)生使用，采用帶量集中采購模式，醫(yī)院必須得采購規(guī)定數(shù)量的降價后藥物，并且成功地將納入集采藥品價格打到“地板價”，但畢竟納入集采的品種還是少數(shù)。

       政策二、醫(yī)生不是想開大處方、多檢查嗎，那就采用DRGs(按診斷相關(guān)分組付費)，就是根據(jù)患者病情將疾病分為若干個標(biāo)準(zhǔn)組，確定每組的費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院打包支付相關(guān)費用，超出標(biāo)準(zhǔn)費用部分由醫(yī)院負擔(dān)，結(jié)余部分由醫(yī)院享受，利益捆綁。2018年底，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，目前正在試點中，即將全面推開。

       政策三、……

       結(jié)果：只要醫(yī)生和藥品之間的利益鏈不斬斷，醫(yī)院/醫(yī)生總是優(yōu)先會從自身利益，而非從患者利益來用藥，產(chǎn)生出各種對策。至于對策是什么，結(jié)果是什么，歡迎大家在下面留言補充！

       責(zé)任編輯：聽白

       聲明：本文觀點僅代表作者本人，不代表藥智網(wǎng)立場，歡迎在留言區(qū)交流補充；如需轉(zhuǎn)載，請務(wù)必注明文章作者和來源。