EGFR靶點(diǎn)藥物臨床研究進(jìn)展及伴隨診斷解決方案

       針對(duì)EGFR的靶向藥物，深刻地改變了腫瘤的治療方式，給患者帶來了極大的獲益。經(jīng)過二十年的發(fā)展，對(duì)EGFR靶點(diǎn)的藥物機(jī)理了解日益深入，圍繞EGFR及其耐藥靶點(diǎn)的藥物研究日益增多。本文對(duì)這一經(jīng)典靶點(diǎn)相關(guān)藥物臨床研究進(jìn)行及伴隨診斷解決方案進(jìn)行綜述式簡(jiǎn)述和探討。

       EGFR靶點(diǎn)概述

       01

       什么是EGFR基因？

       EGFR是人體細(xì)胞正常增殖的重要信號(hào)傳導(dǎo)分子，位于7號(hào)染色體，7p12區(qū)，在不同上皮來源組織中都可以檢測(cè)到該基因的表達(dá)，表達(dá)蛋白活性激活過程如圖1所示：機(jī)體調(diào)控分泌的生長(zhǎng)因子（EGF、TGFα等）與細(xì)胞外受體相結(jié)合后，啟動(dòng)EGFR形成跨膜二聚體，帶動(dòng)蛋白質(zhì)三維結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換，細(xì)胞內(nèi)TK結(jié)構(gòu)域與ATP產(chǎn)生生化反應(yīng)，ATP變成ADP，TK磷酸化激活EGFR酶活性。

       活化的EGFR可以將增殖信號(hào)和抗凋亡信號(hào)通過PI3K-AKT-mTOR、Ras-Raf-MEK-ERK1/2等多個(gè)下游信號(hào)傳導(dǎo)途徑，傳遞至細(xì)胞核，控制細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂,具體路徑見圖2。

       02

       EGFR信號(hào)過表達(dá)導(dǎo)致腫瘤發(fā)生

       上世紀(jì)八十年代以來，發(fā)現(xiàn)多種上皮來源的實(shí)體腫瘤組織如非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、胰 腺癌、腎癌、膀胱癌，存在EGFR高表達(dá)的現(xiàn)象，并且此部分患者預(yù)后不佳,提示EGFR過度傳遞生長(zhǎng)信號(hào)可能是腫瘤發(fā)生發(fā)展的原因之一。經(jīng)過多年的研究，發(fā)現(xiàn)EGFR以下幾種形式導(dǎo)致生長(zhǎng)信號(hào)過度表達(dá)，并對(duì)機(jī)體分泌的抗生長(zhǎng)信號(hào)不敏感。

       1) 信號(hào)源過表達(dá)：如EGF，HGF等生長(zhǎng)因子高表達(dá)。

       2) EGFR自身過表達(dá)，如拷貝數(shù)增多。

       3) EGFR突變導(dǎo)致生長(zhǎng)信號(hào)活化。

       4) 下游信號(hào)通路活化突變，如KRAS、BRAF突變等。

       上述EGFR靶點(diǎn)異常情況，在不同人群中的頻率存在較大差異。對(duì)比非小細(xì)胞肺癌NCCN和CSCO指南，中國(guó)肺腺癌患者EGFR突變率在40-60%，美國(guó)患者約10%；但是在純肺鱗癌中，中美患者突變率＜4%[1-2]。

       由于EGFR不僅僅是肺癌的驅(qū)動(dòng)基因，在其他腫瘤中也存在[3]；TKI小分子藥物也可能結(jié)合EGFR之外的酪氨酸激酶家族成員的TK區(qū)域，已有TKI藥物開展了其他癌種、絡(luò)氨酸激酶靶點(diǎn)的臨床研究。2005年11月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)厄洛替尼與吉西他濱聯(lián)合用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰 腺癌的治療。

       03

       獲批靶藥概覽

       EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體，epithelial growth factor receptor）作為熱門藥物靶點(diǎn)，中美已上市靶向藥物如下[4-5]。

       從上世紀(jì)九十年代開始，針對(duì)EGFR這一個(gè)抗腫瘤靶點(diǎn)，不同研究者開展了不同的藥物開發(fā)策略。從已上市產(chǎn)品來看，主要有抑制細(xì)胞外配體-受體結(jié)合的EGFR單抗類藥物，和抑制細(xì)胞內(nèi)ATP-TK結(jié)合的TKI(tyrosine kinase inhibitor)小分子化學(xué)藥物。

       由于單抗類藥物和TKI類藥物的開發(fā)策略、適用人群、檢測(cè)方法、伴隨診斷解決方案不同，下文主要圍繞TKI類藥物開展。

       EGFR靶藥臨床研究進(jìn)展

       01

       三代EGFR-TKI簡(jiǎn)介

       吉非替尼（gefitinib）是最早出現(xiàn)的TKI藥物，在1998年的一期臨床試驗(yàn)中即發(fā)現(xiàn)，部分化療后進(jìn)展NSCLC患者對(duì)藥物反應(yīng)非常迅速，腫瘤明顯縮小[6-7]。吉非替尼設(shè)計(jì)之初是針對(duì)EGFR高表達(dá)的，但臨床試驗(yàn)卻未發(fā)現(xiàn)EGFR高表達(dá)和療效有相關(guān)性[8-9]。

       直到2004年才發(fā)現(xiàn)編碼EGFR-TK結(jié)構(gòu)域的基因片段上有exon 19del和L858R突變時(shí)，藥物有很高的有效率。兩類突變可導(dǎo)致TK結(jié)構(gòu)激活，是腫瘤發(fā)生發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素，藥物結(jié)合TK結(jié)構(gòu)域后，通過抑制酪氨酸激酶活化，起到抗腫瘤的作用[10-11]。緊接著在2005年發(fā)現(xiàn)T790M突變的出現(xiàn)可以導(dǎo)致原本疾病緩解的患者出現(xiàn)進(jìn)展，因?yàn)門790M突變會(huì)形成空間位阻，阻礙藥物與TK的結(jié)合，腫瘤繼續(xù)進(jìn)展[12]。上市較早的吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺峋鶗?huì)產(chǎn)生T790M耐藥，稱為第一代TKI。

       后續(xù)研發(fā)上市的阿法替尼、達(dá)克替尼作為第二代TKI，策略是將小分子藥物共價(jià)結(jié)合在EGFR、Her2的TK結(jié)構(gòu)域，增強(qiáng)TK抑制能力，但是仍然不能克服T790M導(dǎo)致的耐藥。奧希替尼和阿美替尼能夠克服T790M耐藥，稱為第三代TKI藥物。

       在具體涉及到患者用藥治療時(shí)，臨床會(huì)結(jié)合其適應(yīng)癥（疾病分期、治療階段）、EGFR基因突變狀態(tài)等因素做出綜合選擇。

       02

       EGFR-TKI藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)展

       回顧EGFR-TKI藥物的適用癥發(fā)展歷史，F(xiàn)DA于2003年5月5日加速審批第一個(gè)EGFR-TKI藥物吉非替尼（gefitinib）上市，適用于三線治療：用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，在鉑類和多西紫杉醇化療均失敗后的單藥治療。當(dāng)時(shí)并不清楚藥物的臨床作用機(jī)理，在未篩選EGFR突變的三線治療患者群體開展的臨床試驗(yàn)IDEAL1和IDEAL2中，客觀緩解率(ORR)從8.8%到19.0%不等[9]。自2004年報(bào)道EGFR突變NSCLC患者對(duì)藥物更敏感[10-11]之后，陸續(xù)開展了一系列的多中心臨床研究，EGFR突變患者臨床獲益不斷擴(kuò)大，下表歸納了部分研究結(jié)果。

       IPASS研究最早證明了晚期NSCLC腺癌患者，EGFR突變陽性時(shí)一線治療方案優(yōu)先選擇TKI藥物。IPASS結(jié)果顯示晚期非小細(xì)胞肺腺癌患者中EGFR突變率59.7%，exon 19del 突變和L858R突變患者占所有檢出突變患者的90%。吉非替尼治療組EGFR突變患者中位PFS 為9.8月、ORR為71.2%，顯著優(yōu)于化療組(中位PFS為6.4月、ORR為32.2%)。而吉非替尼治療組中突變陰性患者中位PFS少于2月，ORR為1.1%，顯著低于化療組[13]。

       由于一代和二代TKI治療患者50%會(huì)產(chǎn)生T790M耐藥進(jìn)展，三代TKI藥物奧希替尼首先用于T790M耐藥患者的二線治療[14]。FLAURA臨床研究對(duì)比了奧希替尼和一代TKI藥物用于一線治療的效果：中位PFS18.9個(gè)月VS10.2個(gè)月[15]。由于一線TKI耐藥之后，只有50%的患者可以序貫使用奧希替尼，獲益不如一線治療直接使用奧希替尼，所以奧希替尼已經(jīng)上升到晚期NSCLC的一線治療路徑。

       吳一龍等2020年發(fā)表的研究結(jié)果顯示，在ⅠB至ⅢA可手術(shù)的NSCLC患者中，EGFR陽性患者術(shù)后輔助治療選擇奧西替尼，相比安慰劑可以顯著延長(zhǎng)無病生存期（DFS，IB期患者88% vs 71%；II期患者分別為91% vs 56%；IIIA期患者分別為88% vs 32%）[16]。FDA于2020年12月批準(zhǔn)奧希替尼用于輔助治療，并納入NCCN指南[1]。

       上述TKI藥物都是基于單藥治療進(jìn)行的臨床研究。在聯(lián)合治療方面，一代TKI藥物厄洛替尼/吉非替尼聯(lián)合化療或者抗血管生成治療，已開展了多項(xiàng)研究，在此不再贅述。針對(duì)中國(guó)適用人群的Ⅲ期RCT研究表明厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗，相比較厄洛替尼單藥PFS為18.0月VS11.3月[17]，因此厄洛替尼聯(lián)合貝伐單抗已經(jīng)寫入CSCO指南，作為一線治療的二級(jí)推薦[1-2]。

       EGFR突變檢測(cè)

       目前臨床常見的EGFR突變檢測(cè)方法包括熒光PCR法（ARMS、Super ARMS）、數(shù)字PCR（ddPCR）和 NGS法等，各方法的主要特點(diǎn)比較如下：

       不同方法之間具有一定的互補(bǔ)性，《二代測(cè)序技術(shù)在NSCLC中的臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》中共識(shí)2：針對(duì)敏感型突變發(fā)生率高的NSCLC患者，常規(guī)基因檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，建議使用中國(guó)NMPA或美國(guó)FDA批準(zhǔn)的NGS產(chǎn)品進(jìn)行復(fù)檢。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多個(gè)熒光PCR、NGS試劑盒獲批，盡量選用已獲批試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

       泛生子一直致力于NGS的技術(shù)研發(fā)、腫瘤藥物靶點(diǎn)檢測(cè)。今年2月份，泛生子的人類8基因突變聯(lián)合檢測(cè)試劑盒（半導(dǎo)體測(cè)序法）（國(guó)械注準(zhǔn)20203400072，以下簡(jiǎn)稱泛生子肺癌8基因試劑盒）獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市（點(diǎn)擊鏈接了解更多），該試劑盒是首 款獲批搭載泛生子“一步法”專利技術(shù)（中國(guó)發(fā)明專利 ZL 201710218529.4）的肺癌臨床診斷試劑盒，可一次性檢測(cè)與非小細(xì)胞肺癌患者靶向治療密切相關(guān)的8個(gè)基因突變和融合—EGFR / ALK / ROS1 / BRAF / KRAS / HER2 / MET / PIK3CA，其中，EGFR基因中19號(hào)外顯子缺失（19del）、L858R點(diǎn)突變可用于吉非替尼片、鹽酸埃克替尼片伴隨診斷檢測(cè)，T790M點(diǎn)突變用于甲磺酸奧希替尼片的伴隨診斷檢測(cè)，與對(duì)比試劑研究總符合率>95%，該試劑盒貼合NCCN指南，具有檢測(cè)精準(zhǔn)、樣本用量少、檢測(cè)周期短等優(yōu)勢(shì)，可為NSCLC患者提供精準(zhǔn)的靶向治療指導(dǎo)。

       EGFR與伴隨診斷

       早在2014年8月，美國(guó)FDA就頒布了首版《體外伴隨診斷試劑指導(dǎo)原則》[20]。我國(guó)NMPA在2020年7月和8月分別發(fā)布了《基于同類治療藥品的腫瘤伴隨診斷試劑說明書更新與技術(shù)審查指導(dǎo)原則(征求意見稿)》和《已上市抗腫瘤藥物的伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》[21-22]。

       根據(jù)NMPA指導(dǎo)原則，腫瘤伴隨診斷試劑對(duì)采集自腫瘤患者的樣本進(jìn)行檢測(cè)，其結(jié)果可以為患者使用抗腫瘤藥物的安全性和有效性提供重要的信息，包括：確定最有可能從藥物中受益的患者；確定該藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者；確定已經(jīng)過充分研究具備安全性和有效性的人群亞組等。

       EGFR伴隨診斷試劑的臨床試驗(yàn)分為兩部分：一部分為臨床檢測(cè)準(zhǔn)確性研究，一部分為伴隨診斷用途的臨床驗(yàn)證。中美兩個(gè)藥監(jiān)部門在對(duì)于伴隨診斷領(lǐng)域的監(jiān)管模式非常類似。準(zhǔn)確驗(yàn)證部分可以選擇已上市試劑盒，或者一代測(cè)序、技術(shù)成熟的二代測(cè)序或臨床公認(rèn)的基因檢測(cè)技術(shù)[21]。

       臨床驗(yàn)證部分，原研伴隨診斷試劑可提交藥物臨床試驗(yàn)資料作為伴隨診斷用途驗(yàn)證的臨床試驗(yàn)資料，注意應(yīng)與抗腫瘤藥物上市過程中遞交藥品審評(píng)部門的最終的臨床試驗(yàn)資料一致。新研制伴隨診斷試劑，預(yù)期用途的驗(yàn)證可采取與原研伴隨診斷試劑進(jìn)行一致性比對(duì)、橋接試驗(yàn)、已上市抗腫瘤藥物療效的觀察性研究等方式[21]，其中包括適應(yīng)癥及樣本選擇、預(yù)期用途及位點(diǎn)選擇、一致性評(píng)價(jià)、藥物療效等研究。

       由于EGFR藥物依然處于開發(fā)和臨床驗(yàn)證階段，這一過程需要不斷地收集藥物療效相關(guān)性數(shù)據(jù)來加以證明和調(diào)整，尤其對(duì)于19del、L858R、T790M之外的突變，將是個(gè)不斷持續(xù)的工作。NMPA已經(jīng)發(fā)布了《真實(shí)世界證據(jù)支持藥物研發(fā)與審評(píng)的指導(dǎo)原則（試行）》[23]，《真實(shí)世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》[24]，希望后續(xù)會(huì)加速EGFR靶藥和伴隨診斷試劑的適應(yīng)癥調(diào)整。

       泛生子肺癌8基因試劑盒是國(guó)內(nèi)獲批的基于DNA水平檢測(cè)EGFR突變的NGS產(chǎn)品，可同步搭載已獲批測(cè)序儀GENETRON S5(國(guó)械注準(zhǔn)：20193220820)及全自動(dòng)加樣系統(tǒng)GENETRON Chef（渝械注準(zhǔn)20192220364）配合自動(dòng)化報(bào)告出具系統(tǒng)，可在臨床院內(nèi)實(shí)現(xiàn)2-3天的快速檢測(cè)，為廣大患者的治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，這種對(duì)臨床終端檢測(cè)剛需的解決方案，同時(shí)將非常有助于推動(dòng)基于本試劑盒開展伴隨診斷的藥物未來的商業(yè)化布局。我們非常歡迎與相關(guān)制藥企業(yè)合作完成更多EGFR靶向藥物的伴隨診斷臨床驗(yàn)證，增加指導(dǎo)特定藥物用藥的臨床適應(yīng)癥，為更多患者帶來精準(zhǔn)治療的福音。

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