普惠險是否管用高效？基本醫(yī)保制度應予警戒

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作者：碼萬祺來源：新浪醫(yī)藥新聞

2020-12-04

2015年，深圳第一個推出了城市普惠醫(yī)療險，此后四年間再無動靜。直到2019年才有南京和珠海兩個城市跟進。

2015年，深圳第一個推出了城市普惠醫(yī)療險，此后四年間再無動靜。直到2019年才有南京和珠海兩個城市跟進。從商業(yè)保險的角度看，城市普惠險幾乎違背了所有的行業(yè)規(guī)則，這種蜂擁而上的普惠險真的能讓用戶得到實惠嗎？

無論從哪個角度觀察，普惠醫(yī)療險都容易歸于狹隘。基本醫(yī)保制度可能將它視為增加衛(wèi)生總費用的籌資手段；商保公司將它視為不可持續(xù)的獲客手段；參保人及醫(yī)療服務提供者或還沒來得及做長遠或前瞻思索，覺得有比沒有強。

本文，我們從普惠險產品的管用高效性、與基本醫(yī)保制度相互影響兩個方面專門做些探討。

以人民利益為中心，要求普惠險管用高效

任何一項醫(yī)療保險制度，先有籌資參保，再有待遇設計和支付管理?！蛾P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，在多層次醫(yī)保體系建設及其功能發(fā)揮中倡議管用性和高效性。尤其在三醫(yī)聯動務必騰籠換鳥，在經濟社會發(fā)展啟動雙循環(huán)和存量改革的今天，管用高效是任何一項既有的醫(yī)療保險制度的改革方向，是新醫(yī)療保險制度誕生的意義。

第一，普惠險是不是管用。一是要看普惠險產品的支付范圍，不管是與基本醫(yī)保制度的支付范圍完全相同、部分重疊或完全相異，都對應著產品本身的設計理念，都可以定性評估出產品努力保障的風險范圍，都可能管用。二是要看普惠險產品的支付水平，不管產品有沒有免賠額，都要看待遇享受者個例的受益是否合理，都要看產品覆蓋人群、可參保人群是否合理。

第二，普惠險是不是高效。一是要看普惠險產品的日常購買，買單什么、向誰買單，是否公平高效？是否容易欺詐騙保？是否容易過度醫(yī)療？二是要看普惠險產品的戰(zhàn)略購買，有沒有可能性、可行性？有沒有競爭性、市場性？有沒有戰(zhàn)略同盟、可比價格？普惠險在新醫(yī)改氛圍下，必須體現醫(yī)改效率，至少不能比基本醫(yī)保制度效率低，必須避免制造新的麻煩。

今年6月30日上線的長沙“星惠保”，宣稱是湖南首款普惠型補充醫(yī)療保險產品，新聞發(fā)布會和宣傳上也可見湖南省醫(yī)保局、長沙市醫(yī)保局作為指導單位。但半個月后，長沙市醫(yī)保局發(fā)布公告明確回應，該局并未對“星惠保”進行任何業(yè)務指導。

2019年年中，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見》。這份文件的落地，意味著各地藥品支付品類將統一以國家級醫(yī)保目錄為主，地方調整權力將大幅收縮。對于地方政府而言，在基本醫(yī)保上追求差異的可能性越來越小。

普惠險產品的締造法人一般是商保公司，這決定了普惠險產品總有營利沖動，容易滋生許多變現玩法。但所有打上政府背書標簽的普惠險產品都應承認：政府部門給予普惠險稅優(yōu)政策；基本醫(yī)保參保者給予普惠險極大支持；基本醫(yī)保制度給予普惠險銜接機遇；基本醫(yī)保經辦管理給予普惠險很多便利。假如沒有這一切，商業(yè)健康保險在當下的拓局可能仍然道路難覓。

基本醫(yī)保制度受普惠險影響，要保持警戒

在多層次醫(yī)保體系建設中，以基本醫(yī)療保險為主體，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展。所以，對基本醫(yī)保制度來說，普惠險既不可能成為“門口的野蠻人”，也不允許充作“狼來了”。直白說，基本醫(yī)保制度必須要求普惠險在兩個方面出彩：一是適當增加衛(wèi)生總費用的社會籌資，比如居民基本醫(yī)保的主要問題是籌資水平較低，以收定支，完全做到“?；?rdquo;還有缺口。二是積極探索完善支付的管用性，比如職工基本醫(yī)保的主要問題是醫(yī)保目錄包含了許多“非基本”的內容，存在資金使用效率低下的問題。普惠險不能使問題惡化。

關于適當增加衛(wèi)生總費用的社會籌資。在公共保障與私人保險銜接方面，有三種形式，一是互補型，即私人市場補充公共保障不足的部分，比如一些公共計劃不保牙科或者某些處方藥，私人市場會提供此類保險；二是增強型，通過自愿的私人保險購買額外的醫(yī)療保險，以分攤社會保險范圍之外的醫(yī)療費用；三是復制型，公共保障制度提供某類保障，但服務供給不足，需要排隊，私人市場可以提供保障以解決患者等待的問題。單個普惠險產品無論陷入互補型、增強型或復制型，只要堅持體現了管用高效性，就應該被鼓勵，畢竟“更多錢能辦更多事”。

關于積極探索完善支付的管用性。從普惠險賠付角度看，當前的城市普惠險主要做了兩層保障，一是承接基本醫(yī)保以外的自費部分，但需要滿足1到3萬元不等的免賠額；二是醫(yī)保目錄外的指定新特藥，比如昂貴的抗癌藥和罕見病藥，可以給予一定比例的報銷?？梢?，普惠險產品能做到按費用或按疾病邏輯設計補充保障。如果算一下各地產品對應的保費、賠付情況，目前保費和免賠額較低的深圳虧了，保費和免賠額較高的珠海第一年收入2億，賠付額僅為7千萬。風險顯而易見，某些普惠險產品影響力越大，卻使衛(wèi)生總費用籌資低效、難辦。

一位西南地區(qū)的地方醫(yī)保局人士表達對普惠險產品的擔憂：“一分錢一分貨，如果幾十塊錢真的能解決問題，我們早就推出了。”假如認可現象“存在即合理”的話，在多層次醫(yī)保體系中，當然不可缺少商業(yè)健康保險、普惠險發(fā)揮作用?；踞t(yī)保制度對普惠險產品發(fā)展初期的一系列支持行為，秉燭照別人與自己。普惠險產品只有堅持“以人民利益為中心”，有意愿拿一分錢當兩分錢甚至更多錢來花銷，商保公司才能從非營利本質的普惠險產品中塑造美譽度，獵獲無形價值。

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