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國家醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查公布!企業(yè)沖刺階段該如何規(guī)避誤區(qū)

作者:曜  來源:藥智網(wǎng)
  2020-10-21
國家醫(yī)保局平地驚雷放大招,發(fā)布《關(guān)于2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整形式審查結(jié)果查詢的公告》,宣布新版醫(yī)保目錄工作進(jìn)入沖刺階段,企業(yè)可查詢申報(bào)藥品的形式審查結(jié)果,下一步即將開展專家審評(píng)與談判工作,正是企業(yè)摩拳擦掌、大顯身手的時(shí)刻。

       國家醫(yī)保局平地驚雷放大招,發(fā)布《關(guān)于2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整形式審查結(jié)果查詢的公告》,宣布新版醫(yī)保目錄工作進(jìn)入沖刺階段,企業(yè)可查詢申報(bào)藥品的形式審查結(jié)果,下一步即將開展專家審評(píng)與談判工作,正是企業(yè)摩拳擦掌、大顯身手的時(shí)刻。

       該公告有兩個(gè)信息提示:

       1.所有入圍名單已經(jīng)蓋棺定論,最終結(jié)果只有參與企業(yè)可以知曉。

       2.真正的醫(yī)保評(píng)審進(jìn)入沖刺階段,新的階段主要為專家評(píng)審和談判。

       為何企業(yè)對(duì)進(jìn)入醫(yī)保期待值降低?

       此次國家醫(yī)保目錄調(diào)整通過形式審查結(jié)果公布,盡管經(jīng)過復(fù)核和修訂的通過形式審查藥品名單沒有公開,僅開放藥企查詢自己的品種情況。但也意味著2020版醫(yī)保目錄調(diào)整又向前推進(jìn)了一步,通過審查結(jié)果藥品的有機(jī)會(huì)進(jìn)入新版國家醫(yī)保目錄,也將為相關(guān)企業(yè)打開一扇業(yè)績“增長之門”。但是近年由于醫(yī)藥政策的大改革,企業(yè)對(duì)醫(yī)保的期待已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于17版與19版,主要有幾個(gè)因素:

       1 醫(yī)保談判品種大降價(jià)

       醫(yī)保評(píng)審中品種大幅降價(jià),今年除了獨(dú)家產(chǎn)品外,借鑒集采降價(jià)的成功經(jīng)驗(yàn),非獨(dú)家品種也開啟了降價(jià)通道,即議價(jià)。

       2019年醫(yī)保談判119個(gè)新增品種中70個(gè)談判成功,平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅85%以上,腫瘤糖尿病降幅65%以上。31個(gè)續(xù)約藥品中27個(gè)品種談判成功,降幅達(dá)到26.4%。不出意外,今年企業(yè)仍需做好大幅降價(jià)準(zhǔn)備。

       2 醫(yī)保基金管控

       2018年新醫(yī)保成立之后,醫(yī)?;鸾】颠\(yùn)行就被提上日程。在醫(yī)院考核中也將醫(yī)?;鹗褂米鳛橐豁?xiàng)重要考核指標(biāo),醫(yī)院管控,專人管理,科室限制,醫(yī)生排名等多種手段,致使醫(yī)保產(chǎn)品使用趨于理性。

       中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)于2013年組織制定了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。專委會(huì)于2016年3月啟動(dòng)了《規(guī)范》落實(shí)情況調(diào)研工作,到目前為止,已連續(xù)開展了三年調(diào)研,于2019年發(fā)布,調(diào)研結(jié)果顯示,95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會(huì),95%的醫(yī)院都能按《規(guī)范》中的要求配備人員,醫(yī)保從業(yè)人員在醫(yī)院管理中的位置顯著提高。

       3 醫(yī)保評(píng)審一年一次

       醫(yī)保評(píng)審頻率增加,有企業(yè)負(fù)責(zé)人講,今年沖刺,不行明年再繼續(xù)。

       這也體現(xiàn)出一部分藥企的心態(tài),對(duì)于醫(yī)保評(píng)審不再是集全公司之力必選項(xiàng),而成為排序優(yōu)先的可選項(xiàng)。

       盡管如此,企業(yè)重要品種如能夠進(jìn)入醫(yī)保,醫(yī)生優(yōu)先開具醫(yī)保藥品,患者首選醫(yī)保藥品,能有效的保障藥品的銷量;雖然現(xiàn)進(jìn)入醫(yī)保需要降價(jià)談判,但是通過以價(jià)換量的方式不僅能夠占據(jù)較有利的銷售地位,而且有利于后期產(chǎn)品戰(zhàn)略布局。故而企業(yè)藥品能夠成功進(jìn)入醫(yī)保仍是值得爭(zhēng)取與努力。

       藥企面臨醫(yī)保評(píng)審的三大誤區(qū)

       按照之前的目錄調(diào)整進(jìn)程,2017年版《藥品目錄》西藥1297個(gè)品種,增加133個(gè),增幅約11.4%??紤]到醫(yī)?;鸬陌踩\(yùn)行,醫(yī)保主管部門對(duì)醫(yī)?;饻y(cè)算,品種增加比例不會(huì)過高,除非藥品降價(jià)更多,但是過多、過快納入醫(yī)保品種還是有一定風(fēng)險(xiǎn)。按照既往納入100-150個(gè)品種之間是相對(duì)合理,同時(shí)一年一次目錄調(diào)整也不會(huì)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)有太大影響。

       考慮醫(yī)?;鹩邢蓿?020版醫(yī)保目錄中席位更加珍貴。這對(duì)于各家企業(yè)的壓力巨大,競(jìng)爭(zhēng)更加激烈,囿于疫情原因,今年醫(yī)保顯得尤為特殊,企業(yè)在特殊環(huán)境下不要陷入誤區(qū):

       1 藥企醫(yī)保策略失當(dāng)

       今年新版醫(yī)保目錄評(píng)審的背景有所不同,在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》背景下調(diào)整,而《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》作為醫(yī)保工作的指導(dǎo)原則,從指南層面制定醫(yī)保工作方案。

       而《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》也不同于以往,企業(yè)自主申報(bào)、取消品種海選,增加議價(jià)環(huán)節(jié),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家地位突出,這將對(duì)企業(yè)形成新的挑戰(zhàn)。如何研究規(guī)則,而不囿于規(guī)則非常重要。

       2 醫(yī)保材料準(zhǔn)備不足

       新醫(yī)保局成立之后,更加依賴專家評(píng)審,以彰顯醫(yī)保目錄的臨床價(jià)值和科學(xué)性,而2020年除以往臨床專家之外,更加突出藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的專家價(jià)值。

       在醫(yī)保談判和議價(jià)環(huán)節(jié)對(duì)于藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)估將成為重中之重,對(duì)于國內(nèi)大部分企業(yè)或產(chǎn)品尚未進(jìn)行相關(guān)研究,因此在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)將難以形成有效說服證據(jù)。

       而也有小部分企業(yè)臨時(shí)請(qǐng)相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家通過模型制定研究,在倉促之余也能得到一定的理論依據(jù),但是基于時(shí)間、入組患者、研究設(shè)計(jì)等多種因素評(píng)估,該類證據(jù)科學(xué)性值得推敲。

       因此,筆者大膽預(yù)估,今年的獨(dú)家產(chǎn)品降價(jià)或議價(jià)將與以往相當(dāng),或在60%-80%之間。

       3 專家拜訪滯后

       專家評(píng)審是醫(yī)保目錄評(píng)估流程的重要環(huán)節(jié)。而專家拜訪“內(nèi)外”有別,外資藥企基于豐富的醫(yī)保經(jīng)驗(yàn),專家拜訪啟動(dòng)較早,而內(nèi)資藥企大多存在滯后的情況,尤其是在材料準(zhǔn)備延遲導(dǎo)致專家拜訪延遲。

       參與醫(yī)保評(píng)審專家已經(jīng)在簽署保密協(xié)議,已經(jīng)無法接受企業(yè)邀約拜訪,因此也會(huì)導(dǎo)致企業(yè)在重要環(huán)節(jié)與專家失之交臂。

       藥企如何規(guī)避醫(yī)保評(píng)審三大誤區(qū)

       兵來將擋,水來土掩,對(duì)于三大誤區(qū)的識(shí)別與規(guī)避顯得尤為重要。

       1 通讀規(guī)則,立于規(guī)則

       醫(yī)保猶如考試,規(guī)則猶如考綱,如何在醫(yī)保大考中立于不敗之地,大概只能是熟讀考綱,且不拘于考綱。

       在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》基本規(guī)則的指導(dǎo)下,醫(yī)保工作將體現(xiàn)出穩(wěn)定性與系統(tǒng)性,利于企業(yè)根據(jù)《管理辦法》中的規(guī)則制定醫(yī)保工作大方向。

       同時(shí),對(duì)于每一年的《國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》的不同,根據(jù)工作方案來制定當(dāng)年醫(yī)保策略。

       規(guī)則制定后,執(zhí)行很重要。根據(jù)醫(yī)保結(jié)果對(duì)于醫(yī)保人員的獎(jiǎng)懲也尤為重要,例如某醫(yī)保品種大戶,外企,年年給醫(yī)保負(fù)責(zé)人制定醫(yī)保指標(biāo),通常按照品種個(gè)數(shù),例如3個(gè)或5個(gè),而在醫(yī)保結(jié)束之后,如果完成指標(biāo)將給予高額獎(jiǎng)勵(lì),如果沒有完成,可想而知,亦可能面臨下課,所以醫(yī)保人員在評(píng)審階段經(jīng)常處于**分裂狀態(tài)。

       2 材料準(zhǔn)備基于循證

       材料準(zhǔn)備基于循證證據(jù)已經(jīng)成為趨勢(shì),隨著創(chuàng)新藥物的廣泛被審批,以及“騰籠換鳥”后低價(jià)值的藥物被剔除,在醫(yī)保評(píng)審品種的水準(zhǔn)也在提升。這不同于以往,在評(píng)估中很多品種循證證據(jù)不足的場(chǎng)景。

       被國際上廣泛接受和使用的證據(jù)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)主要來自牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以及“推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)”工作組推出的將各個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合而形成的GRADE標(biāo)準(zhǔn)。因此,在進(jìn)行醫(yī)保材料準(zhǔn)備之時(shí),就要做到“高標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)要求”,進(jìn)行科學(xué)論證。

       3 專家拜訪功在平時(shí)

       專家管理非一日之功,尤其是專家對(duì)于產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)存在認(rèn)識(shí)、認(rèn)知、理解的過程,這個(gè)過程漫長且難度較大,需要大量的投入,這也是外企產(chǎn)品為何能夠在醫(yī)保評(píng)審中立于不敗之地的原因。

       很多外企將醫(yī)保成績歸結(jié)于業(yè)務(wù)部門也源于此,大專家的管理與信息傳遞,除了市場(chǎng)部門日常拜訪以及會(huì)議的“洗腦”,更多情況是銷售的日常拜訪與服務(wù)分不開。這一點(diǎn)給予廣大國內(nèi)藥企在專家管理和醫(yī)保拜訪啟迪。

       另外,醫(yī)保專家拜訪要“早”,要“頻”,如果產(chǎn)品學(xué)術(shù)基礎(chǔ)不好,更應(yīng)該制定系統(tǒng)的專家管理計(jì)劃,否則會(huì)在“臨門一腳”時(shí),喪失先機(jī)。

       總上所述,年年說醫(yī)保,年年做醫(yī)保,年年評(píng)醫(yī)保,從筆者、企業(yè)和專家角度都會(huì)有所不同,我們?cè)卺t(yī)保評(píng)審中學(xué)習(xí)規(guī)則、制定材料,拜訪專家,這一切都為一個(gè)目標(biāo),就是為廣大患者提供值得信賴的好藥,好藥用于醫(yī)保將是未來一個(gè)趨勢(shì)。

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