醫(yī)保局下發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案

       10月19日，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）。通知明確要求用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

       附件：區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案

       為落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，制定本方案。

       一、總體要求

       (一)指導(dǎo)思想。

       以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)**，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。

       (二)基本原則。

       堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

       (三)試點(diǎn)目標(biāo)。

       用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)。

       二、試點(diǎn)范圍和要求

       以地級(jí)市統(tǒng)籌區(qū)為單位。試點(diǎn)城市應(yīng)符合以下條件：當(dāng)?shù)卣叨戎匾暫椭С衷圏c(diǎn)工作，有較強(qiáng)的參與基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式改革意愿或已開(kāi)展病種分值付費(fèi)工作;試點(diǎn)工作對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋;醫(yī)保部門(mén)有能力承擔(dān)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)，牽頭制定本地配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)試點(diǎn);試點(diǎn)城市已做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，近年來(lái)收支基本平衡;醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的組織能力和管理服務(wù)能力，具備使用疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保結(jié)算清單等全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)條件。

       三、組織管理

       國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，提出試點(diǎn)城市選擇和監(jiān)測(cè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，完善協(xié)商談判機(jī)制并指導(dǎo)各地開(kāi)展試點(diǎn)工作。

       省級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)試點(diǎn)城市的遴選、認(rèn)定、培訓(xùn)、指導(dǎo)及考核等工作。

       首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院受?chē)?guó)家醫(yī)保局委托，組織專家成立技術(shù)指導(dǎo)組，協(xié)助我局制定按病種分值付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、分組方案和管理辦法，為各地醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展試點(diǎn)工作提供技術(shù)支持。

       四、試點(diǎn)內(nèi)容

       (一)實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。

       統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長(zhǎng)率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

       (二)實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。

       國(guó)家層面統(tǒng)一確定病種分值目錄庫(kù)、核心與綜合病種的劃分標(biāo)準(zhǔn)等。試點(diǎn)城市根據(jù)本地?cái)?shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫(kù)。試點(diǎn)城市按照本地區(qū)前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過(guò)病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定**類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例使用床日付費(fèi)。

       (三)制定配套的結(jié)算方式。

       根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金(原則上為一個(gè)月)，并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。試點(diǎn)城市開(kāi)展病種費(fèi)用測(cè)算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核，按照協(xié)議約定將績(jī)效考核與年終清算掛鉤。

       (四)打造數(shù)據(jù)中心。

       在具備使用全國(guó)統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開(kāi)展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫(xiě)、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法。開(kāi)展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。

       (五)加強(qiáng)配套監(jiān)管措施。

       針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

       (六)完善協(xié)議管理。

       由試點(diǎn)地區(qū)規(guī)范本地的協(xié)議文本，完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。

       (七)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。

       成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)人員等組建的專家隊(duì)伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。探索將門(mén)診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。

       五、實(shí)施步驟

       (一)報(bào)名階段。

       2020年10月中旬前，各省(區(qū)、市)醫(yī)保局參考試點(diǎn)城市的條件，選擇符合條件的城市，形成申請(qǐng)報(bào)告報(bào)送到國(guó)家醫(yī)保局。

       (二)準(zhǔn)備階段。

       2020年10月底前，國(guó)家醫(yī)保局評(píng)估并確定試點(diǎn)城市名單。初步完成國(guó)家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。

       2020年10-11月，各試點(diǎn)城市報(bào)送歷史數(shù)據(jù)，由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一組織使用試點(diǎn)城市數(shù)據(jù)形成本地化的病種分組。開(kāi)展國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，指導(dǎo)試點(diǎn)城市掌握病種組合、分值付費(fèi)的基本原理和方法，完善病種分值付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的配套文件。結(jié)合全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，由各試點(diǎn)城市完善與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造，實(shí)時(shí)采集所需數(shù)據(jù)。

       (三)付費(fèi)階段。

       2020年12月，各試點(diǎn)城市使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)和本地化的分組方案實(shí)行預(yù)分組，做好付費(fèi)技術(shù)準(zhǔn)備工作。

       自2021年3月起，根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)技術(shù)準(zhǔn)備和配套政策制訂情況，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi);2021年年底前，全部試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

       六、試點(diǎn)保障機(jī)制

       (一)組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。

       各試點(diǎn)城市醫(yī)保部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志要牽頭成立試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定專人負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作，組織技術(shù)專家隊(duì)伍，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)和要求。各試點(diǎn)城市要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，確保試點(diǎn)順利進(jìn)行。

       (二)定期報(bào)告機(jī)制。

       由試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報(bào)告，按規(guī)定時(shí)間上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局(另行通知)，包括地方病種組合目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)和分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開(kāi)展效果等。

       (三)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制。

       由國(guó)家醫(yī)保局組織專家開(kāi)展跟蹤評(píng)價(jià)，對(duì)試點(diǎn)地區(qū)按病種分值付費(fèi)工作進(jìn)展、醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)保精細(xì)化管理能力和服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變、參保人受益等付費(fèi)實(shí)施效果進(jìn)行階段評(píng)估。

       (四)學(xué)習(xí)交流機(jī)制。

       加強(qiáng)試點(diǎn)地區(qū)間交流學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，形成典型案例，將先進(jìn)地區(qū)主要做法、階段性成果、配套政策規(guī)定等進(jìn)行宣傳推廣，帶動(dòng)試點(diǎn)進(jìn)展。

       (五)宣傳引導(dǎo)機(jī)制。

       積極做好組織宣傳，確保試點(diǎn)城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政部門(mén)、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點(diǎn)工作營(yíng)造良好輿論氛圍。