不止一種抑郁警惕“雙相抑郁”的漏診誤診！

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來源：新浪醫(yī)藥新聞

2020-09-28

抑郁癥是僅次于癌癥的人類第二大殺手，長期的中、重度抑郁癥可能成為嚴(yán)重的疾患，甚至可致自殺。為貫徹落實《健康中國行動（2019-2030年）》，今年8月31日，國家衛(wèi)健委組織專家編制了《探索抑郁癥防治特色服務(wù)工作方案》。

然而有一種名為雙相抑郁的情感障礙，比單純的抑郁癥更可怕。患者同時具有躁狂發(fā)作史，時而情緒高漲，時而低落抑郁，如同生活在雙面世界，深陷一半海水一半火焰的冰火兩重天。這種雙相情感障礙不論在鑒別、診治還是病程管理方面均比單純抑郁更為復(fù)雜。

在2020年8月舉辦的中國情感障礙大會上，與會專家就雙相情感障礙診療重點和難點進(jìn)行了一系列討論。

22.5%重度抑郁患者為雙相障礙

上海**衛(wèi)生中心的易正輝主任表示，單相抑郁與雙相情感障礙治療指南完全不同。雙相障礙是一種慣性、復(fù)發(fā)性疾病，診斷難度大，誤診幾率高，臨床管理復(fù)雜，需要長期綜合管理。相對重度抑郁，雙相抑郁具有更高的自殺傾向和轉(zhuǎn)躁狂幾率。

由于抑郁發(fā)作往往先于躁狂或輕躁狂發(fā)作，雙相障礙常被漏診為重度抑郁或**分裂癥，在青少年中，雙相障礙還可能與其他常見的兒童疾病重疊或被誤認(rèn)為是注意力缺陷、多動障礙或行為障礙。一項納入56項研究的Meta分析表明，平均隨訪期為12-18年的研究中，22.5%（95%CI15.8-31.3）的重度抑郁患者轉(zhuǎn)化為雙相障礙。

臨床上一項重要的工作是從抑郁癥中鑒別出雙相障礙患者，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡少華給出了鑒別依據(jù)。根據(jù)2019哈佛南岸計劃之**藥理學(xué)規(guī)范（PAPHSS），患者若存在雙相障礙或自殺家族史陽性，起病相對年輕，既往迅速緩解或頻繁復(fù)發(fā)史，當(dāng)前或既往產(chǎn)后**病或嚴(yán)重心境紊亂史，既往抗抑郁藥治療反應(yīng)不佳，既往使用抗抑郁藥期間出現(xiàn)激越、易惹怒或自殺傾向，應(yīng)懷疑為“前雙相”或“軟雙相”。此外，如果抑郁患者存在睡眠過多、食欲亢奮等非典型特征，罹患雙相障礙的風(fēng)險也較高。

抗抑郁藥物對雙相抑郁無效

根據(jù)胡少華教授的總結(jié)，一般來說，標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥物治療對于雙相情感障礙患者的抑郁發(fā)作是無效的。一則納入6項研究1383例雙向抑郁患者的Meta分析評估了二代抗抑郁藥聯(lián)合治療療效，發(fā)現(xiàn)相比聯(lián)用安慰劑，其臨床應(yīng)答率及臨床緩解率均無顯著提高。相反，長期使用抗抑郁藥的患者有18.8%的躁狂發(fā)作風(fēng)險。

假如按照傳統(tǒng)“對癥下藥”的模式，將前雙相視為重度抑郁而選用抗抑郁藥物或抗**病藥，不僅會導(dǎo)致有效藥物延遲，還有可能導(dǎo)致更差的預(yù)后效果，如終生自殺風(fēng)險升高、發(fā)作頻次增加、伴隨**病癥狀、轉(zhuǎn)躁狂幾率提高等，部分病人還會產(chǎn)生混合發(fā)作或出現(xiàn)快速循環(huán)癥狀。因此，2018版CANMAT&ISBD指南中將抗抑郁藥物降為二線治療推薦。

科學(xué)選擇正確的雙相抑郁治療藥物

雙相抑郁伴有的躁狂混合癥狀為臨床用藥帶來了極大困難。上海虹口區(qū)**衛(wèi)生中心汪作為的分享中提到，14.8%的雙相抑郁發(fā)作患者屬于抑郁、躁狂完全混合發(fā)作，54%伴隨亞躁狂綜合癥，僅有31.2%的患者在抑郁發(fā)作時沒有躁狂癥狀。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李曉白教授比對近年來國際常見的10種雙相障礙治療指南之后發(fā)現(xiàn)，鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平和奧氟合劑幾乎被普遍認(rèn)為是雙相抑郁治療的基礎(chǔ)藥物。然而拉莫三嗪在預(yù)防躁狂方面療效有限；鋰鹽雖然對躁狂尤其是單純躁狂有明確療效，抗自殺效應(yīng)也得到廣泛認(rèn)可，但針對雙相抑郁的實際療效卻存在較大的爭議。此二者并未受FDA批準(zhǔn)用于雙相抑郁發(fā)作治療。奧氟合劑則因嚴(yán)重的代謝問題，不推薦在治療早期使用以及作為單藥使用。

相對而言，喹硫平在改善抑郁癥狀、提高治療緩解率等方面表現(xiàn)突出，綜合藥效較好，并可有效避免患者轉(zhuǎn)躁，抗躁狂和抗抑郁效果最為均衡，極性指數(shù)為1。被國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)為適用于雙相抑郁發(fā)作的唯一藥物。

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