新冠病毒檢測試劑納入醫(yī)保 哪些地方需要繼續(xù)改革？

       一、新冠試劑納入醫(yī)保的必要性

       當(dāng)前批準(zhǔn)上市的新冠肺炎檢測試劑主要包括兩類，一類是核酸檢測試劑，一類是抗體檢測試劑。核酸檢測特異性強(qiáng)，敏感度相對較高，是確診新冠肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？贵w檢測可用于對核算檢測陰性的病例進(jìn)行輔助診斷，也可以對病例進(jìn)行排查篩查，但還不能代替核酸檢測。

       “應(yīng)檢盡檢”所需費(fèi)用由各地政府承擔(dān)，“愿檢盡檢”費(fèi)用由企事業(yè)單位或個(gè)人承擔(dān)。衛(wèi)健部門公布有檢測資質(zhì)的機(jī)構(gòu)名單，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)、海關(guān)、社會(huì)檢測機(jī)構(gòu)為“應(yīng)檢盡檢”人群提供檢測服務(wù)，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)檢測機(jī)構(gòu)為“愿檢盡檢”人群提供檢測服務(wù)。

       我們清楚地看到：第一，抗體檢測可進(jìn)行輔助診斷，鑒于其部分的有效性，以及公衛(wèi)安全的需要，在防疫工作中發(fā)揮不可或缺作用；第二，“應(yīng)檢盡檢”、“愿檢盡檢”是政策和市場兩個(gè)方面的結(jié)合，但所謂的“愿檢盡檢”形成的市場，其效率、質(zhì)量也對公衛(wèi)全局直接影響。

       在這場公衛(wèi)保衛(wèi)戰(zhàn)中，從技術(shù)客觀上講，輔助診斷并非“輔助用藥”；從社會(huì)經(jīng)濟(jì)利益看，“愿檢盡檢”并非完全自由的細(xì)分市場。歸成一句話，在涉及國家生物安全、公衛(wèi)安全的新冠疫情防控未結(jié)束階段，需要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保改革來關(guān)注新冠病毒檢測試劑等有力的武器。

       “6月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于配合做好進(jìn)一步提升新冠病毒檢測能力有關(guān)工作的通知》，要求各省在綜合考慮新型冠狀病毒肺炎防控工作需要、本地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ纫蛩氐幕A(chǔ)上，按程序?qū)⑨槍π鹿诓《鹃_展的核酸、抗體檢測項(xiàng)目和相關(guān)耗材納入省級醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，并同步確定支付條件。目前湖北、黑龍江、江蘇等部分省市已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫(yī)保支付。以黑龍江為例，主要分為三種情況：首先，住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測，按醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用。其次，將新冠肺炎確診、疑似患者因救治發(fā)生的在住院和門診核酸檢測費(fèi)用，由醫(yī)保和財(cái)政按規(guī)定支付，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)。第三，職工個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行核酸檢測，由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付。”

       二、黑龍江“納入模式”的可借鑒性

       自新型冠狀病毒疫情防控以來，醫(yī)保部門身先士卒，通過一系列積極、及時(shí)政策，完美詮釋了中國特色醫(yī)療保障制度的優(yōu)越性、責(zé)任感。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)框架內(nèi)，醫(yī)保配合醫(yī)藥、醫(yī)療取得階段性勝利，與各級財(cái)政聯(lián)合兜底救治疫病患者。將新冠病毒檢測試劑等納入醫(yī)保更是加碼。

       就已經(jīng)將新冠病毒檢測納入醫(yī)保的湖北、黑龍江、江蘇三省來看，湖北、黑龍江是在疫情期間受過明顯影響的，動(dòng)作很快；江蘇在其他大多數(shù)省份中又一次牽頭。在我們看來，黑龍江將使用新冠檢測試劑的情形細(xì)分，并分別制定待遇政策，體現(xiàn)了精打細(xì)算，尤有借鑒價(jià)值。

       將醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)相銜接，必然帶來彼此制度內(nèi)運(yùn)行資金的統(tǒng)籌使用問題。目前看，純粹需要從醫(yī)?；鹬袉蝿澇鰧ｍ?xiàng)資金予以支持，醫(yī)保部門已第一時(shí)間將新冠治療納入醫(yī)保，現(xiàn)在陸續(xù)將與醫(yī)療治療相關(guān)的檢測試劑等納入醫(yī)保，明確了醫(yī)保制度邊界，伴隨著有支出風(fēng)險(xiǎn)。

       在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提出加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警機(jī)制。在我們看來，預(yù)謀精算，首先要精打細(xì)算，這是初心勿忘。黑龍江這次的做法很好將臨床需要、既有政策做法和醫(yī)?？诖镉邢薜木让X相結(jié)合。

       黑龍江的新政策既有疫情期間政策傳承，也有創(chuàng)新和聯(lián)動(dòng)。住院患者因治療需要進(jìn)行核酸檢測，明確不包括不必要的抗體檢測，有利于防范院感，在醫(yī)院面臨諸多利空影響的2020年，提供一項(xiàng)醫(yī)保支持；對職工個(gè)人“應(yīng)檢盡檢”“愿檢盡檢”用個(gè)人賬戶也屬應(yīng)急救急之舉。

       眾所周知，黑龍江作為東北老工業(yè)基地，在職退休比負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。同樣在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保改革下，對比一些經(jīng)濟(jì)勢頭好的省份，以黑龍江為代表的中西部省份、醫(yī)保收支壓力大的省份在共性改革以外，更強(qiáng)調(diào)抓微觀、細(xì)節(jié)，更忌憚過度保障的危害性，避免“把好事做失敗”。

       在我們看來，這也是值得經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀、勢頭好的省份借鑒的。我們常說醫(yī)療費(fèi)用急劇增長的十來年是公衛(wèi)潰敗、體量失衡的十來年，那么公衛(wèi)接下來再抬頭、入軌健康有效發(fā)展的若干年，是與醫(yī)保制度相銜接的路程，而并非醫(yī)?？梢园k太多。醫(yī)保制度本身發(fā)展需要保持邊界。

       在《通知》中提到將新冠病毒檢測試劑等納入醫(yī)保，需同步確定支付條件。這確實(shí)是個(gè)技術(shù)問題：一是不確定支付條件，無法醫(yī)保結(jié)算，無法形成醫(yī)保結(jié)算清單；二是檢測試劑等進(jìn)入醫(yī)保，就面臨支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性問題。從改革經(jīng)驗(yàn)看，統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)才更加管用、高效。

       三、公衛(wèi)試劑進(jìn)醫(yī)保，帶量采購是關(guān)鍵

       在剛過去的這個(gè)“三節(jié)”周末，因先前北大國際醫(yī)院急診科有一名醫(yī)護(hù)人員確診，北京市內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所屬人員均集中接受了新冠病毒檢測。醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員不落一人，也是頭一遭集體感受到了醫(yī)藥費(fèi)用壓力，好在可由工作所在的企事業(yè)單位補(bǔ)償支付。其他人群尚需自付。由于流行病學(xué)調(diào)查和行程大數(shù)據(jù)查詢，與疫情發(fā)生地、確診病例的密切接觸者人數(shù)可統(tǒng)計(jì)。

       在1月27日國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》中明確，對防控疫情所需的藥品和醫(yī)用耗材，在省級平臺(tái)不能保障供應(yīng)的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先在網(wǎng)下采購應(yīng)急使用。各省級醫(yī)療保障部門要密切關(guān)注相關(guān)藥品價(jià)格和供應(yīng)變化情況，對于供應(yīng)和價(jià)格情況異常的，要及時(shí)通報(bào)移交相關(guān)部門。

       現(xiàn)在要求普遍開展公開掛網(wǎng)采購，標(biāo)志著省級平臺(tái)可以保障供應(yīng)，且之前各省醫(yī)保部門密切關(guān)注相關(guān)藥品量價(jià)變化的工作成果也在當(dāng)前派上用場。在全面推進(jìn)藥品集中采購的2020年，因DRG工作進(jìn)度表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各類試劑也開始帶量采，適用于新冠病毒防控的核酸檢測試劑和抗體檢測試劑等難道還不應(yīng)該、還做不成帶量采購么？這一項(xiàng)工作十分重要并且緊迫。

       4月下旬，湖北率先對新冠檢測試劑集中采購，符合條件的企業(yè)按報(bào)價(jià)由低到高競價(jià)入圍，六家企業(yè)低價(jià)中標(biāo)，中標(biāo)價(jià)格執(zhí)行周期原則上為1年。5月4日，黑龍江對新冠檢測試劑啟動(dòng)集中采購，6家企業(yè)擬中選。5月9日，福建公布本省對新冠檢測試劑集中采購的擬中選結(jié)果。在這三場省級專項(xiàng)集采，既有知名企業(yè)落選，也有知名企業(yè)連續(xù)中選，體現(xiàn)一定競爭。

       《通知》還做出兩條要求，“一是普遍開展公開掛網(wǎng)采購。各地醫(yī)藥集中采購機(jī)構(gòu)要做好新冠病毒檢測試劑掛網(wǎng)工作，完善省級集中采購平臺(tái)之間信息共享、價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從所在省份的省級藥品耗材集中采購平臺(tái)陽光采購新冠病毒檢測試劑。二是鼓勵(lì)開展集中采購。鼓勵(lì)省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門積極探索開展新冠病毒檢測試劑集中采購，選擇產(chǎn)品質(zhì)量較高、生產(chǎn)能力較強(qiáng)、供應(yīng)穩(wěn)定、誠信較好的企業(yè)，通過競爭促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平。新冠病毒檢測試劑集中采購原則上應(yīng)多家中選，保證供應(yīng)穩(wěn)定性。對于有大規(guī)模人群檢測需求的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先開展集中采購。有條件的地區(qū)積極開展集中帶量采購。”

       我們知道，新冠病毒檢測試劑作為一種企業(yè)生產(chǎn)、銷售的商品，也有放量期的概念，銷售放量與疫情防控期高度重疊，我們希望這個(gè)期間越短越好，按目前情勢預(yù)計(jì)也不會(huì)過于漫長。大批供應(yīng)企業(yè)為產(chǎn)業(yè)、為社會(huì)前赴后繼，許多同類競爭產(chǎn)品甚至來不及推廣商品名，這既體現(xiàn)了企業(yè)應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任，也從一些上市企業(yè)市值高企得到回報(bào)。政策和市場終于相遇了。

       從產(chǎn)業(yè)、市場看，新冠病毒檢測試劑等都屬于生物醫(yī)藥制品，是醫(yī)藥改革、結(jié)構(gòu)升級的核心產(chǎn)業(yè)和市場，我們樂見高質(zhì)量的百家爭鳴，樂見醫(yī)保鼓勵(lì)多家中選、合規(guī)放量。從公益、政策看，促進(jìn)價(jià)格回歸合理水平，在放量競爭中，交易價(jià)是由需求端的承受能力和意愿說了算的，沒有最便宜只有更便宜，目前是200元，通過帶量采的競爭環(huán)節(jié)，100元也是合理的。

       在此，我們以化藥一致性評價(jià)政策舉例，主要有三條：一是三家廠家通過一致性評價(jià)后，其余未過評的產(chǎn)品將被暫停醫(yī)院采購。二是自首家品種過評后，其他企業(yè)的相同品種應(yīng)在3年內(nèi)過評，否則不予注冊。三是過評產(chǎn)品在未來將與原研藥同價(jià)。這三條分別從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保為創(chuàng)新提出鼓勵(lì)和節(jié)制。鼓勵(lì)高質(zhì)量的多點(diǎn)開花，節(jié)制只講療效，不講經(jīng)濟(jì)性的做法。

       四、不同中選產(chǎn)品的支付標(biāo)準(zhǔn)可否統(tǒng)一

       帶量采購的黃金原則是“量價(jià)掛鉤”，原來我們理解是關(guān)注中選企業(yè)，用更實(shí)惠價(jià)格斬獲70%以上的年采購、使用量；現(xiàn)在我們建議應(yīng)關(guān)注所有競標(biāo)企業(yè)，否則容易出現(xiàn)群體作壁上觀的老問題。解決方案之一是：仍然用70%以上的預(yù)計(jì)采購、使用量吸引豪爽降價(jià)，對于剩余份額要求包括中選企業(yè)在內(nèi)的所有企業(yè)同價(jià)跟標(biāo)，使帶金銷售也遷就響應(yīng)中選價(jià)格、支付價(jià)格。

       有人提到，醫(yī)保管好支付價(jià)格就行了，支付標(biāo)準(zhǔn)要不要統(tǒng)一還是個(gè)待定問題。我們認(rèn)為：第一，支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一或不統(tǒng)一在藥品集中采購中已積累豐富經(jīng)驗(yàn)，不是個(gè)討論問題，是個(gè)決策問題，統(tǒng)一更有利；第二，醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)相銜接，要照顧公衛(wèi)特點(diǎn)，那就是用量大、消費(fèi)意識(shí)較差，醫(yī)保既要管支付價(jià)格，也應(yīng)會(huì)同醫(yī)療衛(wèi)生部門兼顧自付部分，支持共付要謹(jǐn)慎。