去年3月，總理做政府工作報(bào)告提出，要做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保范圍。去年10月，國(guó)家醫(yī)保局4部門出臺(tái)指導(dǎo)意見，對(duì)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障范圍提出“四個(gè)優(yōu)先”，優(yōu)先選用目錄類甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)品種，優(yōu)先選用集中采購(gòu)中選藥品。同時(shí)明確保障水平以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，政策范圍內(nèi)支付比例50％以上。
以此政策文件為突破口，部分地方試點(diǎn)門診兩病用藥帶量采購(gòu)，促進(jìn)臨床合理用藥、藥價(jià)合理。部分地方持續(xù)推進(jìn)處方外流，且已經(jīng)不局限于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的覆蓋范圍。比如：近日，山東省淄博市推出門診慢性病專營(yíng)藥店制度，首批確認(rèn)了18家職工門診慢性病專營(yíng)藥店。慢性病專營(yíng)藥店將按照服務(wù)協(xié)議，只經(jīng)營(yíng)與淄博市門診慢性病病種治療服務(wù)有關(guān)的藥品，不得經(jīng)營(yíng)其他與慢性病病種無關(guān)的藥品、保健品及其它非藥品。本文，我們針對(duì)落實(shí)門診慢病用藥保障，談一下三醫(yī)聯(lián)動(dòng)專項(xiàng)建設(shè)的問題、風(fēng)險(xiǎn)以及建議。
門診慢性病專營(yíng)藥店是否必要
假如沒有門診慢性病專營(yíng)藥店，患者只有通過醫(yī)院門診掛號(hào)、就診、取藥。受新冠疫情影響，目前社會(huì)對(duì)慢性病長(zhǎng)處方、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對(duì)慢性病患者可以做到的、可持續(xù)的照顧滿懷期待。但從實(shí)際做法來看，符合條件的藥店憑處方銷售門診慢性病用藥，與設(shè)立門診慢性病專營(yíng)藥店是兩碼事，也有著突出的利益、效率矛盾。我們認(rèn)為，門診慢性病專營(yíng)藥店易導(dǎo)致一種低效率壟斷。
首先，門診慢性病專營(yíng)藥店接受醫(yī)療、醫(yī)保部門的批準(zhǔn)和考核，因?yàn)榱砥馉t灶、與眾不同，擁有顯著的運(yùn)營(yíng)成本；其次，門診慢性病專營(yíng)藥店，特別是職工門診慢性病專營(yíng)藥店未經(jīng)社會(huì)招標(biāo)產(chǎn)生，太過于依賴行政力干預(yù)和保護(hù)。第三，門診慢性病專營(yíng)藥店必然數(shù)量有限，不方便群眾取藥，其性質(zhì)類似于被指定的編外藥房，也不利于藥店行業(yè)鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、推廣的做法。弊端明顯可見。
因?yàn)槭切姓块T支持、認(rèn)可的門診慢性病專營(yíng)藥店，還可能有這些并發(fā)情況：相關(guān)藥品即便臨床需要，也可不進(jìn)醫(yī)院或少進(jìn)；試行醫(yī)藥分開，但處方僅流向合作的專營(yíng)藥店；在專營(yíng)藥店，也有大量?jī)r(jià)格虛高的非集采藥品；為維系運(yùn)營(yíng)，監(jiān)管部門無法公正對(duì)其予以監(jiān)督。門診慢性病專營(yíng)藥店雖然不可持續(xù)，但在功能角色上接近DTP藥店，對(duì)于藥店競(jìng)爭(zhēng)來說，慢性病用藥必須爭(zhēng)。
推進(jìn)門診慢病保障的一點(diǎn)建議
首先，應(yīng)重視藥店端可能提供的廣泛支持，允許患者對(duì)集采藥和非集采藥自由選擇，保護(hù)患者在定點(diǎn)藥店優(yōu)先選擇使用集采藥品的權(quán)利。
以廣東省為例，政策對(duì)零售藥店售賣慢病藥品的價(jià)格做了具體的限制：一、零售藥店對(duì)于國(guó)家新增17種談判抗癌藥的零售價(jià)，不得高于國(guó)家的談判價(jià)；二、對(duì)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選產(chǎn)品，允許零售藥店在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷；三、對(duì)于治療高血壓、糖尿病的藥品，零售價(jià)不得高于省醫(yī)保局確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。
在我們看來，廣東省對(duì)零售藥店藥品價(jià)格的具體限制，雖然在抗癌藥和兩病用藥上不許加價(jià)，但也未影響藥店參與整體工作的積極性。在藥品零售領(lǐng)域，互聯(lián)網(wǎng)電商給實(shí)體藥店帶來沖擊，后續(xù)還將更激烈。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的惠民成果為實(shí)體藥店賦能，有希望支撐業(yè)務(wù)增長(zhǎng)。
其次，醫(yī)保對(duì)門診慢病保障的待遇設(shè)定應(yīng)規(guī)范、可持續(xù)，以落實(shí)門診兩病用藥保障，目前各地醫(yī)保部門的具體規(guī)定就有許多不同?？紤]到落實(shí)門診兩病用藥保障的醫(yī)保支出增加可測(cè)算、且金額在基金支出占比中的影響有限，我們建議統(tǒng)一各地醫(yī)保部門的專項(xiàng)待遇水平。
山東省落實(shí)門診兩病用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案明確：一是政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用支付比例不低于50%。二是起付線和封頂線由各市根據(jù)基金承受能力和“兩病”門診用藥情況設(shè)定，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，可分病種設(shè)定封頂線。三是對(duì)合并高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者適當(dāng)提高封頂線。浙江省實(shí)施方案明確：一、基層門診慢性病醫(yī)療報(bào)銷比例不低于60%（其中，肺結(jié)核門診報(bào)銷比例不低于70%）；二、基層設(shè)置起付線的，原則上不高于300元，實(shí)行按年累計(jì)計(jì)算。三、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診待遇水平，由各設(shè)區(qū)市結(jié)合基金承受能力確定。
落實(shí)門診兩病用藥保障，既有頂層設(shè)計(jì)要求，在各地落實(shí)中就不宜再在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上設(shè)置新的、復(fù)雜的分界，影響基本制度。理由是：一則在有突出改革成效的專項(xiàng)上體現(xiàn)相同疾病相同待遇，體現(xiàn)橫向公平；二則避免今后在其他慢病用藥落實(shí)上進(jìn)一步拉開差距。三則有利各地方同步推進(jìn)、同期對(duì)比，為頂層設(shè)計(jì)的全國(guó)專項(xiàng)考核減少困難；四則便于織全網(wǎng)織密網(wǎng)，逐步增加慢性病保障的專項(xiàng)疾病。
以人民利益為中心，更需要我們?cè)陂T診慢病保障上具有決心，在醫(yī)療、醫(yī)保與藥店合作上秉持管用高效，及時(shí)聽取各方反饋的市場(chǎng)呼聲。推進(jìn)門診慢病保障與發(fā)揮藥店協(xié)助功能是一項(xiàng)對(duì)未來醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)有深遠(yuǎn)影響的系統(tǒng)工程，應(yīng)在推進(jìn)中發(fā)揮從頂層設(shè)計(jì)到基層落實(shí)一貫性。
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