新冠確診近80萬人，線上訪問量數(shù)倍激增，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療支付改革在如何迅速突破？

       2020年4月初，Teladoc、AmWell等美國頭部遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供商破天荒地主動曬起了自家的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)訪問數(shù)據(jù)。

       Teladoc公布了今年3月第2周的數(shù)據(jù)：每天請求訪問量為15000次，流量增幅較上周提升超過50％；AmWell對比了同期數(shù)據(jù)，整體訪問量環(huán)比增幅高達(dá)250％，特別是在疫情最為嚴(yán)重的紐約州，遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問增幅高達(dá)600%。

       雖然美國的遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)擁有較為成熟的商業(yè)模式，但整體一直不溫不火。由于沒有國內(nèi)龐大的醫(yī)療資源配置需求，也沒有足夠的利益讓保險公司代為推動，各州迥乎不同的政策也限制了醫(yī)生的服務(wù)范圍。總而言之，遠(yuǎn)程醫(yī)療在美國的推進(jìn)，不是想象中的高歌猛進(jìn)，而是始終被孤立在主流之外。

       直到爆發(fā)了COVID-19。
 

疫情爆發(fā)后的，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療政策全面放開

       截至2020年4月21日18時，美國COVID-19累計確診人數(shù)已升至787960。東海岸紐約、邁阿密及其周邊城市確診人數(shù)超過了25萬，西海岸的情況稍好一些，但洛杉磯及其周邊城市的確診人數(shù)之和也超過了5萬人。

透過Hopkins疫情地圖看美國疫情地理分布

       在COVID-19前，由于每個州對待遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律法規(guī)寬松不一，各州患者能夠通過遠(yuǎn)程醫(yī)療獲得的服務(wù)類別、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)便利程度都不一致；遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)商必須根據(jù)不同州的法律設(shè)置各異的服務(wù)，這為遠(yuǎn)程醫(yī)療的泛化帶來了很大的限制。

       美國政府顯然也認(rèn)識到了這個情況。從3月開始，CCHP（Center for Connected Health Policy）發(fā)布了COVID-19下的遠(yuǎn)程醫(yī)療執(zhí)照減免要求、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍等文件，并讓其處于實時更新狀態(tài)，嘗試減少醫(yī)患之間的接觸，并廣泛使用遠(yuǎn)程醫(yī)療取而代之。

       在官方文件的指導(dǎo)之下，各地區(qū)迅速根據(jù)自身的情況對于遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法規(guī)進(jìn)行了豁免或者放寬。不過，這似乎并沒有讓遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律法規(guī)變得更為清晰。

美國50州及1個特區(qū)在疫情時期針對遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行的政策修改，紅色為政策未作出突破的州

       從上述51個區(qū)域的政策變更情況可得知，其中的44個區(qū)域聽取了官方意見，采取了遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的政策豁免措施；但仍有7個區(qū)域沒有放寬遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的限制。這些政策的變更與各州COVID-19感染情況的嚴(yán)重有關(guān)。

       在這些豁免政策中，最為重要也最為普遍的一點，是臨時解除了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍的限制。這意味著疫情最為嚴(yán)重的紐約州可以接受來自全國各地的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，而不必哄搶州內(nèi)已有的資源。

       大部分州表示將取消患者與醫(yī)護(hù)人員之間的“面對面診療”，但并不包括需要血液透析、終末期腎病等擁有特殊醫(yī)療需求的患者。對于這些患者，政策仍要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每月一次的“面對面診療”，以在COVID-19時期保證其他疾病患者的安全。

       還有一些州采取了間接措施推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，譬如自動延長即將過期的執(zhí)業(yè)證，便于醫(yī)生在法律保護(hù)下開展遠(yuǎn)程醫(yī)療；開通執(zhí)照申請綠色通道；允許采用“音頻式”診療提高遠(yuǎn)程醫(yī)療效率等。

       保險是美國醫(yī)療體系中至關(guān)重要的一部分，官方文件明確要求保險公司擴(kuò)大對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的保險服務(wù)范圍，并給出了指導(dǎo)文件，但從政策簡述來看，僅6個州將覆蓋范圍調(diào)整寫入了法案，且覆蓋范圍各部相同。不過，對于COVID-19患者，則存在Medicare入組后治療費用豁免的計劃，該計劃將替代患者已加入Medicare或Medicaid后享受的權(quán)益。

列入保險覆蓋范圍的條目（部分），總計191條，臨時增加85條

       這份文件將每項疾病按照年齡、就診頻次進(jìn)行一一編號，以對應(yīng)相應(yīng)的保險賠付政策。而在此次修改中，Group Psychotherapy（群體心理治療）等項目加入其中；終末期腎病等疾病增加新的頻次覆蓋。

       總的來說，美國大部分地區(qū)對于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的推行仍持積極態(tài)度，大幅放寬了相關(guān)規(guī)定，但仍沒有解決遠(yuǎn)程醫(yī)療所面臨的政策問題。

       由于沒有統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療法律法規(guī)作為最終約束，這些各自為政的地區(qū)交織出了一張錯綜復(fù)雜的政策網(wǎng)，CNBC將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商現(xiàn)階段的行為描述為“他們正嘗試努力弄清自己能做什么？”

       這還僅僅是州法規(guī)的問題，如果將保險計入在內(nèi)，情況可能會更加復(fù)雜——人們不知道哪些醫(yī)療費用會由聯(lián)邦政府代為支付，也不知道什么時候商業(yè)保險將某些服務(wù)賠償劃入其中——這里存在著嚴(yán)重的信息不對稱。

       例如，在American Well發(fā)布的聲明中表示，這家公司與許多保險公司進(jìn)行了合作，不同的合作擁有著不同的覆蓋范圍，但需要注意的是，其保險范圍不包括Academic Health Plan、iCare、APWU、Blue Shieldl在Kansas、Massachusetts、Michigan、North Dakota、Nebraska、Rhode Island、Vermont的賠償?shù)鹊缺ｋU計劃。

       但是，這些都不能阻擋民眾在疫情之下對于遠(yuǎn)程醫(yī)療的硬需求。
 

遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠為美國帶來什么？

       簡單而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療在COVID-19中的作用，可以歸結(jié)為四個方面，這與國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在疫情之間發(fā)揮的作用非常相似，但有略有不同。

       通過遠(yuǎn)程醫(yī)療篩查患者，并為在家隔離的輕癥患者提供狀態(tài)反饋

       在COVID-19爆發(fā)初期，美國的公眾并沒有采取嚴(yán)格的隔離措施進(jìn)行防范，這意味著疫情期間他們?nèi)阅軐で筢t(yī)生進(jìn)行面對面診。不過，對于已經(jīng)感染病毒而無法到醫(yī)院或是因癥狀較輕不愿前往醫(yī)院進(jìn)行治療的患者，遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種保障醫(yī)護(hù)人員雙方安全，并能及時傳遞患者身體狀況的重要手段。同時，如果人們懷疑自己可能感染新冠病毒，那么這種方式也可幫助人們在最小限度接觸他人的情況下進(jìn)行一定程度的問診。

       這一作用類似于我們所使用的健康碼，傳遞的是用戶的基本健康信息，所以也可視作遠(yuǎn)程醫(yī)療在患者端所發(fā)揮的最基礎(chǔ)功能。

       結(jié)合AI提升就診效率

       這同樣是一項在各國廣泛運用的功能：國內(nèi)的依圖醫(yī)療、數(shù)坤科技、大數(shù)醫(yī)達(dá)等；韓國的Lunit等都構(gòu)建了以AI為核心的聊天機(jī)器人，幫助居民在家判斷自己是否存在新冠的可能。

       由于Teledoc、AmWell等服務(wù)商服務(wù)需求量的暴漲，只靠人力處理如此多的診療請求現(xiàn)在不切實際。在這個時候，我們便需要一項工具將不同情況的患者進(jìn)行劃分，這便是AI+遠(yuǎn)程醫(yī)療在這場疫情中的作用之一。

       通過這種方式，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商能夠一定程度上減輕前端服務(wù)器壓力，患者也不必等待太長時間，就收獲匹配其需求的治療。所以，即便是用于推動醫(yī)療資源再分配的遠(yuǎn)程醫(yī)療，也需要有人工智能等等技術(shù)來輔助其進(jìn)行資源的最優(yōu)置配。

       平衡醫(yī)療資源地理分布不均

       隨著疫情的進(jìn)一步發(fā)展，人們的活動范圍開始受到一定限制，加之商業(yè)聚集下，醫(yī)療資源本能的分布不均，偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民或人口過于密集地區(qū)的居民都難以獲得充分的醫(yī)療服務(wù)供給；醫(yī)生也是如此，有些醫(yī)生忙不過來，有些醫(yī)生卻又沒有患者可以服務(wù)——遠(yuǎn)程醫(yī)療打破的便是這樣的地理隔閡。

       此外，分布不均的還有新冠病毒患者的感染情況，從上文中Hopkins的疫情地圖我們可以看出，沿海城市的感染情況遠(yuǎn)高于內(nèi)陸，很多城市可能只有幾十到幾百人感染新冠病毒，這意味這這些城市的醫(yī)療資源可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

       CCHP政策的核心便在于此，如果遠(yuǎn)程醫(yī)療限制完全開放，Texas州的Teladoc將能為New York州的患者提供更多更專業(yè)的新冠肺炎咨詢服務(wù)；甚至開具一定的處方。不過，截至4月14日，Washington.DC依然不歡迎外地的醫(yī)生對當(dāng)?shù)氐幕颊哌M(jìn)行遠(yuǎn)程診療，尤其是在雙方?jīng)]有建立醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)之下。

       這一政策還有另一點積極之處：過去的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)商均是在州內(nèi)進(jìn)行同業(yè)競爭，美國僅有100余家遠(yuǎn)程醫(yī)療創(chuàng)業(yè)公司，這一競爭談不上激烈。但在政策開放之后，尤其是部分區(qū)域取消遠(yuǎn)程醫(yī)療所需要的特定執(zhí)照后，這些企業(yè)不僅需要跟其他州的遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)進(jìn)行競爭，還需要與聯(lián)邦醫(yī)療中的非遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生進(jìn)行競爭。在這個時候，人人都是遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生。

       從現(xiàn)有的政策來看，這一競爭或許僅會持續(xù)3個月——許多州僅是將區(qū)域限制方案的中止作為疫期應(yīng)急政策的一部分，并計劃在60-90天內(nèi)恢復(fù)。那么，在經(jīng)過數(shù)個月的嘗試之后，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療的開放政策是否會因為嘗到市場競爭的甜頭而維持下去呢？這完全存在可能。

       新冠時期，人們并非只恐懼新冠

       盡管我們的確應(yīng)該將新冠肺炎列在防治的第一順位，但還有這樣很多人們，他們的生命不僅僅受到新冠的威脅。

       慢病患者是這一群體之一。在遠(yuǎn)程醫(yī)療剛剛興起時，很多初創(chuàng)公司便是從糖尿病、心臟病提供追蹤提醒服務(wù)，而在疫情之中，這些患者仍然需要藥物進(jìn)行維持。Indiana等州政策在變更之中強(qiáng)調(diào)了新冠肺炎以外患者向遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)生尋求處方的權(quán)利，這可能是未來美國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的一個重要方向。

Evidation于3月31日至4月8日進(jìn)行的一項調(diào)查顯示，有近33%的患者錯過或取消了醫(yī)生預(yù)約，有7％的人難以獲得處方藥

       其次是**咨詢。在突如其來且難以望到盡頭的災(zāi)難面前，生活、工作遭遇巨大改變的人們很有可能產(chǎn)生**方面的問題。Connecticut、Minnesota等州特別強(qiáng)調(diào)了在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中開展心理治療的可能。對于遠(yuǎn)程醫(yī)療而言，僅音頻溝通的**治療或許是遠(yuǎn)程醫(yī)療最為擅長的一個分支。

       CCHP還曾提到了兩個重要群體：血液透析患者與終末期腎病患者。若只依靠遠(yuǎn)程醫(yī)療，這兩個群體的生命將危在旦夕。所以，遠(yuǎn)程醫(yī)療在疫情之后要想獲得長足的發(fā)展，依然需要配套的線下措施。
 

案例分析：Teladoc

       盡管UnitedHealth Group Inc.、Humana Inc.等大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均表示將切入遠(yuǎn)程醫(yī)療，但Teladoc仍是美國現(xiàn)階段唯一一家可在公開市場上進(jìn)行股票交易的遠(yuǎn)程醫(yī)療公司，擁有公開透明的數(shù)據(jù)供后來者參考，并能一定程度上反應(yīng)美國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的狀況。

       2020年1月12日，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域的領(lǐng)軍企業(yè)Teladoc Health宣布以6億美元收購InTouch Health。InTouch Health是急癥護(hù)理遠(yuǎn)程醫(yī)療解決方案的領(lǐng)導(dǎo)者，與全球450多家醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)合作，擁有14500多名醫(yī)生用戶。此外，InTouch Health擁有超過130個衛(wèi)生系統(tǒng)和2135個護(hù)理地點，支持40多個臨床用例，并被KLAS Research連續(xù)兩年評為全球第一大虛擬護(hù)理平臺。

       此次收購?fù)瓿珊螅琓eladoc Health將成為全球唯一覆蓋所有護(hù)理領(lǐng)域的遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)。其業(yè)務(wù)將包括從重癥監(jiān)護(hù)、慢性病到日常護(hù)理，甚至包括在家、藥房、零售、醫(yī)生辦公室、救護(hù)車等更多場景下的護(hù)理。這也意味著，在疫情期間，只要患者有護(hù)理需求，便能在Teladoc上找到服務(wù)。

18個月來Teladoc股價走勢

       如上文所言，Teladoc的訪問量在一周的時間內(nèi)便實現(xiàn)了翻倍，而隨著4月疫情加重，訪問量也將在這個月內(nèi)迎來峰值。從現(xiàn)在美國的疫情情況來看，美國或?qū)⒗^續(xù)經(jīng)歷2-3個月的疫期，這也意味著Teladoc將在很長一段時間內(nèi)保持高流量。

       訪問量增量下隱含的價值提升或許已經(jīng)反應(yīng)到了股價之上。在二月公布上季度時，Teladoc的股價已經(jīng)相比于去年同期翻了一倍，而經(jīng)歷了2月至4月的風(fēng)暴，它的股價再次翻番。

       再看年報，從2017年第4季度至今，Teladoc的營收持續(xù)增長：2017年4季度營收7710萬美元，2019年3季度當(dāng)季營收已經(jīng)達(dá)到1.379億美元，但是，它依然維持著每年1億美元的虧損額。不過，借著這波環(huán)境與政策雙助力，今年的Teladoc很有可能扭虧為盈。

Teladoc經(jīng)營情況（單位分別為：百萬美元、百萬人）

       不過，Teladoc的商業(yè)模式并沒有發(fā)生太大的變化，仍以單次服務(wù)購買模式與會員模式并行為主。通過官網(wǎng)，我們能看到55美元一次的日常照護(hù)、90美元一次的**護(hù)理以及85美元一次的皮膚病診斷，不過如果購買Teladoc的會員，僅僅30美元便可在一年內(nèi)享受有限次數(shù)的上述服務(wù)。它的商業(yè)模式很清晰：以會員制吸引更多的客戶在平臺上進(jìn)行診斷，并將其向線下導(dǎo)流，向藥房導(dǎo)流。

       在疫情期間，Teladoc與Blue Shield之間的合作更僅一步。Blue Shield表示，旗下會員在任何時間內(nèi)訪問Teladoc，都將享受到由Teladoc經(jīng)過國家認(rèn)證的醫(yī)生所提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，而這些服務(wù)自然在保險覆蓋范圍內(nèi)。

       同時，Teladoc也與弗吉尼亞大學(xué)（UVA）進(jìn)行了深入合作，招募患者進(jìn)行免費的COVID-19相關(guān)問題問答，并在6月4日前為UVA Health Plan的參與者提供免費的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
 

       遠(yuǎn)程醫(yī)療的熱度可以維持下去嗎？

       環(huán)視全球，美國的Teladoc、AmWell、Doctor on Demand；英國的Babylon；中國的平安好醫(yī)生、微醫(yī)均在近期迎來了爆發(fā)性的增長。但究其根本，疫情這一系統(tǒng)性因素是推動行業(yè)飛速發(fā)展的主要驅(qū)動力。

       這一波沖刺毫無疑問會讓更多的患者了解并使用到遠(yuǎn)程醫(yī)療，但同樣可以肯定的是，疫情走向平穩(wěn)將帶動遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問量向下滑動。那么如何減少回落的量，進(jìn)而保持現(xiàn)有用戶的活躍度無疑是接下來遠(yuǎn)程醫(yī)療供應(yīng)商面臨的關(guān)鍵問題。

       客觀來說，在這一波發(fā)展中，我國比美國更好的利用了這一次機(jī)會，在互聯(lián)網(wǎng)問診、處方外流、醫(yī)保覆蓋與疫情跟蹤方面，我國推動得更為果斷，也更為迅速，尤其是醫(yī)藥電商對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的反饋作用，已極大地推動兩個細(xì)分領(lǐng)域被C端所認(rèn)可。而美國則表現(xiàn)得太過保守。

       不過，無論中美，仍有三個共同的問題需要解決。

       一是遠(yuǎn)程醫(yī)療下的信息化問題。如何將EHR與軟件結(jié)合，并保證互操作性？

       二是數(shù)據(jù)隱私與安全問題。許多州對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的推廣有所猶豫，一定程度上考慮的是數(shù)據(jù)安全問題。

       三是商業(yè)模式問題。無論是國內(nèi)外的醫(yī)療企業(yè)，它的價值都被投資者們所認(rèn)可，但是這些企業(yè)無一不處于虧損狀態(tài)。如何盈利？這是一個遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)商不得不考慮的問題。

       相比與兩年前，我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療，或者說互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，已經(jīng)自成一派，無需再去學(xué)習(xí)海外的商業(yè)模式，但在商保方向，尚有值得借鑒的地方，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還需加速醫(yī)保覆蓋與商保接入。其次是隱私與數(shù)據(jù)安全，風(fēng)火向前推進(jìn)的同時，數(shù)據(jù)最有可能出現(xiàn)問題。