去年醫(yī)保支出2萬億，最新醫(yī)保數(shù)據(jù)出爐！醫(yī)保改革在朝哪些方向走？

       近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》。據(jù)快報(bào)數(shù)據(jù)披露，在2019年，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)135436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上；全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計(jì)結(jié)存26912.11億元。

（2019年全國醫(yī)療保障快報(bào)主要指標(biāo)）

       2019年版國家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計(jì)2709個(gè)，其中西藥1370個(gè)、中成藥1339個(gè)。此外，還列入了有國家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片892個(gè)。

       在藥品采購上，截至2019年底，全國31個(gè)省（區(qū)、市）通過省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計(jì)為9913億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

       截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點(diǎn)地區(qū)25個(gè)中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點(diǎn)全國擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)上又降低25%。

       在醫(yī)保支付方式上，全國97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按病種付費(fèi)。30個(gè)城市納入了國家CHS-DRG付費(fèi)試點(diǎn)范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展對(duì)長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，并探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。

       在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算上，截至2019年底，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為27608家。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24720家。全年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算272萬人次，醫(yī)療費(fèi)用648.2億元，基金支付383.2億元。次均住院費(fèi)用2.4萬元，次均基金支付1.4萬元。長三角地區(qū)全部41個(gè)城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，西南五?。ㄔ颇?、貴州、四川、重慶、西藏）啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。

       在醫(yī)保基金監(jiān)管上，全年共查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。

       成立至今僅22個(gè)月，國家醫(yī)保局交出的這份成績單不可謂不亮眼。

       當(dāng)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，當(dāng)傳統(tǒng)醫(yī)療體制與新科技、新理念相遇，國家醫(yī)保局像是位既看到了現(xiàn)實(shí)，又看到了很遠(yuǎn)的舵手，在新與舊之間仔細(xì)取舍，不緊不慢地用一條又一條的新政策，讓中國醫(yī)改的大船朝健康中國的海岸駛?cè)ァ?/p>

       政策洞見：國家醫(yī)保局的決心和改革方向

       近年來，隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對(duì)金額上，醫(yī)保支出的增長不及醫(yī)保結(jié)余，但增長率上前者超過了后者。長此以往，醫(yī)?；饘⒚媾R著虧空的風(fēng)險(xiǎn)，這就打破了醫(yī)?；鸸芾淼?ldquo;以收定支、確保結(jié)余、能抗風(fēng)險(xiǎn)不穿底”等原則。

       醫(yī)保事關(guān)國計(jì)民生，重要性自然不言而喻。于是，在國務(wù)院機(jī)構(gòu)大改革的背景下，國家醫(yī)保局誕生了。2018年5月31日，國家醫(yī)保局在萬眾矚目中掛牌成立。過去分散在四個(gè)部門的管理職能統(tǒng)一到了國家醫(yī)保局的身上，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的一個(gè)“超級(jí)買方”誕生了。

       國家醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，以便于更好的發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。在組織架構(gòu)上，國家醫(yī)保局下設(shè)“六司一辦”，領(lǐng)導(dǎo)班子配備為一局三副，原財(cái)政部副部長胡靜林擔(dān)任國家醫(yī)保局首任局長。

       成立不久，國家醫(yī)保局便針對(duì)社會(huì)民生反映強(qiáng)烈的問題，出臺(tái)了首個(gè)重磅政策，《關(guān)于開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購工作的通知》。

       以此作為開場，國家醫(yī)保局圍繞著醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價(jià)格等工作方向，開啟了對(duì)產(chǎn)業(yè)影響深遠(yuǎn)的一系列改革。動(dòng)脈網(wǎng)通過對(duì)國家醫(yī)保局官網(wǎng)披露的所有政策進(jìn)行梳理分析后，從產(chǎn)業(yè)的視角出發(fā)，特選出政策影響深遠(yuǎn)的5大領(lǐng)域進(jìn)行介紹，它們分別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中采購、醫(yī)保信息化建設(shè)、DRGs。

       1. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

       在以往，業(yè)界普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付未打通，會(huì)成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的巨大阻礙。

       2019年8月30日，國家醫(yī)保局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》的政策出臺(tái)，給行業(yè)的發(fā)展破冰除障。

       本次醫(yī)保政策指導(dǎo)意見提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的價(jià)格和支付政策；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。

       本次新冠疫情期間，國家醫(yī)保局又連同國家衛(wèi)健委在2020年3月2日，出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》。本文件明確，對(duì)符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)保基金支付范圍?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的協(xié)作，診療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分在線直接結(jié)算，參保人如同在實(shí)體醫(yī)院刷卡購藥一樣，僅需負(fù)擔(dān)自付部分。

       由此可見，政策正在給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)帶來愈來愈多的傾斜。

       2. 醫(yī)保目錄調(diào)整

       國家醫(yī)保目錄掌握著80%公立醫(yī)院的銷售市場，對(duì)于企業(yè)來說，如果未能進(jìn)醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場放量優(yōu)勢(shì)，陷于激烈的市場競爭中。而對(duì)于消費(fèi)者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。

       2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次目錄調(diào)整常規(guī)準(zhǔn)入部分共新增了148個(gè)品種，共調(diào)出150個(gè)品種。

       這次藥品目錄的大調(diào)整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對(duì)原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時(shí)間。

       以此看來，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作開始回歸常態(tài)化，而動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)間縮短后，醫(yī)保藥品目錄能夠較快地有進(jìn)有出，盤活現(xiàn)有的醫(yī)保資源，提升藥品可及性，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母笞饔?。

       自2020年1月1日起，新版醫(yī)保目錄已開始施行。

       3. 藥品集中采購

       藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

       國家醫(yī)保局掛牌成立后，集支付、監(jiān)督、定價(jià)大權(quán)于一身，出臺(tái)的第一項(xiàng)政策就是關(guān)于藥品集中采購，此后又多次出臺(tái)相關(guān)政策，藥品控費(fèi)的決心可見一般。

       2018年11月，國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等有關(guān)部門研究起草了試點(diǎn)方案。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作”的思路，推出了“4+7”的試點(diǎn)方案。

       據(jù)今年最新數(shù)據(jù)，試點(diǎn)全國擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)上又降低25%。

       降低藥價(jià)是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的第一步，藥品集中采購取得的成果似乎預(yù)示著以醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)療改革時(shí)代正式開啟。

       4. 醫(yī)保信息化建設(shè)

       我國醫(yī)保信息系統(tǒng)，長期以來存在著三大問題：一是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，無法形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù)，更談不上進(jìn)行有效的大數(shù)據(jù)分析；二是系統(tǒng)分割、難以共享，全國近400個(gè)統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導(dǎo)致相互之間銜接不暢；三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行封閉管理，每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都是一個(gè)“信息孤島”，你進(jìn)不來，我也出不去，大家自娛自樂。

       建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成了國家醫(yī)保局面臨的一個(gè)首要問題。

       在2018年全國醫(yī)保工作會(huì)議上，醫(yī)保信息化建設(shè)“一二三四”的目標(biāo)被提出，隨后工作便開始穩(wěn)步推進(jìn)。在2019年時(shí)，“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”在國家醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線試運(yùn)行，標(biāo)志著國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)正式落地，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)之中的“疾病診斷和手術(shù)操作”、“藥品”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和“醫(yī)用耗材”4項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼也上線運(yùn)營。

       按照《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》文件，到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。

       根據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)最近對(duì)醫(yī)療信息化中標(biāo)數(shù)據(jù)的分析，2019年醫(yī)療信息化的市場規(guī)模約為582億元，在未來還將迎來廣闊的發(fā)展。

       5. DRGs

       DRGs支付是較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

       從歷史沿革看，2017年起，衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，2018年1月，福建省三明市上線運(yùn)行DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。

       隨后，國家醫(yī)保局根據(jù)“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，出臺(tái)了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》、《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費(fèi)將在我國30個(gè)城市試點(diǎn)運(yùn)行。

       在2020年，DRG付費(fèi)已在我國30個(gè)試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，并將在2021年啟動(dòng)實(shí)踐付費(fèi)。

       洞見未來：醫(yī)保、商保、網(wǎng)絡(luò)互助等多層次醫(yī)療保障體系正在建立

       2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（下簡稱“《意見》”）一經(jīng)發(fā)布，便在行業(yè)里引起了巨大反響，被許多業(yè)內(nèi)人士評(píng)價(jià)為是能夠?yàn)槲磥硎曛袊t(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件。

       該《意見》雖從深化醫(yī)保改革入手，卻深入涉及到醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)中的許多部分，必將對(duì)產(chǎn)業(yè)帶來深遠(yuǎn)的影響。《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架：

       其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)機(jī)制。“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個(gè)支撐。

       從這份綱領(lǐng)性文件的整體目標(biāo)我們可看出，國家醫(yī)保局作為“超級(jí)買方”的身份將逐步淡去，在扮演“超級(jí)買方”的歷史使命的同時(shí)，國家醫(yī)保局其實(shí)是在主導(dǎo)一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系的建立。從目前行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)來看，我國醫(yī)療支付的買方正在向市場化的商業(yè)保險(xiǎn)和網(wǎng)絡(luò)互助等創(chuàng)新支付方轉(zhuǎn)移。

       2019年，健康險(xiǎn)的市場規(guī)模為7066億元，根據(jù)市場最近5年年復(fù)合增長率超過30%的增速預(yù)計(jì)，健康險(xiǎn)的市場規(guī)模將在今年接近甚至是突破萬億。由此可見，商業(yè)保險(xiǎn)將在未來的多層次醫(yī)療保障體系中扮演和醫(yī)保一樣的主力軍角色。

       而且，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展給醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來的更大契機(jī)還在于，隨著新的醫(yī)療支付方式在產(chǎn)業(yè)內(nèi)的建立和普及，一種與之適配的全新的醫(yī)療服務(wù)模式也將建立和普及。

       這是在麥克盧漢、尼爾·波茲曼、凱文·凱利、克萊頓·克里斯坦森等哲學(xué)家的書中，都曾提及的一個(gè)啟示。