“4+7”捅破了天后的藥價(jià)該如何管？

    一、“4+7”藥品采購(gòu)著實(shí)揭開(kāi)了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕。

       所謂“4+7”就是北京等11個(gè)城市（其中4個(gè)省級(jí)城市和7個(gè)副省級(jí)城市）啟動(dòng)由國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)下的藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作，俗稱(chēng)“4+7”藥品帶量采購(gòu)。2019年的那些實(shí)行了“4+7”帶量采購(gòu)的藥品價(jià)格出現(xiàn)了“懸崖式”下跌。這些藥價(jià)的大幅度下跌讓不少患者從中受益；同時(shí)它也讓廣大民眾看到了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕。筆者還是在此借用《“4+7”捅破了天，為什么不管？》文章中的部分資料和數(shù)據(jù)來(lái)證明這個(gè)黑幕究竟有多黑。以下都是作者（江蘇省醫(yī)藥聯(lián)盟穆然）原文的部分內(nèi)容：

       我們先看看帶量采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果：齊魯制藥的阿托伐他汀鈣片10mg/粒的中標(biāo)價(jià)從3.81元降到0.12元，降幅為96.85%（意味原中標(biāo)價(jià)虛高3175%）；蘇州東瑞的恩替卡韋0.5mg/粒的中標(biāo)價(jià)從9.47元降到0.18元，降幅為98.10%（虛高5161%）；成都倍特的替諾福韋二吡呋酯300mg/粒的中標(biāo)價(jià)從14.33元降到0.47元，降幅為96.72%（虛高3048%）……

       尤值得注意的是，過(guò)去以品牌和質(zhì)量為支撐的外資原研藥，同樣降幅巨大：

       阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在國(guó)家談判降價(jià)55%后再度降價(jià)76%，中標(biāo)價(jià)從開(kāi)始的500元降到54.7元，累計(jì)降幅近90%（虛高914%）；賽諾菲的氯吡格雷75mg/粒的中標(biāo)價(jià)從16.8元降到2.55元，降幅為84.8%（虛高658%）；禮來(lái)的培美曲塞注射劑100 mg/支從3060元降到809元，降幅為73.56%（虛高378%）……

       4+7完全可以說(shuō)揭開(kāi)了一個(gè)人類(lèi)歷史前所未有的黑幕，至今無(wú)人管也不足為奇，因?yàn)樵?0年前就已經(jīng)被揭開(kāi)并演進(jìn)至今。下為央視、新華社、人民日?qǐng)?bào)等報(bào)道：

       2010年，蘆筍片中標(biāo)價(jià)虛高1300%，回扣占中標(biāo)價(jià)的40%；2011年，葛蘭素史克賄賂門(mén)，其中國(guó)副總裁梁宏承認(rèn)，商業(yè)賄賂的價(jià)碼只能分?jǐn)偟剿巸r(jià)中，成本僅30元的藥，最終賣(mài)給患者可達(dá)成本價(jià)的十倍或數(shù)十倍；2013年，漳州醫(yī)療腐敗案，全市公立醫(yī)院100%涉案，藥價(jià)50%是公關(guān)費(fèi)；2016年，上海、湖南6家大型公立醫(yī)院藥品中標(biāo)價(jià)虛高600%-1000%，回扣占30%-40%，醫(yī)藥代表提成占10%；2017年，南京某三甲醫(yī)院某科室副主任因遭到情人舉報(bào)而接受紀(jì)委調(diào)查，繼而牽連出多達(dá)618名涉及藥品回扣的醫(yī)生及醫(yī)藥代表；2019年5月21日，海南省萬(wàn)寧市和樂(lè)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生華生（化名）向海南特區(qū)報(bào)反映，包括他自己在內(nèi)，該院很多醫(yī)生存在收受藥商回扣的情況，衛(wèi)生院管理層卻對(duì)這種情況視而不見(jiàn)；2019年5月23日，河南一女子因丈夫季鋒（鄭州大學(xué)附一院在職醫(yī)生）出軌而舉報(bào)其收受藥品回扣……

       近10年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥品中標(biāo)價(jià)普遍虛高10倍以上，有些甚超百倍，而中標(biāo)價(jià)中包含了6成地下交易費(fèi)用，按當(dāng)前公立醫(yī)院藥品年采購(gòu)額1.2萬(wàn)億算，地下費(fèi)用達(dá)7200億。

       不止如此，在藥占比考核影響下，醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)既不影響達(dá)標(biāo)，又不影響大處方、濫開(kāi)藥的目標(biāo)，最簡(jiǎn)單有效的方法就是“做大分母”，即在藥品費(fèi)用支出不變甚至增加的情況下，大幅提高檢查、耗材、診療等費(fèi)用。這就需要增加1萬(wàn)億的耗材、檢查、診療等費(fèi)用支出，又浪費(fèi)掉約6000億地下費(fèi)用。

       上述兩項(xiàng)所浪費(fèi)的地下交易費(fèi)用約合1.3萬(wàn)億，這個(gè)數(shù)據(jù)有多么恐怖呢？我們簡(jiǎn)單做個(gè)對(duì)比就知道：2017年中國(guó)扶貧資金1400億元，2017年中國(guó)國(guó)防支出10443.97億元，當(dāng)前正在進(jìn)行的中美貿(mào)易摩擦，如果美方對(duì)我國(guó)5600億美金全部加征25%的關(guān)稅，最多會(huì)給中國(guó)商品施加9800億人民幣的壓力。也就是說(shuō)，我國(guó)過(guò)度醫(yī)療（過(guò)度用藥、過(guò)度檢查）導(dǎo)致的浪費(fèi)超過(guò)了國(guó)家的軍費(fèi)支出，超過(guò)了中美貿(mào)易戰(zhàn)帶來(lái)的損失，是扶貧資金的10倍。因此，說(shuō)藥價(jià)虛高、回扣泛濫導(dǎo)致的資金浪費(fèi)危及國(guó)家安全，一點(diǎn)也不夸張！

       可以說(shuō)，新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)藥價(jià)虛高、回扣泛濫愈演愈烈，已經(jīng)制造了一場(chǎng)人類(lèi)大災(zāi)難。如果這都不算驚天大案，還有什么可以算呢？

       二、藥價(jià)虛高的根本原因是三個(gè)“自己點(diǎn)菜由別人買(mǎi)單”所帶來(lái)的體制性腐敗。

       是什么原因?qū)е箩t(yī)藥腐敗進(jìn)而導(dǎo)致藥價(jià)虛高呢？筆者在2013年中央電視臺(tái)報(bào)道福建省漳州市所有市直區(qū)縣公立醫(yī)院的九成醫(yī)生收受藥品賄賂，藥商用藥價(jià)的50%用于“公關(guān)費(fèi)”的腐敗案后，筆者連續(xù)寫(xiě)了三篇評(píng)論文章（其中有一篇文章被《中國(guó)衛(wèi)生》雜志刊發(fā)）。其中有一篇文章的標(biāo)題是《漳州“全線失守”的首要原因：三個(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”》。筆者認(rèn)為，藥商之所以能用藥價(jià)的50%用于向漳州所有公立醫(yī)院的九成醫(yī)生提供藥品回扣，正是因?yàn)橛腥齻€(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”而導(dǎo)致的體制性腐敗，進(jìn)而導(dǎo)致藥價(jià)虛高久禁不止，甚至愈演愈烈。以下是該文章的部分內(nèi)容：

       在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)的藥品的產(chǎn)供銷(xiāo)都是由政府嚴(yán)格管制，因而醫(yī)療腐敗得到了最有效的控制。然而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不僅需要遏制腐敗，也要提高效率，否則無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的最終目標(biāo)：讓群眾看病不貴不難。所以醫(yī)療行業(yè)必須像其它行業(yè)一樣實(shí)行有充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)體制。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜性和特殊性，其市場(chǎng)體制和機(jī)制遠(yuǎn)不如其它行業(yè)完善，所以醫(yī)療行業(yè)成了腐敗案高發(fā)區(qū)。筆者分析，我國(guó)醫(yī)療腐敗產(chǎn)生的原因是多方面的，但其中一個(gè)極其重要原因就是我國(guó)的藥品，從使用、到采購(gòu)、再到招標(biāo)的三個(gè)環(huán)節(jié)都是“自己點(diǎn)菜由別人買(mǎi)單”的不合理機(jī)制。

       首先，在藥品的使用環(huán)節(jié)是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機(jī)制。

       其它行業(yè)因是需方（消費(fèi)者）點(diǎn)菜由需方買(mǎi)單——“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，所以市場(chǎng)規(guī)律能正常發(fā)揮作用；而醫(yī)療行業(yè)卻是供方（醫(yī)生）點(diǎn)菜由需方（患者、政府和單位）買(mǎi)單——“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，所以市場(chǎng)規(guī)律失靈（任何行業(yè)如果是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”市場(chǎng)規(guī)律都會(huì)失靈）。正是由于“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，所以，無(wú)論政府是否對(duì)醫(yī)院實(shí)行藥品“差價(jià)率”（包括“零差率”，下同）管制，藥廠和藥商都會(huì)有用“高定價(jià)、大回扣”為醫(yī)生“開(kāi)單提成”的沖動(dòng)，醫(yī)生也會(huì)有為患者過(guò)度用藥和用高價(jià)藥的沖動(dòng)。

       為什么醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有“開(kāi)單提成”，而飲食等其它服務(wù)行業(yè)卻沒(méi)有？根本原因是：前者是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，而后者卻是“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”。試想，如果商場(chǎng)的營(yíng)業(yè)員和飯店的服務(wù)員也像醫(yī)生一樣有權(quán)為消費(fèi)者點(diǎn)“菜”，廠家和商家同樣會(huì)用“高定價(jià)、大回扣”手段為商場(chǎng)的營(yíng)業(yè)員和飯店的服務(wù)員“開(kāi)單提成”。那么“開(kāi)單提成”腐敗現(xiàn)象也會(huì)在商場(chǎng)和飯店滋生和漫延。

       比如飲食服務(wù)業(yè)，在中央控制“三公經(jīng)費(fèi)”文件頒發(fā)之前，高檔餐館的生意很火，再貴的菜也有人點(diǎn)，這是因?yàn)橛性S許多多的人在花別人（公家）的錢(qián)，而且逢年過(guò)節(jié)餐館老板還會(huì)給公款消費(fèi)的點(diǎn)菜者和簽單者發(fā)不菲的紅包，這就是“高定價(jià)、大回扣”在飲食服務(wù)行業(yè)的表現(xiàn)形式；可是在中央控制“三公經(jīng)費(fèi)”文件頒發(fā)之后，許多高檔餐館卻面臨停業(yè)甚至倒閉的危機(jī)，因而不得不降低菜價(jià)，通過(guò)薄利多銷(xiāo)吸引顧客，從而讓許多普通百姓也能進(jìn)高檔餐館消費(fèi)。之所以出現(xiàn)這種大好形勢(shì)，是因?yàn)樯细邫n餐館花別人的錢(qián)的人少了，而掏自己腰包的人多了。正是因“讓點(diǎn)菜者自己買(mǎi)單”，所以讓高檔餐館的“高定價(jià)、大回扣”不正當(dāng)營(yíng)銷(xiāo)手段自然而然失去其存在價(jià)值。

       其次，在藥品的采購(gòu)環(huán)節(jié)也是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機(jī)制。

       由于我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)基本上被公立醫(yī)院（包括公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所壟斷，而公立醫(yī)院的決策者均不是公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者（產(chǎn)權(quán)所有者一般都是政府），所以公立醫(yī)院藥品采購(gòu)的點(diǎn)菜者并不是買(mǎi)單者。因是別人買(mǎi)單，無(wú)論是否政府實(shí)行藥品“差價(jià)率”管制，無(wú)論政府是否允許第二次藥品議價(jià)，同樣有可能藥廠和藥商用“高定價(jià)、大回扣”向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)公關(guān)，因而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)有可能亂點(diǎn)菜（即采購(gòu)質(zhì)次價(jià)高的藥品）。因是別人買(mǎi)單，政府官員和醫(yī)院其他管理人員也有可能插手藥品采購(gòu)，也想從中分一杯羹，因而出現(xiàn)腐敗窩案。

       為什么藥廠和藥商不用“高定價(jià)、大回扣”向民營(yíng)醫(yī)院公關(guān)？原因顯而易見(jiàn)：因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院的老板在藥品采購(gòu)中既是點(diǎn)菜者也是買(mǎi)單者，只要老板的腦子沒(méi)有進(jìn)水，絕不會(huì)接受藥廠和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)。為什么這么多年，腐敗案在公立醫(yī)院頻發(fā)，而在民營(yíng)醫(yī)院未見(jiàn)有一例報(bào)道，即便是在這次漳州的公立醫(yī)院及其醫(yī)生“全軍覆沒(méi)”的情況下，也未見(jiàn)有一家漳州民營(yíng)醫(yī)院及其一個(gè)醫(yī)生和管理人員涉案的媒體報(bào)道。這并不是民營(yíng)醫(yī)院比公立醫(yī)院的道德和廉政教育搞得更好，而是因民營(yíng)醫(yī)院的藥品采購(gòu)是老板“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，因而老板會(huì)盡量避開(kāi)中間環(huán)節(jié)，直接向廠家采購(gòu)，并通過(guò)討價(jià)還價(jià)用“底價(jià)”（即沒(méi)有水份的價(jià)格）成交。因是“底價(jià)”成交，那么藥廠和藥商也就無(wú)力用藥品回扣向民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生和其它管理人員公關(guān)。

       再次，在藥品的招標(biāo)環(huán)節(jié)還是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機(jī)制。

       為了防止公立醫(yī)院在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)接受藥廠和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)，政府采用了集中招標(biāo)采購(gòu)的行政干預(yù)手段。然而，事實(shí)證明，這樣做的結(jié)果并沒(méi)有遏制藥廠和藥商的“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)行為，而只是為藥廠和藥商用“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)再增加一個(gè)環(huán)節(jié)和一次成本。這是因?yàn)樵谡M織的藥品集中招標(biāo)環(huán)節(jié)，也是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”：藥品的招標(biāo)者并不是藥品的使用者，招標(biāo)者并不會(huì)為其不當(dāng)招標(biāo)所帶來(lái)的損失買(mǎi)單。所以，當(dāng)有藥廠和藥商用“高定價(jià)、大回扣”向其公關(guān)，招標(biāo)者就有可能通過(guò)暗箱操作等方式讓質(zhì)次價(jià)高的藥品中標(biāo)。

       綜上所述：我國(guó)藥品的招標(biāo)是自己（政府指派的組織）點(diǎn)菜由別人（公立醫(yī)院）買(mǎi)單 + 藥品的采購(gòu)是自己（公立醫(yī)院管理者）點(diǎn)“菜”由別人（政府）買(mǎi)單+藥品的使用是自己（醫(yī)生）點(diǎn)“菜”由別人（患者、政府和用人單位）買(mǎi)單。這樣，藥品的“高定價(jià)、大回扣”從招標(biāo)到采購(gòu)再到使用的三個(gè)環(huán)節(jié)都是一路綠燈。在這種情況下，即使漳州的行政、紀(jì)檢、檢察部門(mén)責(zé)任心和能力再?gòu)?qiáng)，也無(wú)法改變?cè)卺t(yī)療腐敗案中“全線失守”和“全軍覆沒(méi)”的惡運(yùn)。

       然而，我國(guó)的業(yè)界和學(xué)術(shù)界并未充分認(rèn)識(shí)和高度重視藥品的三個(gè)“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的特性及其危害，而只是把更多的時(shí)間和精力都用在政府是否實(shí)行藥品“差價(jià)率”和第二次議價(jià)管制等問(wèn)題的爭(zhēng)論上，用在對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的批評(píng)上。這正是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)藥腐敗和藥價(jià)虛高久禁不止，群眾看病貴和看病難并未明顯改觀的首要原因。

       三、通過(guò)“4+7”帶量采購(gòu)讓藥價(jià)“懸崖式”下跌，這對(duì)患者是天大的好事，但這條路究竟能走多遠(yuǎn)，令人擔(dān)憂。

       為何會(huì)令人擔(dān)憂？其理由是：

       其一，藥品過(guò)去也是由政府集中招標(biāo)，其招標(biāo)的藥價(jià)很多比未招標(biāo)的市場(chǎng)價(jià)還高；而現(xiàn)在的政府“4+7”招標(biāo)價(jià)卻出現(xiàn)了“懸崖式”下跌。其主要原因應(yīng)是兩者的政治環(huán)境不同：過(guò)去沒(méi)有中央“高壓反腐”，政府部門(mén)官員權(quán)力尋租，甚至出現(xiàn)“塌方式腐敗”；而現(xiàn)在有中央“高壓反腐”，權(quán)力尋租被遏制，再說(shuō)新的招標(biāo)制度還只是剛剛實(shí)行第一年?？陀^的說(shuō)，中央“高壓反腐”也是有階段性的，如果中央不再“高壓反腐”，藥價(jià)虛高很有可能死灰復(fù)燃。政府組織招標(biāo)采購(gòu)的層級(jí)越高，藥企和藥商公關(guān)的成本越低。

       其二，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》2019年共收錄的藥品是2709個(gè)，而目前進(jìn)入“4+7”帶量采購(gòu)藥品目錄的僅有幾十個(gè)。如果今后進(jìn)一步擴(kuò)大招標(biāo)的品種數(shù)量，用于組織招標(biāo)工作量太大，成本太高，政府部門(mén)能否承受得了，招標(biāo)工作質(zhì)量能否得到保證，目前還是個(gè)未知數(shù)。

       其三，目前“4+7”帶量采購(gòu)和“零差率”是在藥品試點(diǎn)，該做法下一步必將擴(kuò)大到醫(yī)藥耗材。醫(yī)院要生存和發(fā)展就只能通過(guò)其它途徑創(chuàng)收。現(xiàn)在醫(yī)院的過(guò)度檢查已讓患者怨聲載道，而如果醫(yī)院的用藥和耗材再?zèng)]有半點(diǎn)收入，更加過(guò)度檢查會(huì)讓患者負(fù)擔(dān)更加不堪重負(fù)。“按下葫蘆浮起瓢”目前依然是個(gè)待解的難題。

       四、“4+7”捅破了天后的藥價(jià)又該如何管？?jī)H僅不再讓政府集中招標(biāo)就能解決問(wèn)題嗎？

       一直以來(lái)，業(yè)界和學(xué)界都有一種很普遍的觀點(diǎn)：由于藥都是由醫(yī)院自己用，政府不必插手，由醫(yī)院自己采購(gòu)就可以了。筆者并不贊同這種觀點(diǎn)，認(rèn)為這種想法過(guò)于簡(jiǎn)單。

       筆者已在前面分析了藥價(jià)虛高的主要原因：不僅僅在藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)有“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”不合理機(jī)制，而且在藥品的采購(gòu)和使用環(huán)節(jié)也有“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”的不合理機(jī)制，這三種不合理機(jī)制的轉(zhuǎn)變?nèi)币徊豢伞Ｋ砸糁?ldquo;4+7”捅破了天后的虛高藥價(jià)是個(gè)系統(tǒng)工程。要建立這個(gè)系統(tǒng)工程的方法是：運(yùn)用市場(chǎng)化（而非行政化）方式在全國(guó)推廣羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體（也稱(chēng)緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)）模式。

       這樣做的道理很簡(jiǎn)單：由于羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式的核心做法就是“緊密型醫(yī)療集團(tuán)+醫(yī)保按人頭付費(fèi)”，如果再用市場(chǎng)化的運(yùn)作方式，有非公立醫(yī)共體參與公平競(jìng)爭(zhēng)，那么我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)在藥品招標(biāo)、采購(gòu)和使用三個(gè)環(huán)節(jié)的“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”機(jī)制就會(huì)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。這具體體現(xiàn)在：

       首先，在藥品的使用環(huán)節(jié)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變。由于醫(yī)共體與政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是實(shí)行按人頭付費(fèi)（即保費(fèi)自負(fù)盈虧），保費(fèi)超支不補(bǔ)，節(jié)余歸醫(yī)共體。這樣，無(wú)論是公立醫(yī)共體還是非公立醫(yī)共體，它們?cè)谑褂盟幤翻h(huán)節(jié)就不再是“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”，而是“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，那么它們都會(huì)不僅自覺(jué)嚴(yán)格控制醫(yī)生的騙保和過(guò)度醫(yī)療行為，而且會(huì)自覺(jué)嚴(yán)格控制醫(yī)生“不選對(duì)的只選貴的”用藥行為。

       其次，在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)也會(huì)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。如果不是采用行政化，而是采用市場(chǎng)化的方式建立醫(yī)共體，那么就能很快打破公立醫(yī)共體壟斷局面，非公立醫(yī)共體就能順利的建立起來(lái)，并能迅速崛起。非公立醫(yī)共體絕大多數(shù)是由個(gè)人出資創(chuàng)辦，所以醫(yī)共體的決策者，既是藥品采購(gòu)時(shí)的點(diǎn)菜者也是買(mǎi)單者，它們絕不干那種“不選對(duì)的只選貴的”傻事。同時(shí)，由于有強(qiáng)大的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，公立醫(yī)共體也不敢像過(guò)去的公立醫(yī)院那樣，其負(fù)責(zé)人為了拿回扣，而“不選對(duì)的只選貴的”，否則就會(huì)被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。

       其三，在藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)也會(huì)發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。一方面，由于市場(chǎng)化的羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式能讓藥品的使用和采購(gòu)兩個(gè)環(huán)節(jié)都變“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”為“自己點(diǎn)菜自己買(mǎi)單”，在這兩個(gè)環(huán)節(jié)均能做到變“不選對(duì)的只選貴的”為“不選貴的只選貴的”，那么政府的集中招標(biāo)就變得可有可無(wú)，甚至完全沒(méi)有必要了。這就像與老百姓生活息息相關(guān)衣食住行商品，如果老百姓都能自覺(jué)選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的商品，那政府還有必要再為老百姓購(gòu)買(mǎi)衣食住行商品再增加一個(gè)統(tǒng)一招標(biāo)環(huán)節(jié)嗎？另一方面，如果采用市場(chǎng)化的方式建立醫(yī)共體，那么優(yōu)秀的醫(yī)共體（包括公立和非公立的）就能很快做大做強(qiáng)，最終建立若干個(gè)跨市、跨省，乃至全國(guó)性的連鎖特大型醫(yī)共體（享譽(yù)全球的有一千多萬(wàn)會(huì)員的凱撒醫(yī)療集團(tuán)就是一家特大型醫(yī)共體）。如果有這樣規(guī)模的醫(yī)共體向藥企招標(biāo)，同樣具有“以量換價(jià)”的優(yōu)勢(shì)。

       也許有人會(huì)說(shuō)，我們不是在全國(guó)大力推廣羅湖和天長(zhǎng)醫(yī)共體模式嗎？為什么該模式的優(yōu)勢(shì)并未在推廣過(guò)程中得到充分體現(xiàn)，老百姓的看病就醫(yī)感受并不如意呢？

       導(dǎo)致這種結(jié)果的原因其實(shí)很簡(jiǎn)單：是因全國(guó)各地在推廣該模式時(shí)過(guò)度行政化。主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

       一是由于醫(yī)共體的成員單位都是由當(dāng)?shù)卣?ldquo;拉郎配”方式勉強(qiáng)湊合在一起，同床異夢(mèng)，依然是各打自己的小算盤(pán)，不是真正的“一家人”，缺少凝聚力和向心力。

       二是現(xiàn)已成立的公立醫(yī)共體，全國(guó)普遍保留著原來(lái)單位的若干個(gè)“不變”，醫(yī)共體并沒(méi)有真正的獨(dú)立法人地位，而且很多地方還是“一家獨(dú)大”，既缺少生存壓力，也缺少發(fā)展動(dòng)力。

       三是全國(guó)現(xiàn)已建立的醫(yī)共體，城鄉(xiāng)居民（包括職工）普遍沒(méi)有自主選擇醫(yī)共體簽約的權(quán)力，即使自己所簽約的醫(yī)共體服務(wù)質(zhì)量再差也別無(wú)選擇。由此帶來(lái)的后果是：1.居民的服務(wù)質(zhì)量無(wú)法提高；2.優(yōu)秀的醫(yī)共體無(wú)法做大做強(qiáng)；3.社會(huì)力量永遠(yuǎn)辦不成非公立醫(yī)共體，國(guó)家支持社會(huì)力量牽頭辦醫(yī)共體的政策永遠(yuǎn)無(wú)法落地，結(jié)果只能是任由公立醫(yī)院以建醫(yī)共體為名關(guān)起門(mén)來(lái)“跑馬圈地”。

       如果目前全國(guó)已建立起來(lái)的數(shù)千家公立醫(yī)共體依然是“大鍋飯”低效率，而非公立醫(yī)共體一時(shí)難以建立起來(lái)，藥品三個(gè)環(huán)節(jié)的“自己點(diǎn)菜別人買(mǎi)單”機(jī)制一時(shí)無(wú)法改變，在這種情況下，再加上現(xiàn)在有中央“高壓反腐”的有利政治背景，那么政府“4+7”和非“4+7”帶量采購(gòu)還是十分必要的。當(dāng)然，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，這也只是權(quán)宜之計(jì)。