“一票制”壓力下的醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)鏈條，一場(chǎng)創(chuàng)新探索與商業(yè)博弈

       藥價(jià)中間商的詬病由來已久。

       “藥品出廠-全國(guó)總代理-省級(jí)代理-藥品招標(biāo)采購(gòu)-區(qū)市縣級(jí)代理-醫(yī)藥公司-醫(yī)院-患者”是傳統(tǒng)的藥品流通模式。一個(gè)藥品出廠之后，需要經(jīng)過多環(huán)節(jié)流通和多家商業(yè)公司的數(shù)次轉(zhuǎn)手，才能最終到達(dá)醫(yī)院和患者手中。

       每一次流通都將產(chǎn)生人員工資、醫(yī)藥代理商費(fèi)用、招標(biāo)費(fèi)、廣告費(fèi)、公關(guān)費(fèi)、代理商利潤(rùn)等費(fèi)用，層層加碼之后，藥品實(shí)際銷售價(jià)格與出廠價(jià)相去甚遠(yuǎn)。并且，在這種流通模式下，甚至出現(xiàn)了掛票經(jīng)營(yíng)、過票洗錢的企業(yè)。

       2011年，央視《每周質(zhì)量報(bào)告》報(bào)道稱，一些藥品中間環(huán)節(jié)加價(jià)甚至超過6500%。減少流通環(huán)節(jié)無疑成為了破解藥價(jià)虛高的關(guān)鍵點(diǎn)。近年來，政府針對(duì)藥品價(jià)格虛高問題出臺(tái)了諸多政策，如4+7集采。

       2019年，降低藥品價(jià)格仍然是政策著力點(diǎn)之一。

       2019年10月，山東省發(fā)布《山東省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩?ldquo;兩票制”實(shí)施方案（試行）》，指出要在試點(diǎn)城市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品試行“一票制”，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)以市、縣為單位采取聯(lián)合采購(gòu)、集中支付等形式，探索推行藥品采購(gòu)“一票制”。

       2019年11月15日，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，通知指出，2020年，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，擴(kuò)大國(guó)家組織集中采購(gòu)和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著“一票制”將在各省份逐步推廣。

       藥品“一票制”是指藥品流通次數(shù)不得超過1次，醫(yī)院和藥企直接結(jié)算貨款，藥企和商業(yè)公司直接結(jié)算配送費(fèi)用，可大幅降低藥品流通費(fèi)用，凈化流通環(huán)境，促進(jìn)行業(yè)信息透明，方便監(jiān)管和追溯藥品。

       而在此前，已經(jīng)有不少省份出臺(tái)了相關(guān)政策，鼓勵(lì)或開始試點(diǎn)藥品“一票制”，如廣東省、浙江省、湖北省、山西省、陜西省、北京市和天津市等。作為先頭兵，福建省早在2016年就明確要求醫(yī)院在采購(gòu)基礎(chǔ)輸液的時(shí)候，和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，嚴(yán)格執(zhí)行“一票制”。

       資料來源網(wǎng)絡(luò)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

       目前，已經(jīng)開展試點(diǎn)的城市均是針對(duì)部分藥品，在部分醫(yī)院實(shí)施“一票制”，此次山東省的政策也是選擇部分用量較大、市場(chǎng)供應(yīng)渠道簡(jiǎn)單的藥品試行“一票制”，尚未有省份針對(duì)全藥品、全地區(qū)實(shí)施“一票制”，但是不少業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，全面推行藥品“一票制”，或許真的不遠(yuǎn)了。

       “一票制”下，商業(yè)公司如何尋求新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，藥企該如何打造品牌、搭建營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)，成為了業(yè)界探討的重點(diǎn)。

       動(dòng)脈網(wǎng)采訪了名醫(yī)眾禾CEO姜強(qiáng)、藥飛網(wǎng)絡(luò)CEO肖凌飛、醫(yī)藥云端創(chuàng)始人點(diǎn)蒼鶴等醫(yī)藥界相關(guān)人士，得到了以下觀點(diǎn)：

       1、商業(yè)公司擁有大量人脈、資源，可通過建立零售端，收購(gòu)藥企和原料藥企業(yè)等方式，打造新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)；

       2、短時(shí)間內(nèi)，“一票制”難以覆蓋至基層醫(yī)療地區(qū)、藥店和小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)公司可在這三個(gè)市場(chǎng)繼續(xù)發(fā)力；

       3、沒有創(chuàng)新能力的藥企和沒有終端渠道的商業(yè)公司會(huì)出局，行業(yè)集中度會(huì)進(jìn)一步提高；

       4、藥企需自行建立商務(wù)團(tuán)隊(duì)和營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)，人力成本會(huì)加大；

       5、醫(yī)保是否有能力墊付貨款是藥品“一票制”能否順利實(shí)施的關(guān)鍵之一；

       6、大數(shù)據(jù)、人工智能和信息化手段可促進(jìn)藥品“一票制”順利推行。

       “一票制”是“兩票制”的進(jìn)階版本

       從全面推行藥品兩票制到“一票制”試點(diǎn)，只用了兩年多的時(shí)間。

       2016年末，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在藥品驗(yàn)收入庫(kù)時(shí)，必須驗(yàn)明票、貨、賬三者一致方可入庫(kù)、使用。

       2017年1月9日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）》，宣告全國(guó)“兩票制”的開始。

       “兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，可減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價(jià)格，打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷逃稅款等行為。“兩票制”實(shí)施后，首當(dāng)其沖受影響的就是大大小小的商業(yè)公司。

       商業(yè)公司：轉(zhuǎn)型成為CSO，布局基層醫(yī)療市場(chǎng)

       擁有終端渠道的商業(yè)公司應(yīng)對(duì)“兩票制”的方法是轉(zhuǎn)型為CSO（合同銷售組織）。通過CSO的身份，擺脫全國(guó)總代和省代身份，在局部地區(qū)和藥企直接對(duì)接，搶占終端資源，和藥企一起維護(hù)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)渠道，且不涉及票和貨，只需要和藥企簽署咨詢合同。

       另外，一些大型商業(yè)公司也通過布局基層市場(chǎng)、并購(gòu)整合、藥品零售等策略應(yīng)對(duì)“兩票制”。例如，華潤(rùn)醫(yī)藥完成了多個(gè)地市級(jí)項(xiàng)目并購(gòu)，還通過并購(gòu)方式，成功進(jìn)入了江西、青海、新疆市場(chǎng)。集團(tuán)年報(bào)顯示，2017年上半年，華潤(rùn)醫(yī)藥的分銷業(yè)務(wù)同比增速達(dá)到16%，并購(gòu)業(yè)務(wù)貢獻(xiàn)2%，醫(yī)院直銷業(yè)務(wù)同比增長(zhǎng)20%。

       藥企：自建商務(wù)隊(duì)伍和銷售網(wǎng)絡(luò)

       如果是經(jīng)營(yíng)規(guī)范、自有品牌、自建隊(duì)伍開發(fā)終端的藥企，不論是“兩票制”還是“一票制”，對(duì)這類藥企都沒有太大影響。對(duì)于既無終端，又無品牌的藥企來說，則需要自建商務(wù)隊(duì)伍，搭建銷售網(wǎng)絡(luò)來處理發(fā)貨、發(fā)票和回款事宜。

       “兩票制”降低藥價(jià)的作用并不明顯

       在具體實(shí)施過程中，不少業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)，“兩票制”并未起到顯著降低藥價(jià)的作用。

       過去，在過票公司幫助下，降低開票成本和規(guī)避提現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)是藥企底價(jià)開票的兩個(gè)主要目的。

       營(yíng)改增之前，過票公司的開票成本遠(yuǎn)低于生產(chǎn)企業(yè)，因此企業(yè)選擇底價(jià)開票，讓經(jīng)銷商找過票公司開票，這樣就可以節(jié)約成本。且代金銷售的費(fèi)用，必須找途徑提現(xiàn)，大部分企業(yè)不愿承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，只能由經(jīng)銷商自行解決，因此過票公司又承擔(dān)了提現(xiàn)的角色。

       營(yíng)改增之后，過票公司的開票成本和企業(yè)相比不再有優(yōu)勢(shì)，企業(yè)也就不再找過票公司，轉(zhuǎn)而直接自己高開，成本增加就不可避免了；另一方面，提現(xiàn)需求仍然存在，出于風(fēng)險(xiǎn)考慮，大部分企業(yè)還是會(huì)交給經(jīng)銷商處理，經(jīng)銷商還要找過票公司或者自己組建公司負(fù)責(zé)提現(xiàn)，提現(xiàn)成本和風(fēng)險(xiǎn)都將增加，增加的這兩部分成本最終還是體現(xiàn)在藥價(jià)中。

       另外，《經(jīng)濟(jì)》雜志曾報(bào)道稱，“兩票制”后，某些小型商業(yè)公司“換皮”成藥企部門，進(jìn)行倒票從而賺取配送費(fèi)，并且存在逃票的現(xiàn)象。

       相比較之下，“一票制”的出臺(tái)，顯然更能保障藥品價(jià)格，凈化藥品流通環(huán)境。

       終端渠道和創(chuàng)新能力將成商業(yè)公司和藥企的立足之本

       傳統(tǒng)流通模式中，商業(yè)公司承擔(dān)著墊資、配送兩大功能。“一票制”后，商業(yè)公司轉(zhuǎn)型成為CSO已經(jīng)不可行，因?yàn)榭邕^了商業(yè)公司，醫(yī)保直接和企業(yè)結(jié)算，商業(yè)公司不再起到資金墊付的作用，僅僅只有送貨功能。

       通俗地說，“一票制”下，商業(yè)公司變成了快遞員的角色，只剩下配送職能，利潤(rùn)空間被壓縮。醫(yī)藥云端創(chuàng)始人點(diǎn)蒼鶴談道：“‘一票制’下，社會(huì)物流企業(yè)可能會(huì)趁勢(shì)介入醫(yī)藥配送業(yè)務(wù)，對(duì)于藥企來說，有了更多的藥品配送的選擇。”這對(duì)商業(yè)公司來說，則是又多了一分競(jìng)爭(zhēng)壓力。

       商業(yè)公司：積極轉(zhuǎn)型、拓展業(yè)務(wù)，尋找新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)

       藥飛網(wǎng)絡(luò)CEO肖凌飛表示：“‘一票制’改革的目的，是為了進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付及合理用藥。這將會(huì)促使行業(yè)集中度進(jìn)一步提升，對(duì)商業(yè)公司成本控制提出更高要求，沒有服務(wù)能力和配送網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)公司將會(huì)出局，最后留在場(chǎng)上的一定是幾家大型商業(yè)公司。”

       也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，消亡并不是小型商業(yè)公司的唯一結(jié)局。他們可以選擇投靠藥企，成為區(qū)域管理，也可以轉(zhuǎn)型服務(wù)于醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，脫離已有的運(yùn)營(yíng)模式，成為咨詢類機(jī)構(gòu)，還可以利用此前積累的寶貴資源，與社會(huì)物流企業(yè)對(duì)接，幫助他們開拓市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)共贏。

       一位受訪者告訴動(dòng)脈網(wǎng)，“一票制”后，藥企傾向于選擇配送價(jià)格更低的商業(yè)公司，商業(yè)公司的競(jìng)爭(zhēng)點(diǎn)將聚焦在配送費(fèi)用上，利潤(rùn)將變薄。對(duì)此，肖凌飛則認(rèn)為，配送費(fèi)不會(huì)是商業(yè)公司唯一的利潤(rùn)來源。

       肖凌飛談道：“體量大、倉(cāng)庫(kù)周轉(zhuǎn)率高、管理制度完善、配送能力強(qiáng)的企業(yè)確實(shí)會(huì)占據(jù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，但商業(yè)公司也可以利用行業(yè)人脈和資源，通過并購(gòu)整合、延伸產(chǎn)業(yè)鏈、收購(gòu)藥企等方式，打造新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。”

       例如，上海醫(yī)藥收購(gòu)了流通企業(yè)康德樂和藥企樂普藥業(yè)；國(guó)藥控股正在積極拓展器械領(lǐng)域，加強(qiáng)自身器械渠道的構(gòu)建；九州通將純銷重心放在了基層醫(yī)療市場(chǎng)，并推出了FBBC（“F”即上游藥品生產(chǎn)企業(yè)，首個(gè)“B”即九州通，第二個(gè)“B”即終端藥店和診所，“C”即消費(fèi)者。）業(yè)務(wù)，布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。這些措施均可一定程度上應(yīng)對(duì)“一票制”帶來的負(fù)面影響。

       另外，明醫(yī)眾禾CEO姜強(qiáng)認(rèn)為，我國(guó)基層醫(yī)療市場(chǎng)分散、數(shù)量眾多、單個(gè)機(jī)構(gòu)單品種需求量小。因此，短時(shí)間內(nèi)難以在基層醫(yī)療市場(chǎng)、診所以及小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“一票制”。商業(yè)公司在這三個(gè)市場(chǎng)依然有著無可替代的作用，可以繼續(xù)在這三個(gè)市場(chǎng)發(fā)力。

       藥企：自建團(tuán)隊(duì)和營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)，沒有創(chuàng)新能力將出局

       推行藥品“一票制”，藥企受到的影響顯然不如商業(yè)公司猛烈。“一票制”后，面對(duì)數(shù)量龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥企想要與醫(yī)院終端實(shí)現(xiàn)對(duì)接以及信息交流，必須建立商務(wù)團(tuán)隊(duì)和搭建營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)。

       另外，一位創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)的負(fù)責(zé)人表示，產(chǎn)品是藥企的核心競(jìng)爭(zhēng)力，不論“兩票制”還是“一票制”，市場(chǎng)對(duì)創(chuàng)新藥物的需求不會(huì)減少。肖凌飛也表示：“現(xiàn)在，很多藥企銷售的都是重復(fù)品種，‘一票制’下，過去通過商業(yè)公司過票及轉(zhuǎn)移支付的難度進(jìn)一步加大，沒有創(chuàng)新能力和產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)的藥企會(huì)大量出局。”因此，廣大藥企需要專注產(chǎn)品質(zhì)量和創(chuàng)新能力的建設(shè)。

       “一票制”全國(guó)推行仍然任重道遠(yuǎn)

       點(diǎn)蒼鶴說到，想要在全國(guó)范圍內(nèi)推行“一票制”，不會(huì)像“兩票制”那樣順利，還需要解決一些關(guān)鍵問題。

       醫(yī)保墊付問題。此前，商業(yè)公司承擔(dān)了墊資的作用，保證藥企及時(shí)收到貨款。“一票制”實(shí)施后，藥企能否及時(shí)回款成為行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)。

       業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，藥企回款難問題或許可以從耗材“一票制”中借鑒經(jīng)驗(yàn)。

       例如，2017年11月，浙江省藥械采購(gòu)中心開始運(yùn)行浙江省醫(yī)用耗材采購(gòu)新平臺(tái)。該平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵(lì)變更采購(gòu)訂單發(fā)送方向，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少流通環(huán)節(jié)。平臺(tái)上線當(dāng)天，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院下達(dá)了10筆醫(yī)用耗材采購(gòu)訂單，其中6筆訂單在當(dāng)天就完成了配送。8天后，供應(yīng)商溫州英特藥業(yè)有限公司成功收款，回款速度明顯加快。

       有受訪者認(rèn)為，隨著后續(xù)醫(yī)保墊付的普及，藥企回款難問題可以得到妥善解決。但姜強(qiáng)對(duì)“一票制”在醫(yī)院市場(chǎng)全面推開的態(tài)度并不樂觀：“由于各地經(jīng)濟(jì)水平差異，‘一票制’結(jié)算需要醫(yī)保有能力及時(shí)支付所有貨款給醫(yī)院或者直接結(jié)算給藥企，如果只墊付一部分，將很難徹底解決藥企回款難問題。”

       對(duì)此，點(diǎn)蒼鶴認(rèn)為：“在醫(yī)保預(yù)付貨款的前提下，藥品回款得到了很大保障，如果能夠像4+7集采那樣約定付款期限的話，回款周期將大大縮短，這將大大減輕藥企的回款和資金壓力。但值得關(guān)注的是，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫(yī)保直接結(jié)算貨款，是否意味著藥企與醫(yī)保存在藥品交易？——這與目前的醫(yī)保購(gòu)買定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)有本質(zhì)上的不同。醫(yī)保是否需要成立一家專門結(jié)算藥款的公司？而這家公司是否要獲得藥品經(jīng)營(yíng)許可證？這是否符合相關(guān)法律和政策要求？都需要審視。”

       基層醫(yī)療市場(chǎng)藥品供應(yīng)問題。姜強(qiáng)表示：“中國(guó)的基層醫(yī)療市場(chǎng)遼闊，‘一票制’下，是否能保障基層市場(chǎng)的藥品供應(yīng)仍然是一個(gè)值得思考的問題。

       相關(guān)利益方反對(duì)。有受訪者提到：“‘一票制’”無疑會(huì)動(dòng)某些人的奶酪。”例如，廣東省曾在2007年提出的醫(yī)藥流通體制改革舉措中率先提到“兩票制”，但因遭到藥企聯(lián)名上書反對(duì)而擱置，直到2017年底才出臺(tái)了“兩票制”的相關(guān)實(shí)施方案。

       面對(duì)以上問題，姜強(qiáng)認(rèn)為：“大數(shù)據(jù)、人工智能，以及信息化手段是解決方案之一，但是這種方案效果如何？是否有更好的解決方案？依然需要在實(shí)踐中去探索。”

       肖凌飛表示：“‘一票制’有著對(duì)于降低藥價(jià)、凈化流通環(huán)境有著積極的意義，但現(xiàn)在談‘一票制’全面推行為時(shí)過早，從試點(diǎn)到全面推行，還需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的探索和打磨。”