誰在阻止處方外流？

       目前，很多醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、零售企業(yè)、流通企業(yè)都在布局DTP藥房，如國大藥房早在2014年便布局DTP藥房，上海醫(yī)藥并購康德樂在華業(yè)務(wù)之后擁有70余家DTP藥房，截止到2018年末，華潤醫(yī)藥也已開設(shè)DTP藥房140家。

       的確，改革總是在探索中前行，在政策實(shí)施過程中，總會發(fā)現(xiàn)各種問題，但也總有辦法應(yīng)對。一項(xiàng)重大制度的改革，不會一蹴而就，在足夠長的時間里，政策會慢慢完善，到時候，一切艱難的事情都會變得順理成章。

       由于藥品加成以及帶金銷售現(xiàn)象普遍，藥品銷售一直是醫(yī)院收入的主要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。為了打破這種局面，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥物銷售之間的利益鏈條，國家力圖促使醫(yī)藥分開，讓公立醫(yī)院回歸醫(yī)療屬性，而處方外流作為推動醫(yī)藥分家的重要舉措，多年來被反復(fù)提及：

       與此同時，處方信息共享平臺的建設(shè)更是成為處方外流新的突破口，進(jìn)一步保證了處方來源的合理、合法。2017年11月15日，廣西省梧州市處方信息共享平臺啟用，接入全市20多家二級及二級以上醫(yī)院和百余家藥店，成為第一個落實(shí)國家處方信息共享政策的城市。此后，廣東省第二人民醫(yī)院處方流傳平臺、福建省福州市電子處方共享平臺、北京航天總醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)平臺、甘肅省電子處方信息共享平臺等陸續(xù)上線。

       據(jù)了解，處方信息共享平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)打通，患者就診后，醫(yī)生開具電子處方，經(jīng)過藥劑師審核以后便會上傳到處方信息共享平臺，患者可在該平臺任意選擇一家藥店購藥。這一過程保證了處方的真實(shí)、可溯源，為院內(nèi)處方的流出提供了強(qiáng)有力的保障。

       在我國，公立醫(yī)院一直是藥品銷售的主要終端，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年其藥品銷售金額高達(dá)11546億元，在全國藥品銷售總額中占比67.4%。同時，80%的處方藥市場份額也被公立醫(yī)院占據(jù)。

       處方外流，流向何處？

       據(jù)估算，到2020年，將有80%的院內(nèi)市場轉(zhuǎn)到院外，市場份額可達(dá)到4000億，這對院外市場而言將會是很大的增量。

       如此巨大的市場份額，究竟會流向哪里？其實(shí)，不外乎以下渠道。

       1、零售藥店，尤其是院邊店將成為外流處方的主要承接者。零售藥店有一定的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，覆蓋率高，便于患者購藥，很多藥企早已看準(zhǔn)時機(jī)布局零售藥店。如在2019西普會上，阿斯利康、諾華制藥等企業(yè)高管都曾提到公司將大力布局零售端。

       此外，近年來，零售藥店的進(jìn)階模式——DTP藥房也成為一支不可忽視的力量。DTP藥房最初發(fā)源于美國，是一種以患者為中心的專業(yè)慢病管理藥房。此類藥房經(jīng)藥企授權(quán)銷售產(chǎn)品，超過90%為處方藥，主要為針對腫瘤、免疫疾病的新特藥以及慢病用藥等，配備有專業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師審核處方，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并提供物流配送服務(wù)以及后續(xù)健康管理，因此用戶粘性高于普通藥店。而且，此類藥店多設(shè)立在醫(yī)院周邊，絕佳的地理位置、高值藥品的銷售外加專業(yè)的藥事服務(wù)能力，讓DTP藥房在承接外流處方時極具優(yōu)勢。

       此外，老百姓、一心堂、大參林、益豐等連鎖藥店巨頭也在大力布局該領(lǐng)域。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國DTP藥房在1280家左右，年銷售額已破百億，隨著創(chuàng)新藥的發(fā)展、醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大以及患者經(jīng)濟(jì)能力的提升，DTP藥房銷量增長潛力巨大。

       2、醫(yī)藥電商實(shí)力不可小覷。近年來電子商務(wù)快速發(fā)展，輔以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康政策的推動，我國醫(yī)藥電商市場份額不斷擴(kuò)大。據(jù)相關(guān)研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，2018年我國醫(yī)藥電商銷售總額已高達(dá)2315億元（含A證）。而8月26日，新通過的《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定：“**、血液制品、**藥品、**藥品、醫(yī)療用**藥品、**藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等國家實(shí)行特殊管理的藥品不得在網(wǎng)絡(luò)上銷售”，預(yù)示著國家有限制地放開了處方藥的網(wǎng)上銷售，這無疑會讓更多的處方藥從電商平臺售出。由此看來，醫(yī)藥電商也將成為處方外流趨勢下的受益者。

       處方外流，道阻且長！

       雖然有政策加持，一張張電子處方也在試圖推倒公立醫(yī)院的圍墻，但是，政策推行多年卻始終無法實(shí)現(xiàn)真正意義上的處方自由流轉(zhuǎn)，問題到底出在哪里？

       1、醫(yī)生患者怎么想？

       處方一直是醫(yī)院的核心資源，現(xiàn)在國家極力讓處方流出去，醫(yī)院是否愿意？北京宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m告訴新浪醫(yī)藥，“醫(yī)藥分開之后，藥品變成了成本，沒有多少利潤，過多銷售藥品還會增加醫(yī)院人員、物流的成本。醫(yī)院方對于處方外不外流，其實(shí)持無所謂的態(tài)度，主要還是看患者的選擇。”張?zhí)m認(rèn)為，“現(xiàn)在4+7推行，好多藥醫(yī)院比藥店賣得便宜，從價格上來說，醫(yī)院更加占據(jù)優(yōu)勢”。對此，湖南懷仁大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司董事長林承雄也有同感：“過去我們藥店的優(yōu)勢就是價格比醫(yī)院便宜，4+7帶量采購?fù)菩泻?，我們的價格優(yōu)勢不復(fù)存在，甚至出現(xiàn)了價格倒掛。”

       此外，醫(yī)保支付是否已經(jīng)打通，院內(nèi)院外支付標(biāo)準(zhǔn)是否一致，都是患者購藥考慮的因素。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室副主任萬泉也曾談到這一問題，“流出來的藥品費(fèi)用的支付渠道是什么，不能夠增加已有的渠道，不能增加醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，也不能增加老百姓個人的負(fù)擔(dān)，如果沒有考慮清楚，改革將不可持續(xù)。”

       另外，張?zhí)m還提到非常重要的一點(diǎn)，就是患者的習(xí)慣問題。在整個拿藥過程中，患者考慮的更多的是如何在拿到藥方之后第一時間取藥，而且，基于藥品的質(zhì)量和安全考慮，大部分的患者更相信醫(yī)院一些。

       所以，綜合來看，處方流出去并不容易。

       2、藥店能否接得??？

       首先，作為處方的承接主力，藥店的藥事服務(wù)能力面臨著巨大考驗(yàn)。

       眾所周知，處方藥需要在專業(yè)指導(dǎo)下服用，而目前很多藥店的專業(yè)服務(wù)能力并不達(dá)標(biāo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2018年底，我國通過執(zhí)業(yè)藥師資格考試的人數(shù)累計(jì)為103萬，其中，在社會藥房進(jìn)行注冊的執(zhí)業(yè)藥師大約41.86萬人，而截至2018年11月底，全國零售藥店門店達(dá)到48.9萬家，據(jù)此計(jì)算，每個門店擁有不到1名注冊執(zhí)業(yè)藥師。根據(jù)2018年《全國零售藥店分類分級管理指導(dǎo)意見（征求意見稿）》的要求，二類零售藥店要配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師（經(jīng)營范圍包括“中藥飲片”的還應(yīng)配備至少1名執(zhí)業(yè)中藥師），三類零售藥店需配備至少2名執(zhí)業(yè)藥師（經(jīng)營范圍包括“中藥飲片”的還應(yīng)配備至少1名執(zhí)業(yè)中藥師），由此看來，目前我國部分藥店還無法達(dá)標(biāo)。此種情況下，也催生出很多執(zhí)業(yè)藥師“掛證”的現(xiàn)象，用藥安全無法保障。

       為了改變這一局面，黑龍江、山西、陜西、湖南、重慶、福建、云南、海南等地已出臺政策支持藥店遠(yuǎn)程審方，旨在填補(bǔ)執(zhí)業(yè)藥師的巨大缺口。

       但是，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，遠(yuǎn)程審方降低了藥店的準(zhǔn)入門檻，很多藥店過度依賴遠(yuǎn)程審方，對于配備執(zhí)業(yè)藥師不再有緊迫感。而且，對于小型藥店來說，接入遠(yuǎn)程審方系統(tǒng)的成本也過大。因此，遠(yuǎn)程審方更像是一項(xiàng)過渡性政策，加強(qiáng)對藥師的培養(yǎng)，推動藥師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，才是長久之計(jì)。

       其次，藥品配備、儲存等也是不小的問題。對于普通藥店來講，此前銷售的藥品多為OTC以及保健品，處方外流形勢下，容易出現(xiàn)藥物品類不足的情況，無法滿足患者的用藥需求。另外，藥品是特殊商品，對于儲藏條件有嚴(yán)格的要求，尤其是需要冷鏈條件的藥品，部分藥店還無法達(dá)標(biāo)，用藥安全無法保證。

       寫在最后

       2019西普會上，中康資訊產(chǎn)業(yè)資本研究中心總經(jīng)理郭曉云提到；“處方外流的周期是很長的，雖然整個政策在強(qiáng)力傾斜，但是看日本、美國的經(jīng)驗(yàn)，外流需要花二十年左右的時間，才能達(dá)到國家預(yù)期的院內(nèi)院外比例。雖然前景是看好的，但是大幅度增長比較難。”

       在政策的持續(xù)推動下，多年來醫(yī)院緊捂不放的處方終于有了流出的跡象，外流處方集中在慢病用藥、新特藥、腫瘤藥等品類。