隨著我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，診療水平不斷提高，兒童扁桃體和腺樣體手術(shù)量逐年增多，伴隨著一些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后疼痛。兒童扁桃體和腺樣體手術(shù)術(shù)后疼痛不容忽視，患兒對疼痛的表達(dá)能力不足，且疼痛可能影響患兒進(jìn)食，術(shù)后康復(fù)，傷口出血，延長住院時(shí)間。近來國際倡導(dǎo)的趨勢趨于減少阿 片類藥物的使用。于是近來在Bellevue 手術(shù)中心，**醫(yī)生們開始探索改變方案，即減少阿 片藥物的使用同時(shí)提供患兒有效的鎮(zhèn)痛。該機(jī)構(gòu)采用Plan‐Do‐Study‐Act循環(huán)模式探究不同方案對幾種用藥方案的利弊。
使用右美托咪定和布洛芬來代替嗎 啡和對乙酰氨基酚，結(jié)果不如預(yù)期時(shí)，改用右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。分別有333個(gè)患兒采用第一個(gè)方案：嗎 啡和對乙酰氨基酚，211個(gè)患兒采用第二個(gè)方案：右美和布洛芬，196個(gè)患兒采用第三個(gè)方案：右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定和布洛芬組與嗎 啡和對乙酰氨基酚組相比，疼痛評分稍有升高，蘇醒時(shí)間稍有延長，但是需使用嗎 啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率沒有差異。右美托咪定和酮鉻酸氨丁三醇組則術(shù)后疼痛和蘇醒時(shí)間都與嗎 啡和對乙酰氨基酚組無差異。兩組的惡性嘔吐發(fā)生率減少，需要再次手術(shù)探查的發(fā)生率無差別。該方案中右美托咪定劑量為1µg/kg，酮鉻酸劑量為0.5mg/kg，布洛芬劑量為10mg/kg口服。
酮咯酸氨丁三醇是臨床常用的一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，其常規(guī)劑量無呼吸抑制和血壓降低，不需要監(jiān)測呼吸和血壓，惡心及嘔吐發(fā)生率低，無耐受性，不引起阿 片類藥物的成癮性等特，,近年來廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前國內(nèi)有永信藥品工業(yè)等公司生產(chǎn)，價(jià)格較低，應(yīng)用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。
右美托咪定目前國內(nèi)恒瑞公司和揚(yáng)子江公司都有生產(chǎn)，右美托咪定除了有鎮(zhèn)靜，降低應(yīng) 激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的作用外，還能在脊髓水平和脊髓上水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，也能直接作用于神經(jīng)周圍抑制神經(jīng)的傳導(dǎo)作用。在臨床應(yīng)用中它除了全身應(yīng)用能起到鎮(zhèn)痛作用并減少阿 片類藥物的使用外，輔助局麻藥物用于椎管內(nèi)或神經(jīng)周圍能明顯縮短局麻藥的起效時(shí)間，延長其作用時(shí)間。但是目前國內(nèi)外右美托咪定在椎管內(nèi)和神經(jīng)周圍的應(yīng)用屬于超說明書用藥。
右美托咪定加酮鉻酸氨丁三醇是該研究報(bào)道的鎮(zhèn)痛方案，使得該機(jī)構(gòu)扁桃體腺樣體患兒阿 片類使用率下降了80%。我們也在思索對一些非甾體類止痛藥和右美托咪定等，或許應(yīng)該更多的探索其鎮(zhèn)痛作用和鎮(zhèn)痛機(jī)制，為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提供更好的鎮(zhèn)痛方案和用藥指南，同時(shí)可以避免阿 片類藥物的副作用和社會(huì)問題。
參考來源：Franz AM, Dahl JP, Huang H, Verma ST, Martin LD, Martin LD, Low DK. The development of an opioid sparing anesthesia protocol for pediatric ambulatory tonsillectomy and adenotonsillectomy surgery-A quality improvement project. Paediatr Anaesth. 2019 Jul;29(7):682-689.
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