是救贖還是毀滅？美企突圍阿 片危機(jī) 買單的為何是印度？

        在新德里，痛苦就像死亡一樣，是一種非常普遍的現(xiàn)象。

        在德里東區(qū)的一間辦公室里，一名女子耷拉著肩膀、皺著眉頭向G.P. Dureja醫(yī)生訴說自己的身體不適。她穿著一身裊裊的黑色kurta，隨意地瞥了一眼擠在Dureja身后的五位正在接受培訓(xùn)的疼痛醫(yī)生。

        Dureja是德里疼痛管理中心（Delhi pain Management Centre）創(chuàng)始人、印度疼痛治療領(lǐng)域的先驅(qū)之一。這五名受訓(xùn)者是德里疼痛管理中心備受贊譽(yù)的疼痛研究項(xiàng)目的參與者，他們用手機(jī)記錄了這名女性的咨詢過程，迫切想要學(xué)習(xí)這位印度著名疼痛專家如何診斷。在培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員們將返回他們的家鄉(xiāng)克什米爾的金奈（Chennai）和拉賈斯坦邦（Rajasthan），在印度的爆炸性疼痛行業(yè)開拓事業(yè)。

        這名女性已經(jīng)在Dureja診所就診一段時(shí)間了，她被診斷為纖維肌痛綜合征（纖維肌痛綜合征病因不明，最突出的癥狀是全身彌漫性疼痛，屬于不能治愈的慢性疼痛性疾?。?。此前該患者的治療方案撲熱息痛和曲 馬 多（一種阿 片類鎮(zhèn)痛藥）并不奏效，她被病痛折磨得疲憊不堪，因此向Dureja醫(yī)生求救，希望獲得更多的解脫。

        女人拿著她的新處方離開了，“印度人曾經(jīng)認(rèn)為止痛是西方人對(duì)自己的一種放縱。” Dureja醫(yī)生說，“在我們的國(guó)家沒有時(shí)間抱怨疼痛，但是我的診所每天都會(huì)有5-7個(gè)新病人來問診。”

        像德里疼痛管理中心（Delhi pain Management Centre）這樣的以營(yíng)利為目的的診所，正在孟買、加爾各答、班加羅爾和這個(gè)人口眾多的國(guó)家的其他城市大量開業(yè)。

        忍受了幾個(gè)世紀(jì)以來摧人心智的鴉片蔓延，在經(jīng)歷了幾十年嚴(yán)厲的禁毒法之后，印度亟須撫平這些傷痛。

        美國(guó)制藥公司——美國(guó)阿 片類藥物危機(jī)的締造者和新市場(chǎng)的狂熱追求者——隨時(shí)準(zhǔn)備滿足這種需求。

        對(duì)于曾經(jīng)痛苦掙扎的印度癌癥患者，強(qiáng)生（Johnson & Johnson）旗下子公司推出了芬 太 尼（**）貼片。

        對(duì)于飽受背部和頸部疼痛折磨的中產(chǎn)階級(jí)上班族大軍來說，有來自Mundipharma的丁普 諾 芬。Mundipharma由總部位于美國(guó)康涅狄格州的普渡制藥公司（Purdue Pharma）的所有者薩克勒（Sackler）家族控制。

        而對(duì)于數(shù)以億計(jì)的關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疼痛的老年印第安人來說，有來自雅培制藥公司（Abbott Laboratories）的曲 馬 多。

        同時(shí)，姑息治療的倡導(dǎo)者們大肆宣傳很多病人忍受著癌癥帶來的劇痛或在痛苦中死去的故事，他們說服一些不情愿的政府官員，允許強(qiáng)力阿 片類止痛藥進(jìn)入這個(gè)有著13.7億人口國(guó)家的醫(yī)院、診所和藥店。

        廉價(jià)的嗎 啡為印度患病和垂死的窮人帶來新的希望，同時(shí)催生印度的疼痛管理行業(yè)。從另一層面來說，這無疑是美國(guó)阿 片類制藥公司突圍之路，一方面緩解了美國(guó)本土政府及訴訟的壓力另一方面又有了無數(shù)的新客戶。

        無痛生活誘惑是一個(gè)啟發(fā)、一個(gè)噱頭，在這個(gè)國(guó)家，許多城市的居民收入都在增加，3-4億人正在接近中產(chǎn)。仿佛當(dāng)年從后殖民時(shí)代沖刺現(xiàn)代化一樣，剛從業(yè)的疼痛醫(yī)生向有抱負(fù)的人承諾，在一個(gè)沒有疼痛的身體里，生活有更多可能，而外國(guó)品牌的產(chǎn)品值得更多的盧比。

        “別聽你祖先的話，”Dureja醫(yī)生說，這幾乎是一句轉(zhuǎn)變心態(tài)的咒語。“他們說你應(yīng)該忍受疼痛，你不應(yīng)該抱怨、你不應(yīng)該吃止痛藥?，F(xiàn)在，每個(gè)人都想要更好的生活質(zhì)量，每個(gè)人都想盡早擺脫痛苦。”

        于是，大型制藥公司敏銳抓住這一機(jī)遇，印度正在上演的一幕似乎出奇地熟悉。熱心的倡導(dǎo)者們分享著病人們的痛苦故事；醫(yī)生和制藥公司倡導(dǎo)為癌癥患者減輕疼痛，并說服監(jiān)管機(jī)構(gòu)讓他們更容易獲得藥效越來越強(qiáng)的阿 片類藥物；好心的疼痛醫(yī)生開診所；陰暗的疼痛診所緊隨其后；處方阿 片類藥物的龍頭打開了——首先是合法的醫(yī)療用途，但很快就涌入街頭，流入黑市。

        令一些印度醫(yī)學(xué)專業(yè)人士感到恐懼的是，大量令人上癮的止痛藥正在逼近，他們已經(jīng)地意識(shí)到，盡管政府有規(guī)定，大多數(shù)藥物可以在藥店以小額零用現(xiàn)金購買，但這些藥店幾乎占據(jù)了每一個(gè)街區(qū)和村莊中心。

        “人們會(huì)想出游戲中的每一個(gè)訣竅，讓阿 片類止痛藥泛濫可以嗎？”駐新德里的印度著名公共衛(wèi)生專家Bobby John博士問道，“當(dāng)然可以。”

        痛苦是市場(chǎng)最強(qiáng)的催化劑

        印度疼痛診所（Pain Clinic of India）的總部設(shè)在孟買東部一個(gè)綠樹成蔭的郊區(qū)坎布爾（Chembur），辦公室很小。但該公司在互聯(lián)網(wǎng)上的影響力卻很大，甚至該診所的創(chuàng)始人Kailash Kothari還拒絕了南非、澳大利亞、歐洲和美國(guó)阿 片類藥物處方合作的請(qǐng)求。

        沿著一條小巷走下去，這家診所的白、紅、藍(lán)相間的小標(biāo)識(shí)很難被發(fā)現(xiàn)。在一座褪色的淡紅色建筑的一側(cè)，有一個(gè)更大的標(biāo)志，上面是一個(gè)赤裸上身、肌肉發(fā)達(dá)的白人男子抓著自己的后背，另一個(gè)人抓著自己的脖子，還有一個(gè)人抓著自己的膝蓋；一名頭痛欲裂的白人婦女壓著前額，另一名婦女抓住了她的肩膀。背部疼痛、頸部疼痛、頭痛、膝蓋疼痛、肩痛、癌癥疼痛。這幅廣告給出承諾：“走向無痛生活”。

        Kothari是印度疼痛醫(yī)學(xué)的主要倡導(dǎo)者之一，他在孟買經(jīng)營(yíng)著幾家診所，在多家醫(yī)院做咨詢，每周飛往果阿的診所一次。他與人共同創(chuàng)辦了印度疼痛學(xué)院（Indian Academy of Pain），這是印度疼痛研究學(xué)會(huì)（Indian Society for the Study of Pain）的一個(gè)教育分支，旨在為疼痛醫(yī)學(xué)提供標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，也為未來的醫(yī)生提供資格考試。Kothari說：“這個(gè)項(xiàng)目將改變我們疼痛管理的現(xiàn)狀。”

        在這個(gè)新興的行業(yè)中，誰可以自稱為“疼痛醫(yī)生”是一個(gè)緊迫的問題。遍布整個(gè)次大陸的有近1000萬有執(zhí)照的醫(yī)生和大量未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)療提供者（在印度農(nóng)村，70%的醫(yī)療服務(wù)提供者沒有接受過正規(guī)的醫(yī)療培訓(xùn)）。

        “全科醫(yī)生已經(jīng)開始開出這些藥物的處方，”Dureja醫(yī)生說。“但沒人告訴我們什么時(shí)候該用，什么時(shí)候不該用。”

        在Dureja的診所里，就像在印度的大多數(shù)診所一樣，病人要為服務(wù)和處方支付現(xiàn)金。德里疼痛管理咨詢公司收費(fèi)10美元，強(qiáng)生芬 太 尼貼片10美元，蒙迪制藥公司的丁 丙 諾 啡貼片10美元。Dureja的辦公室從銷售額中抽取15%的提成。

        在他東德里診所的候診室的玻璃柜里，有一些美國(guó)制藥公司的暗示：強(qiáng)生公司授予Dureja獎(jiǎng)勵(lì)疼痛管理專題討論會(huì)的獎(jiǎng)項(xiàng); 2009年由強(qiáng)生公司銷售的阿 片類藥物他汀醇作為“他作為演講者的寶貴貢獻(xiàn)”的牌匾。Ultracet在配藥柜臺(tái)上一直生意興隆。Ultracet是強(qiáng)生（Johnson & Johnson）子公司生產(chǎn)的一種名為 曲 馬 多（tradol）的藥片。

        Dureja的培訓(xùn)研究金同科塔里的研究金一樣，一般都是在一級(jí)上考慮的。但其他許多公司就很可疑，因?yàn)闆]有一家受到監(jiān)管。

        每年，約有20人參加科塔里三到六個(gè)月的培訓(xùn)項(xiàng)目，據(jù)他計(jì)算，他已經(jīng)培訓(xùn)了150名有抱負(fù)的疼痛醫(yī)生。他說：“印度各地已經(jīng)有50多人開設(shè)了自己的疼痛診所。在這些診所中，有五、六家正在培訓(xùn)員工，這是一個(gè)連鎖反應(yīng)，將有助于疼痛管理作為一門專業(yè)。”

        科塔里還記得，以前只有孟買的幾家醫(yī)院治療癌癥患者，并提供阿 片類藥物。“但每年，我們都能獲得更多這類藥物。”他說，“許多化學(xué)家、醫(yī)院和醫(yī)療商店開始獲得保存這些藥物的許可證，而且可獲得性好得多。阿 片類藥物不僅可以口服，還有注射、貼片和糖漿劑。”

        近年來，印度大多數(shù)大型醫(yī)院都將疼痛管理作為一項(xiàng)專業(yè)。Kothari說，在印度的專業(yè)協(xié)會(huì)的堅(jiān)持下，護(hù)士和醫(yī)生現(xiàn)在被要求將疼痛評(píng)估為第五個(gè)生命體征，其它體征分別是脈搏、體溫、呼吸和血壓。

        制藥行業(yè)也跟上了步伐?？扑镎f，20年前，只有少數(shù)制藥公司在印度銷售止痛藥。“如今，幾乎每家公司都將疼痛管理作為一個(gè)單獨(dú)的部門。僅在過去5年里，我已經(jīng)見證了15到20多家公司開設(shè)了各自的疼痛管理部門。”

        在旁遮普邦和哈里亞納邦首府昌迪加爾接受采訪時(shí)，印度銷售額的制藥商太陽制藥（Sun Pharma）的一名銷售人員驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。他說，止痛藥市場(chǎng)在過去五年中“完全改變了”。他緊張地轉(zhuǎn)過身來，因?yàn)閾?dān)心失去工作，所以只有在自己的名字沒有公開的情況下，他才同意坦率地說出來。

        “現(xiàn)在每個(gè)人都有車，久坐（他們）背部疼痛，要吃藥。”他說：“印度不斷增長(zhǎng)的肥胖率也刺激了需求，因?yàn)榛颊呦Ｍ麥p輕與體重有關(guān)的膝蓋和背部疼痛。所以痛苦刺激下的市場(chǎng)非常好。”

        新德里莫迪-蒙迪制藥公司副總裁曼Manmohan Singh說，阿 片類止痛藥是一種重要的治療選擇，尤其是對(duì)癌癥疼痛。他還說，公司的促銷活動(dòng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)該熟悉產(chǎn)品安全信息。他在一份書面聲明中說：“患者應(yīng)該了解與疼痛和功能相關(guān)的明確治療目標(biāo)，以及潛在的阿 片類藥物副作用以及濫用和成癮的可能性。”

        救贖or毀滅？

        疼痛管理在印度的崛起正值一個(gè)偶然的政治時(shí)刻。在今年早些時(shí)候連任之前，印度總理納倫德拉莫迪（Narendra Modi）在醫(yī)療保健方面投入巨資。去年秋天，印度政府推出了世界上的公共健康保險(xiǎn)計(jì)劃，名為阿尤什曼·巴拉特（Ayushman Bharat）。它被稱為“Modicare”，為5億貧困印度人提供了近7000美元的醫(yī)療保險(xiǎn)，支付給私人保險(xiǎn)公司。到2020年，政府將開設(shè)15萬個(gè)初級(jí)保健中心。政府已經(jīng)撥出4.84億美元來資助莫迪的簽名項(xiàng)目。

        如果印度不放松嚴(yán)厲的禁毒法，這一切都不可能實(shí)現(xiàn)。

        1968年成立的國(guó)際**品管制局（International drug Control Board），以及1985年頒布的《**藥品和**藥物法》（**藥品和**藥物法），為任何想要開阿 片類止痛藥的醫(yī)生制定了繁文縟節(jié)的規(guī)定。醫(yī)生們擔(dān)心，如果他們不遵守規(guī)定，就會(huì)被罰款、監(jiān)禁和吊銷行醫(yī)執(zhí)照。雖然政府向印度農(nóng)民發(fā)放了種植罌 粟的許可證，但從罌 粟中生產(chǎn)的嗎 啡大多用于出口。

        M.R. Rajagopal當(dāng)時(shí)是特魯瓦南塔普拉姆的一名年輕醫(yī)科學(xué)生，他還記得一位身患晚期癌癥的鄰居。Rajagopal說：“幾個(gè)星期以來，我眼看著他尖叫著走向死亡。這太可怕了，我們什么也沒做。”于是，他選擇成為一名**師，因?yàn)檫@是當(dāng)時(shí)唯一專注于治療疼痛的專業(yè)。

        Rajagopal被廣泛認(rèn)為是印度姑息治療之父，甚至有望獲得諾獎(jiǎng)。幾十年來，他一直在努力說服國(guó)家和州議員，阿 片類藥物不是一種放縱，而是一種人道的庇護(hù)所。在很大程度上，這甚至是他的一項(xiàng)工作——他倡導(dǎo)印度可以處方嗎 啡和其他止痛藥。“此前有兩代醫(yī)生都沒有見過嗎 啡藥片。”他說。

        2014年修訂的《**藥品和**藥物法》（The**藥品和**藥物法）承認(rèn)，止痛是“政府的一項(xiàng)重要義務(wù)”。修訂后的法律創(chuàng)建了一類名為“基本**品”的藥物，包括嗎 啡、芬 太 尼、美 沙 酮、羥 考 酮、可 待因和氫 考 酮。

        Rajagopal的日程都是推廣、建立運(yùn)動(dòng)的繁瑣工作：在大學(xué)和公共論壇上發(fā)表演講，撰寫關(guān)于姑息治療的社論和醫(yī)學(xué)論文，以及監(jiān)管姑息治療印度中心（Pallium India），這是一家專注于姑息治療的非營(yíng)利性醫(yī)療中心和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。

        Pallium的藥房證明了Rajagopal的堅(jiān)持。曾經(jīng)被禁用的藥物現(xiàn)在已經(jīng)上架：芬 太 尼注射劑和貼片、口服嗎 啡，以及在2018年被批準(zhǔn)用于緩解疼痛的美 沙 酮。

        Rajagopal似乎意識(shí)到，一點(diǎn)錯(cuò)誤就將導(dǎo)致政府限制阿 片類藥物的供應(yīng)，從而逆轉(zhuǎn)他數(shù)十年的工作。他不建議使用**或**，盡管它們都在“基本**藥品”清單上，而且他不接受制藥公司的資助，而是向寺廟受托人伸出援手，并向姑息治療中心的家訪團(tuán)隊(duì)提供捐款。

        但制藥行業(yè)是一個(gè)狡猾的對(duì)手。幾十年前，當(dāng)美國(guó)活動(dòng)人士為垂死的病人尋求救助時(shí)，他們提出了許多相同的觀點(diǎn)?，F(xiàn)在常用的治療慢性疼痛的藥物最初被批準(zhǔn)用于癌癥患者。例如，芬 太 尼最早的配方之一是棒棒糖，因?yàn)榛煏?huì)讓癌癥患者惡心到無法進(jìn)食。在印度，疼痛醫(yī)生現(xiàn)在給患有慢性肌肉疼痛的病人開芬 太 尼貼片。

        “普渡制藥的國(guó)際子公司蒙迪制藥非常擅長(zhǎng)聘請(qǐng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，”斯坦福大學(xué)（Stanford University）**病學(xué)教授Keith Humphreys說，“就像在美國(guó)發(fā)生的一樣，他們很容易變成有用的白癡。”

        所以，這場(chǎng)博弈的最后，究竟是痛苦的印度民眾獲得了解脫，還是阿 片危機(jī)下的美企突圍重獲高額利潤(rùn)，誰也說不清，而這似乎無法剝離，只希望美國(guó)的阿 片濫用致死悲劇不要重演。另外，這對(duì)于我國(guó)也是一種警示。