讓子 彈飛——2019新醫(yī)保目錄品種調(diào)整分析

       上周，國家醫(yī)保局發(fā)布了2019年度新的國家醫(yī)保藥品目錄，朋友圈中又是一片喜大普奔，各家公司的朋友紛紛曬出了自家的新進(jìn)目錄產(chǎn)品，一時(shí)間給了我這次目錄至少調(diào)進(jìn)了幾百個(gè)品種的錯(cuò)覺。本文和17年一樣，會對本次新醫(yī)保目錄背后的臨床需求及市場機(jī)會做一些分析。行文倉促，難免錯(cuò)漏，還請大家多提寶貴意見。

       對本次目錄的第一印象，似乎調(diào)整新進(jìn)目錄的品種并不多，調(diào)出的品種倒是不少（參見魔方數(shù)據(jù)整理），而大家重點(diǎn)關(guān)注的品種似乎都沒有下文。不少看過筆者之前拙作《創(chuàng)新藥的春天！2019國家醫(yī)保目錄調(diào)整品種分析》的朋友也來問，為何當(dāng)時(shí)預(yù)測的很多品種并沒出現(xiàn)在目錄里？

       別急，讓子 彈飛一會兒。

       本次目錄調(diào)整中，更多的品種并沒有直接進(jìn)入目錄，而是要在未來進(jìn)行價(jià)格談判，而之所以本次談判的品種數(shù)量更多，原因也很簡單，本次目錄相比之前有更多的創(chuàng)新產(chǎn)品納入，而創(chuàng)新產(chǎn)品往往屬于獨(dú)家，價(jià)格又比較昂貴，或是缺乏市場價(jià)格數(shù)據(jù)，采取談判準(zhǔn)入的方式更為科學(xué)合理。

       正如子 彈從槍膛射出，一般都有固定的飛行軌跡，雖然談判品種目前并沒有明確的名單，但是也可以從各個(gè)角度來分析出一些征兆，本文對本次目錄調(diào)入調(diào)出的品種進(jìn)行分析的同時(shí)，也會對談判的品種做出一些預(yù)測。這里需要特別指出，如果不是獨(dú)家品種，當(dāng)前又沒有進(jìn)入目錄的品種，那么基本上可以在當(dāng)前就宣判死刑了，這里面也不乏一些市場熱門品種，如白蛋白紫杉醇或多柔比星脂質(zhì)體，本文由于篇幅有限，不可能一一列舉，如有需要，可使用醫(yī)藥魔方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查詢。

       酒要一口一口喝，路要一步一步走，步子太大，容易那個(gè)啥

       本次目錄調(diào)整從流程上來看，基本上還是延續(xù)了之前人社部時(shí)代的方案，同時(shí)又有一些漸進(jìn)式的改良。所以，從結(jié)果上來看，從目錄的架構(gòu)到產(chǎn)品的調(diào)入調(diào)出，整體上并沒有顛覆性的變化。4+7帶量采購之所以會是一個(gè)顛覆性的改革，也是由于歷史的招標(biāo)采購方案普遍性存在只招不采，中標(biāo)死，企業(yè)無法回款的頑固性難題，所以必須要從頂層設(shè)計(jì)上下重手去改革。而醫(yī)保目錄歷史上最集中的矛盾主要還是集中在調(diào)整周期過長，特別是伴隨著藥監(jiān)審評方面的改革，原有的5年甚至更長時(shí)間才進(jìn)行一次調(diào)整已經(jīng)不能適應(yīng)新時(shí)代的節(jié)奏，而對于目錄自身的公平公正及科學(xué)合理，并沒有過太大的疑問。

       本次目錄距離上次調(diào)整僅有2年的時(shí)間，其實(shí)已經(jīng)是解決了的痛點(diǎn)。至于增加醫(yī)保用藥摸底調(diào)查環(huán)節(jié)，增加評審過程中基層專家的比重，在我看來不過是在公平性方面的錦上添花。倒是一些微小的技術(shù)細(xì)節(jié)可能不是那么明顯，但也都讓本次目錄在上次目錄的高度專業(yè)化的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步。舉例來說，本次目錄的藥品名稱明顯比上次目錄更加精確，特別是羅馬數(shù)字，或是一些藥典標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)帶來的更名別名（如地奧司明括號中的柑橘黃酮），都體現(xiàn)了本次目錄評審的高度專業(yè)性，以及和藥監(jiān)系統(tǒng)良好的數(shù)據(jù)對接和配合。

       其實(shí)你和錢對于我都不重要，重要的是“沒有你”對我很重要

       本次目錄調(diào)整一口氣把所有衛(wèi)健委出臺的重點(diǎn)監(jiān)控品種全部調(diào)出，客觀的說，單純從其中一些產(chǎn)品的療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及理論上的基金承受能力來看，如此一刀切并不是非常合理。但我非常能理解醫(yī)保方會采用這種看似不合理的方案。原因很簡單，雖然一些重點(diǎn)監(jiān)控品種在17版目錄中就加了非常嚴(yán)格的限制，個(gè)別產(chǎn)品限制甚至接近于罕見病發(fā)病率的病癥，但在實(shí)際的醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)上來看，還是有很多產(chǎn)品有著非常大的基金支出。這中間的矛盾就是出在了適應(yīng)癥限制的執(zhí)行上，很多統(tǒng)籌地區(qū)并沒有嚴(yán)格遵守，甚至一些省份在省級調(diào)整目錄時(shí)或明或暗的調(diào)整了這些產(chǎn)品的適應(yīng)癥限制。所以，雖然本次目錄取消了地方調(diào)整權(quán)限，但只要目錄里存在相關(guān)的條目，就難免會有一些鉆空子的情況。一次性根除重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品，雖然單純從學(xué)術(shù)角度來看不太合理，但是結(jié)合醫(yī)保管理的角度來看就比較合理了。

       下面是分類后的產(chǎn)品分析。

       糖尿病藥物

       1. 胰島素

       德谷胰島素正如預(yù)測，并沒有進(jìn)行價(jià)格談判，而直接進(jìn)入了目錄。我早在17年目錄預(yù)測時(shí)就期待過這個(gè)品種，一方面是從循證研究方面，這個(gè)產(chǎn)品有著充足的療效和安全性證據(jù)，另一方面從國際上的銷售數(shù)據(jù)來看，這個(gè)產(chǎn)品上市幾年后也有著非?？焖俚脑鲩L，成為國際主流的3代類似物之一。本次得以不經(jīng)談判直接納入常規(guī)目錄，應(yīng)該還是得益于精細(xì)設(shè)計(jì)過的產(chǎn)品定價(jià)策略。要知道，本次可以不經(jīng)談判而直接納入目錄的獨(dú)家產(chǎn)品，同時(shí)又沒有的苛刻適應(yīng)癥限制，是可以兩只手就數(shù)的過來的。

       另外，本次目錄的一大特點(diǎn)是將各種胰島素直接列名至目錄中，而不是采取了之前的凡例再解釋，個(gè)人認(rèn)為這樣其實(shí)更簡單直接，特別是在國家還沒有統(tǒng)一醫(yī)保藥品編碼之前，各級經(jīng)辦和醫(yī)院應(yīng)用自己的編碼對照時(shí)也會方便快捷。適應(yīng)癥限制方面，短效類似物和類似物預(yù)混有個(gè)看上去不起眼的“和”變成“或”，可以理解為一定程度的適應(yīng)癥限制放寬。

       2. GLP-1

       之前預(yù)測的幾個(gè)品種里，除了度拉糖肽在2019年才上市，錯(cuò)過了本次調(diào)整周期，其他如艾塞那肽、利司那肽和國產(chǎn)的貝那魯肽，都應(yīng)該可以獲得談判資格。本類別幾個(gè)熱門產(chǎn)品之所以沒能直接進(jìn)入常規(guī)目錄，也在于同類的利拉魯肽是2017年的談判品種，當(dāng)前從價(jià)格來看，這幾個(gè)熱門產(chǎn)品仍處于和利拉魯肽基本相當(dāng)或是更貴的狀態(tài)，而利拉魯肽理論上年底要進(jìn)行續(xù)約，在續(xù)約時(shí)很可能還會再有一定的價(jià)格降幅。所以，本類產(chǎn)品最終在年底的狀態(tài)很可能是利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽和貝那魯肽都獲得準(zhǔn)入資格，而價(jià)格基本上處于同一水平線。稍微有所區(qū)別的應(yīng)該也就是短效的艾塞那肽和貝那魯肽便宜些，長效的艾塞那肽微球貴一些。

       3. SGLT-2抑制劑

       雖然沒能直接進(jìn)目錄，但我估計(jì)本類幾個(gè)產(chǎn)品都應(yīng)該是可以談判的。畢竟口服降糖藥里本類還是最貴的，談判降降價(jià)也是可以理解的。

       4. 復(fù)方產(chǎn)品

       跟預(yù)測的一樣，DPP4的復(fù)方4個(gè)都進(jìn)了，適應(yīng)癥限制也都猜準(zhǔn)了。本類還進(jìn)了3個(gè)經(jīng)典產(chǎn)品的****復(fù)方，查了一下價(jià)格確實(shí)也都不貴，進(jìn)目錄也不會對基金產(chǎn)生啥額外負(fù)擔(dān)。

       5. 其他

       本類中應(yīng)該還有一些產(chǎn)品獲得了談判資格，包括獨(dú)家的劑型改良，或是糖尿病周圍神經(jīng)病變的微創(chuàng)新藥物。

       高血壓藥物

       培哚普利氨氯地平、培哚普利吲達(dá)帕胺、坎地氫噻、奧美沙坦酯氨氯地平、替米沙坦氨氯地平，這5個(gè)產(chǎn)品和預(yù)測的一致，都直接進(jìn)了目錄。適應(yīng)癥限制方面雖然猜到了奧美沙坦酯氨氯地平會和奧美沙坦酯一樣限其他ARB不耐受，但替米沙坦氨氯地平也是這么個(gè)限制就有些出乎意料了，個(gè)人推測之所以這么限主要還是因?yàn)閮r(jià)格因素，也就是醫(yī)保方經(jīng)過測算，得出了使用這些藥會一定程度上的比使用同類藥增加醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的結(jié)論。類似這種產(chǎn)品的適應(yīng)癥限制，光從診療指南角度看是看不明白的，必須要結(jié)合醫(yī)?；蛘哒f經(jīng)濟(jì)性方面的角度才可以理解。

       依那普利葉酸新增了適用癥限制，一方面是符合說明書上的適應(yīng)癥，另一方面這個(gè)產(chǎn)品相比同類產(chǎn)品來說價(jià)格也比較高，整體來看，比同類產(chǎn)品價(jià)格更高的產(chǎn)品更容易引來更嚴(yán)格的適應(yīng)癥限制。

       應(yīng)該說，國務(wù)院提出的保障兩?。ǜ哐獕?、糖尿病）門診報(bào)銷的工作任務(wù)，多少還是促進(jìn)了本次目錄調(diào)整中這兩大類產(chǎn)品的準(zhǔn)入。從準(zhǔn)入品種數(shù)量上來看，兩病在各品類之中排名第一，但實(shí)際上由于增加的品種都是一些可以相互替代的產(chǎn)品或者是復(fù)合藥，所以從最終的醫(yī)?；鹬С鰜砜?，并不會增加太大的負(fù)擔(dān)。而有可能增加基金負(fù)擔(dān)的產(chǎn)品，都已經(jīng)給予了額外的適應(yīng)癥限制。按照國務(wù)院和醫(yī)保局的工作計(jì)劃，預(yù)計(jì)年底之前就會出臺具體兩病保障的工作落實(shí)政策。

       那么，會不會有專門的兩病門診藥品目錄呢？我個(gè)人更傾向于不再制定專門的目錄，而采用現(xiàn)成的醫(yī)保目錄，同時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)的招標(biāo)采購來一定程度的降低基金支出。至于其他心血管產(chǎn)品，比如沙庫巴曲纈沙坦、依洛尤單抗，應(yīng)該都可以參加談判，但降幅都不會小。另外，心血管產(chǎn)品中有一些原來歸類在中成藥目錄內(nèi)的產(chǎn)品，均屬于植物提取物類藥物，由于其中一些產(chǎn)品實(shí)際的批準(zhǔn)文號是化藥，如銀杏葉提取物中的一些產(chǎn)品或復(fù)方羅布麻，這次都移到了化藥目錄中，醫(yī)藥魔方在整理數(shù)據(jù)時(shí)對這些產(chǎn)品都給出了標(biāo)注。由于還是缺乏相應(yīng)的臨床循證證據(jù)，這些產(chǎn)品均增加了使用天數(shù)限制，這也是為了防止濫用?？陀^的說，相較于重點(diǎn)監(jiān)控目錄的產(chǎn)品直接剔除目錄，還是手下留情了。

       中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物

       1、**科用藥

       布南色林應(yīng)該能談判，而魯拉西酮因?yàn)槭?019年上市的，錯(cuò)過了時(shí)限，本次就錯(cuò)過了。另外還有抗抑郁方面的新藥伏硫西汀應(yīng)該也能進(jìn)入談判。本類產(chǎn)品里值得一提的是新進(jìn)了奧氮平口崩片，這個(gè)產(chǎn)品國內(nèi)都已經(jīng)有廠家通過了一致性評價(jià)，所以價(jià)格方面應(yīng)該不會是問題了。另外還新進(jìn)了一個(gè)相對比較小眾的產(chǎn)品哌羅匹隆，這個(gè)產(chǎn)品從日費(fèi)用看倒是不太貴，就是有些缺乏循證證據(jù)，國外只有日本上市，國內(nèi)外指南都沒有收錄。

       2. 神經(jīng)內(nèi)科用藥

       帕金森病領(lǐng)域的雷沙吉蘭沒談判而直接進(jìn)入了目錄，還是蠻出我意料之外的，畢竟這個(gè)產(chǎn)品當(dāng)前還是獨(dú)家，而且價(jià)格也算不上便宜。而羅替高汀貼片則應(yīng)該是要談判，這兩個(gè)產(chǎn)品的日費(fèi)用都相較2017年目錄的老產(chǎn)品有著大幅的提升，羅替高汀貼片要談判的原因一方面是更貴一些，另外很可能還是價(jià)格數(shù)據(jù)方面不夠全面。恩他卡朋雙多巴之前也猜到會進(jìn)目錄，沒什么可說的。有的公眾號數(shù)據(jù)里把復(fù)方卡比多巴列成了新增產(chǎn)品，這實(shí)際上是不對的，這只是個(gè)老產(chǎn)品精準(zhǔn)了一下名稱罷了，在這個(gè)問題上，醫(yī)藥魔方因?yàn)橛兄珳?zhǔn)的清洗過的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，相對就會更準(zhǔn)確一些?？拱V呆領(lǐng)域利斯的明透皮貼如預(yù)測一樣直接進(jìn)入目錄了，因?yàn)獒t(yī)保目錄的通用名是跟藥監(jiān)保持一致的，所以卡巴拉汀和利斯的明雖然實(shí)際化學(xué)式是一樣的，但在目錄里就變成2條，而不是1條加上★了。

       癲癇領(lǐng)域除了預(yù)測到的新藥拉考沙胺，還新進(jìn)了一個(gè)相對老一些的產(chǎn)品唑尼沙胺，這兩個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入目錄后，應(yīng)該是指南推薦的所有的國內(nèi)上市的口服癲癇治療產(chǎn)品都在醫(yī)保范圍內(nèi)了。之前文章有讀者留言左乙拉西坦的注射劑型該進(jìn)目錄，但本次并沒有納入，這個(gè)產(chǎn)品雖然自身屬性來說非常不錯(cuò)，然而價(jià)格實(shí)在是比口服產(chǎn)品貴出太多，而且由于仿制品上市，沒有談判機(jī)會，比較可惜。

       呼吸科藥物

       本類藥物常規(guī)目錄只增補(bǔ)了一個(gè)色甘萘甲那敏，這個(gè)其實(shí)就是色甘酸鈉+萘甲唑啉+氯苯那敏3個(gè)老藥的復(fù)合藥，雖然是獨(dú)家產(chǎn)品，但價(jià)格并不太貴，這種復(fù)合藥也不會對基金產(chǎn)生太多額外負(fù)擔(dān)。茚達(dá)特羅格隆溴銨、烏美溴銨維蘭特羅、噻托溴銨奧達(dá)特羅、糠酸氟替卡松維蘭特羅、奧達(dá)特羅這些相對重磅一些的跨國企業(yè)新產(chǎn)品，由于都是獨(dú)家且比較昂貴，大多要參加談判才可能準(zhǔn)入了，這點(diǎn)也和之前文章預(yù)測的一樣。

       血液科藥物

       替格瑞洛這次成為了5個(gè)從談判轉(zhuǎn)移到目錄的產(chǎn)品之一，這5個(gè)產(chǎn)品都是由于仿制品上市從而直接進(jìn)入目錄的，而保持獨(dú)家的談判產(chǎn)品會在年底再續(xù)約，屆時(shí)還會再有一定的談判降幅。雖然替格瑞洛進(jìn)入目錄時(shí)適應(yīng)癥算是增加了，當(dāng)前與氯吡格雷調(diào)整后的適應(yīng)癥非常接近，但想到氯吡格雷參加4+7后價(jià)格大幅下降，替格瑞洛雖然可以免去續(xù)約時(shí)的小幅降價(jià)，但馬上就要面臨明年4+7的大幅降價(jià)了。至于氯吡格雷，本次適應(yīng)癥限制更加嚴(yán)格了，雖然也是符合指南，但個(gè)人認(rèn)為由于這個(gè)產(chǎn)品已經(jīng)有多家仿制，明年4+7肯定要降到類似于阿托伐他汀或者氨氯地平一樣的地板價(jià)，現(xiàn)在醫(yī)保再加限從基金支出角度其實(shí)意義不太大了。

       艾多沙班與之前預(yù)測的一樣會談判，價(jià)格會參照利伐沙班或達(dá)比加群酯，適應(yīng)癥會限制成房顫。利伐沙班新增了2個(gè)適應(yīng)癥確實(shí)可以看到廠家的努力，但可惜仿制品這兩天已經(jīng)上市，同樣距離明年4+7也不太遠(yuǎn)了。

       比伐蘆定如預(yù)測一樣沒進(jìn)，肯定還是因?yàn)樘F，這產(chǎn)品雖然也有些省進(jìn)了醫(yī)保了，但講道理這產(chǎn)品臨床上并不是不可替代的。瑞替普酶如預(yù)測一樣要談判，另外還有2017年談判失敗的尤瑞克林，本次應(yīng)該同樣可以獲得談判機(jī)會。

       蛇毒類的止血藥都加了限出血性疾病治療的二線用藥；預(yù)防使用不予支付的適應(yīng)癥限制，在我看來還挺合理的，一方面是符合指南，二是這類藥有一些還是挺貴的，臨床上現(xiàn)在也有濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

       EPO增加了個(gè)非骨髓惡性腫瘤化療引起的貧血適應(yīng)癥，這個(gè)適應(yīng)癥應(yīng)該也才批下來沒多久，增補(bǔ)進(jìn)目錄還是挺速度的。羅沙司他的定價(jià)最近出來了，相比EPO貴10倍左右，即使談判我也不太看好能談成。與之相比，艾曲泊帕的定價(jià)策略就比較成功，直接給了中國全球價(jià)，與目錄內(nèi)的tpo相比還便宜不少，這次就得以直接進(jìn)入目錄，免去了談判的麻煩。

       腫瘤及重大疾病藥物

       本疾病領(lǐng)域產(chǎn)品應(yīng)該還是多數(shù)讀者最關(guān)注的內(nèi)容，其實(shí)在前文中都有過詳細(xì)介紹，考慮到距離3月份的文章又過去了5個(gè)多月的時(shí)間，有一部分產(chǎn)品有一些更新，另外還有一些我之前沒有重點(diǎn)寫，但讀者反饋還是很關(guān)注的品類，我就在下面再聊一聊，盡量做到?jīng)]有重復(fù)內(nèi)容，全是干貨。

       1. PD-1類產(chǎn)品

       本類無疑是熱門中的熱門，能參與談判的還是之前文章提及的4個(gè)產(chǎn)品，即納武利尤單抗（O藥）、帕博利珠單抗（K藥）、特瑞普利單抗、信迪利單抗，而由于時(shí)間截止的原因，卡瑞利珠單抗雖然已經(jīng)上市，但談判還是要等到明年了。

       與之前文章預(yù)測的相同，本類談判還是要以適應(yīng)癥為基礎(chǔ)來進(jìn)行談判，但這里出現(xiàn)了一個(gè)特殊情況，就是K藥有一個(gè)非小細(xì)胞肺癌的新適應(yīng)癥獲批，聯(lián)動(dòng)著幾個(gè)產(chǎn)品之前比較明朗的形勢又出現(xiàn)了一些變數(shù)。個(gè)人預(yù)測本次談判不大可能出現(xiàn)不同適應(yīng)癥不同價(jià)格，而K藥新批的非小細(xì)胞肺癌一線使用會對醫(yī)?；甬a(chǎn)生較大壓力，與之而來的就是K藥這個(gè)世界范圍內(nèi)銷量第一的產(chǎn)品當(dāng)前面臨著的降價(jià)壓力。

       另外，之前文章寫作時(shí)，國產(chǎn)產(chǎn)品的定價(jià)還沒有正式公開，很多產(chǎn)品的慈善贈藥也沒有確定下來，所以當(dāng)時(shí)我還比較看好外企的產(chǎn)品。而從當(dāng)前的形勢來看，某國產(chǎn)產(chǎn)品直接采取了低價(jià)策略，在慈善后的價(jià)格甚至低于之前抗癌藥談判的靶向藥很多，這無疑大大增加了準(zhǔn)入的可能性，然而產(chǎn)品的利潤率肯定要大打折扣了。由于PD-1屬于市場上比較新的品類，大量的處方由于適應(yīng)癥獲批速度較慢，肯定還在超適應(yīng)癥使用，而醫(yī)保報(bào)銷的僅僅是其中的一部分市場。在市場還沒有完全成熟的時(shí)候，價(jià)格戰(zhàn)已經(jīng)提前打響，對于企業(yè)損失的可能不僅僅是利潤率，而是最終的利潤額了。

       再換個(gè)角度看，由于PD-1屬于市場上最熱的品類，不乏一些醫(yī)生或?qū)＜抑苯訉?shí)名反對進(jìn)入醫(yī)保。理由無非是幾點(diǎn)，一是貴，二是療效安全性不確切，三是容易濫用。我個(gè)人認(rèn)為這幾點(diǎn)其實(shí)都不是問題，談判的目的之一就是降價(jià)，或者說實(shí)現(xiàn)價(jià)值購買，如果太貴或者沒有經(jīng)濟(jì)性，醫(yī)保不買也就是了；療效安全性方面，O藥K藥其實(shí)已經(jīng)在國外上市有一段時(shí)間了，也積累了大量的循證證據(jù)，國產(chǎn)產(chǎn)品由于都是做完II期臨床就直接上市，所以確實(shí)可能在證據(jù)上欠缺一些，但我覺得從國產(chǎn)創(chuàng)新的角度來看，還是應(yīng)該鼓勵(lì)的，而且真的就是因?yàn)橛辛藝a(chǎn)產(chǎn)品，國內(nèi)的PD-1才可能做到全球價(jià)；濫用的問題上，由于本次醫(yī)?？隙〞催m應(yīng)癥談，而且取消了地方調(diào)整權(quán)限，所以即使真的有濫用，問題更多也是出在醫(yī)療上，而不是醫(yī)保上?？偨Y(jié)一下，醫(yī)保納入PD-1肯定是利大于弊，不僅對于患者是極大的福音，也是我國的醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥逐步走向與世界接軌的一個(gè)標(biāo)志性事件。

       2. Her2、CDK4/6、PARP、ALK、VEGFR、化療

       這些品類在之前文章預(yù)測的非常準(zhǔn)確，就不再重復(fù)寫了，總結(jié)一下的話就是帕妥珠單抗、吡咯替尼、哌柏西利、奧拉帕利、阿來替尼、呋喹替尼、阿柏西普、侖伐替尼、地加瑞克這些產(chǎn)品應(yīng)該都獲得了談判機(jī)會。

       文章開頭提到的紫杉醇白蛋白和多柔比星脂質(zhì)體，這兩個(gè)產(chǎn)品由于都不是獨(dú)家產(chǎn)品，幾個(gè)廠家又都保持了高價(jià)格，所以本次非常遺憾的無緣醫(yī)保了。由于這兩個(gè)產(chǎn)品之前有著不少地方醫(yī)保的目錄準(zhǔn)入或者談判記錄，所以肯定會對患者用藥產(chǎn)生一些影響。好在紫杉醇脂質(zhì)體由于仍是獨(dú)家，本次應(yīng)該可以進(jìn)入談判。雖然紫杉醇脂質(zhì)體和克拉屈濱錯(cuò)過了抗癌藥談判的機(jī)會，但本次由于取消了地方調(diào)整權(quán)限，可以說是最后末班車的機(jī)會，相信這兩個(gè)產(chǎn)品不會再錯(cuò)過。另外就是雷替曲塞雖然上市挺長時(shí)間，但至今仍是獨(dú)家，或許本次也能獲得談判機(jī)會。

       5個(gè)從談判轉(zhuǎn)移到目錄的產(chǎn)品其中有4個(gè)是腫瘤類的產(chǎn)品，其中硼替佐米和來那度胺刪掉了彼此聯(lián)用不支付的限制，還是挺利好的，畢竟之前這么限制更多是處于基金支付壓力方面的考慮，而從臨床實(shí)際角度來看，這兩個(gè)產(chǎn)品還是有一些聯(lián)用的證據(jù)的。阿比特龍進(jìn)入目錄時(shí)也增加了個(gè)適應(yīng)癥。這3個(gè)產(chǎn)品的國產(chǎn)仿制品價(jià)格都有不少的下降，所以適應(yīng)癥限制放寬也是可以理解的，更何況或許明年這幾個(gè)產(chǎn)品就要參加4+7，屆時(shí)很可能價(jià)格還會有進(jìn)一步的大幅下降。利妥昔單抗是國內(nèi)新規(guī)則下的第一個(gè)生物類似藥，雖然生物類似物暫時(shí)不會參加4+7，但從國產(chǎn)產(chǎn)品的上市定價(jià)來看，也還是比較良心的。

       3. 丙肝藥物

       這些品類之前文章預(yù)測的非常準(zhǔn)確，就不再重復(fù)寫了，總結(jié)一下就是達(dá)拉他韋阿舒瑞韋（1型），奧比帕利達(dá)塞布韋（1型），艾爾巴韋格拉瑞韋（1、4型），國產(chǎn)的達(dá)諾瑞韋（1型），索磷布韋維帕他韋（全基因型）應(yīng)該都能談判。

       4. 艾滋病藥物 & 乙肝藥物

       2019醫(yī)保目錄直接準(zhǔn)入了一個(gè)洛匹那韋利托那韋，其實(shí)沒太大所謂，因?yàn)檫@個(gè)產(chǎn)品已經(jīng)在國家免費(fèi)用藥目錄中了。

       說到這里，就多聊幾句關(guān)于本類藥物醫(yī)保和公共衛(wèi)生之間的邊界問題，其實(shí)以個(gè)人的觀點(diǎn)來說，理論上如果公共衛(wèi)生能夠及時(shí)全方位的覆蓋艾滋病用藥其實(shí)更合理一些，畢竟公共衛(wèi)生方面有著專門的預(yù)算，也有著獨(dú)立的招標(biāo)采購機(jī)制，而醫(yī)保方面可以成為一個(gè)有益的補(bǔ)充，特別是醫(yī)保方可以利用現(xiàn)在比較成熟的談判機(jī)制，第一時(shí)間降低創(chuàng)新產(chǎn)品的價(jià)格。拿本次艾滋病產(chǎn)品醫(yī)保準(zhǔn)入來說，由于2016版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒 藥物》中，整合酶抑制劑或長效融合抑制劑的缺失，醫(yī)保先行談判降低這些產(chǎn)品的價(jià)格，短期內(nèi)由醫(yī)保基金覆蓋，長期來說，等下一版本或許是2020版《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒 藥物》出臺后轉(zhuǎn)由公共衛(wèi)生覆蓋。如果雙方能夠達(dá)成一個(gè)高效合理的配合機(jī)制，那么既不會對醫(yī)保基金產(chǎn)生過多額外負(fù)擔(dān)，又對患者和整個(gè)社會來說是最有利的。

       本類藥物最熱門的還是丙酚替諾福韋（TAF）和相關(guān)的幾個(gè)復(fù)合藥，從醫(yī)藥魔方的數(shù)據(jù)庫查詢，無論進(jìn)口還是國產(chǎn)，似乎單方的臨床試驗(yàn)全都是針對于乙肝，而復(fù)方全都針對于艾滋。從價(jià)格上來看，單方的價(jià)格就已經(jīng)挺貴的了，再考慮到乙肝那么大的患者基數(shù)對醫(yī)?；鸬膲毫?，想談判成功的難度還是非常大的。而復(fù)方在我看來可能反而好一些，如果談判取得了較大降幅，未來公共衛(wèi)生就會承接，對基金的影響反而小一些。

       5. TNF-α及其他類風(fēng)濕、強(qiáng)直、銀屑病用藥

       很多朋友驚訝于本次目錄直接準(zhǔn)入了戈利木單抗和托珠單抗，如果說托珠單抗上市時(shí)間相對較長，而且馬上會有仿制品上市，本次準(zhǔn)入并不奇怪，但戈利木單抗上市時(shí)間非常短，本次何以直接進(jìn)入目錄呢？特別是與其相比，更早上市但仍是經(jīng)典產(chǎn)品的阿達(dá)木單抗和依那西普為何沒有直接進(jìn)入目錄呢？

       其實(shí)答案很簡單，算算價(jià)格就明白了。按照醫(yī)藥魔方的中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢可知，戈利木單抗上市定價(jià)就定在了5000/月以內(nèi)，而托珠單抗在今年自行大幅降價(jià)57%，費(fèi)用也剛好控制在了5000/月以內(nèi)，與這兩個(gè)產(chǎn)品相比，早在目錄中的重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，費(fèi)用還在5333/月的水平。價(jià)格低于目錄內(nèi)的產(chǎn)品，直接準(zhǔn)入就很正常了。而剛才提及的阿達(dá)木單抗和依那西普，雖然也分別自行大幅降價(jià)到了6520/月和6000/月，但比起目錄中的產(chǎn)品還是小貴一些，所以勢必要進(jìn)行談判，把價(jià)格調(diào)整至近似的水平。

       應(yīng)該說這兩個(gè)產(chǎn)品也給很多企業(yè)在產(chǎn)品準(zhǔn)入策略方面一些啟示：要么就狠一點(diǎn)，不管自認(rèn)為是mee-too也好，mee-better也好，直接降到比當(dāng)前目錄更低，一次性搞定，這樣迅速在準(zhǔn)入層面把問題解決，再在市場和銷售層面和競品拼殺；要么就真的鐵了心認(rèn)定自己是mee-more better甚至mee-best，就是要談出個(gè)更貴更有競爭力的價(jià)格，代價(jià)就是風(fēng)險(xiǎn)也與之俱來，很可能消耗了不少資源之后仍然談了個(gè)差不多的價(jià)格甚至更低，市場的先機(jī)也失去了，而且對于談判產(chǎn)品來說，雖然國家要求是按乙類執(zhí)行，但很多統(tǒng)籌地區(qū)受限于基金限制，實(shí)際支付還是會低于目錄內(nèi)的產(chǎn)品。

       罕見病 & 兒童用藥

       罕見病在本次目錄調(diào)整應(yīng)該會劃分成2種情況，一種是患病人群相對較多，價(jià)格卻相對比較低廉，存在一定市場競爭的產(chǎn)品；另一種是患病人群極少，價(jià)格卻極其昂貴，在領(lǐng)域內(nèi)無競爭的壟斷性產(chǎn)品。針對于前者，本次目錄應(yīng)該會采取談判準(zhǔn)入的形式；而針對于后者，雖然肯定也要進(jìn)行價(jià)格談判，但參照談判產(chǎn)品按乙類支付的方式肯定會對基金產(chǎn)生很大的沖擊，所以更可能會出臺專門的政策來減輕罕見病患者的負(fù)擔(dān)。

       1. 肺動(dòng)脈高壓

       其實(shí)本類中上市的產(chǎn)品相對還是挺多的，也有一定的市場競爭，如之前預(yù)測的一樣，獨(dú)家的波生坦、馬昔騰坦、利奧西呱、曲前列尼爾這些產(chǎn)品都有望談判，而安立生坦雖然現(xiàn)在看來價(jià)格與同類相比不算高，但遺憾的是已經(jīng)不是獨(dú)家產(chǎn)品，所以沒法參加談判，也就無緣本次目錄了。

       2. 特發(fā)性肺纖維化&多發(fā)性硬化&再生障礙性貧血

       如之前預(yù)測的一樣，如尼達(dá)尼布、特立氟胺、地拉羅司這些產(chǎn)品，都屬于在各自領(lǐng)域中存在競爭的非絕對壟斷性產(chǎn)品，價(jià)格比較上，當(dāng)前目錄中的產(chǎn)品也有一定的參考意義，所以預(yù)計(jì)都可以進(jìn)行談判準(zhǔn)入。

       3. C型尼曼匹克病 & 戈謝病 & 龐貝氏病 & 四氫生物蝶呤缺乏癥

       麥格司他、伊米苷酶、阿糖苷酶α、沙丙蝶呤這些產(chǎn)品由于價(jià)格過于昂貴，在各自的領(lǐng)域中又沒有同類產(chǎn)品，所以估計(jì)會采取專門的政策來減輕患者負(fù)擔(dān)。之前有一些地方如山西、天津等省市在這些產(chǎn)品的政策上有過一些積極探索，但區(qū)域間政策的不一致也導(dǎo)致了類似于高考移民的罕見病移民現(xiàn)象，相信本次罕見病新政的出臺，能從國家層級的高度減少區(qū)域性的醫(yī)保差異，進(jìn)一步的減輕患者負(fù)擔(dān)。

       本次目錄的調(diào)入品種就分析到這里，因?yàn)槠邢蓿茈y做到面面俱到，很多領(lǐng)導(dǎo)和同行們指點(diǎn)過的如抗感染、消化、營養(yǎng)、皮膚、眼科等領(lǐng)域雖然也有一些產(chǎn)品準(zhǔn)入和談判，但在此就不一一分析了。

       下面的篇幅來講講本次目錄內(nèi)的劑型、適應(yīng)癥限制調(diào)整和調(diào)出品種。

       本次目錄的劑型調(diào)整其實(shí)和2017年一樣，重點(diǎn)還是增加了一些兒童易于服用的劑型，如顆粒劑和口服液，在價(jià)格基本相當(dāng)?shù)那闆r下，就不會加以限制，而如果價(jià)格有著較大幅度的提升，則會在適應(yīng)癥方面加限兒童。另外，本次目錄中很多注射劑型加限為口服不耐受，這也是由于一般來說注射劑型的價(jià)格都會高出同類口服產(chǎn)品不少，而且從醫(yī)保目錄的調(diào)整原則來說，也是鼓勵(lì)能口服不注射，從國家到各省出臺的重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄上來看，注射品種也是要占絕大多數(shù)的。

       本次目錄的適應(yīng)癥調(diào)整中增加的適應(yīng)癥限制，絕大多數(shù)都有說明書和指南作為依據(jù)，一些品種新增的適應(yīng)癥，只要是性價(jià)比合理，都及時(shí)的增補(bǔ)到了目錄中；而一些在臨床上有一些濫用苗頭的產(chǎn)品，也都在本次目錄中給予了及時(shí)的限制。特別是在一些細(xì)節(jié)的用詞方面有一些微小的調(diào)整，如不再有“小兒”，而統(tǒng)一改成了“兒童”，還有一些如抗癡呆產(chǎn)品，之前限制為神經(jīng)?？漆t(yī)生處方，而在現(xiàn)實(shí)中一些**科醫(yī)生也有研究癡呆方向的，這種問題雖然在之前的實(shí)際工作中絕大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦都給予了理解，但畢竟還不是名正言順，以上這些改動(dòng)看似微小，但在實(shí)際工作中卻能減少很多醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)患和企業(yè)之間不必要的扯皮。

       在本文寫作過程中，有朋友問我這次為何那么多抗生素加了限制，特別是有一些和限抗令不那么一致的限制。這個(gè)問題上我覺得原因有兩點(diǎn)，一方面是實(shí)際上抗生素耐藥其實(shí)并不是一成不變的，理論上限抗令也應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)更新，本次醫(yī)保目錄評審肯定是吸取了一些專家最新的意見；另一方面則和剛才上面說的一樣，醫(yī)保方是掌握著抗生素藥物醫(yī)保支出的數(shù)據(jù)的，單純從醫(yī)保支出的角度考慮，一些窄譜的或者是需要嚴(yán)格控制使用的抗生素如果產(chǎn)生了很大的基金支出，那肯定就是不合理的，這種情況下直接在目錄加限也是有理論依據(jù)的。

       本次目錄的調(diào)出品種乍一看是歷次目錄中最多的一次，但實(shí)際上如我之前預(yù)測的一樣，絕大多數(shù)品種都屬于老的缺乏循證證據(jù)、實(shí)際已經(jīng)退市、沒有廠家生產(chǎn)和銷售的品種。用醫(yī)藥魔方的上市和中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢，很多品種已經(jīng)沒有文號，或是在2年內(nèi)已經(jīng)沒有新的投標(biāo)記錄。還有一些產(chǎn)品由于從現(xiàn)在的指南來看已經(jīng)不再收錄，或是安全性有一些問題，如我這個(gè)年齡段或是稍大一些的朋友可能聽說過“四環(huán)素牙”，而在如今的90后00后中就完全沒有這個(gè)概念，臨床也很少再使用這個(gè)產(chǎn)品了。還有是一些老產(chǎn)品其實(shí)價(jià)格已經(jīng)非常低廉，幾分錢一片的情況下，是不是醫(yī)保覆蓋其實(shí)真的沒太大所謂。

       這里有個(gè)小tips，本次目錄凡例中其實(shí)隱藏了一些OTC品種被調(diào)出，但我用中標(biāo)數(shù)據(jù)庫查詢，多數(shù)產(chǎn)品價(jià)格很低廉，而且也是沒有廣泛的中標(biāo)數(shù)據(jù)，很可能一直就是在走零售渠道銷售，醫(yī)保不醫(yī)保其實(shí)沒什么影響。整體上來看，本次調(diào)出產(chǎn)品應(yīng)該不會對臨床用藥產(chǎn)生太大的影響。其實(shí)醫(yī)保目錄當(dāng)前的2643+品種已經(jīng)是覆蓋的比較全面，全國醫(yī)院公認(rèn)的TOP1北京協(xié)和醫(yī)院臨床常用的品種也就在2000個(gè)左右，由于未來幾年內(nèi)除了談判的動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入，短時(shí)間內(nèi)不會再有大規(guī)模的常規(guī)目錄調(diào)整，所以這次目錄提前“瘦身”，在我看來合情合理。

       在調(diào)出品種中，只有一個(gè)品種讓我有些沒太看懂，因?yàn)檫@個(gè)品種是17年才新進(jìn)目錄，本次又突然調(diào)出，而我查詢國內(nèi)外指南、安全性記錄和中標(biāo)記錄，都沒有出現(xiàn)太大的紕漏，在此留個(gè)小疑問，還請各位指教。

       結(jié)語

       我就是想站著，還把錢掙了

       有朋友讓我估算一下本次目錄調(diào)入和調(diào)出的品種大概會各占多少基金，我心算了一下，西藥調(diào)出估計(jì)會在300億左右（按IQVIA的預(yù)估大概是250億），其中主要還是重點(diǎn)監(jiān)控的幾個(gè)品種占了絕大多數(shù)比例，而調(diào)入則很難預(yù)估。就常規(guī)目錄來說，考慮到適應(yīng)癥限制的話，甚至很可能是負(fù)值，而談判畢竟存在著較大的變數(shù)，特別是醫(yī)保局發(fā)言人已經(jīng)明確表示，本次談判不設(shè)預(yù)定目標(biāo)，所以，只能根據(jù)眼下可以查詢的數(shù)據(jù)和之前的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行一定的預(yù)估，如果按談成80%左右的數(shù)據(jù)來預(yù)估的話，保守估計(jì)基金支出也會增加300億左右的水平。

       之所以沒法預(yù)估的很準(zhǔn)，也是在于如K藥單藥非小細(xì)胞肺癌一線單適應(yīng)癥可能就會有100億以上的額外基金壓力，但其實(shí)即使是500億乃至800億，這次醫(yī)保目錄由于取消了省級權(quán)限，最終節(jié)約的基金必然在千億以上，所以從結(jié)果上，全國整體基金收支方面肯定還是正值。

       雖然在人社部時(shí)代，國家部委也一再強(qiáng)調(diào)要省級目錄堅(jiān)持專家評審，不做行政干預(yù)，不超過15%比例，不對凡例和適應(yīng)癥限制做調(diào)整。但客觀的說，各省市受限于納稅就業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展等等因素，往往對國家的要求很難堅(jiān)持貫徹，各級醫(yī)保行政和經(jīng)辦也是夾在國家和地方之間很難工作，一方面又要扶持本省企業(yè)納入一些明知不該納入的品種，另一方面又要調(diào)整參保人員待遇來適應(yīng)基金壓力，在這個(gè)過程中也養(yǎng)活了很多利益群體，形成一種變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或者說“以醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”。國家局這次可謂是杯酒釋兵權(quán)，在不損害廣泛群眾利益的同時(shí)，成功的完成了一次醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)的重大調(diào)整，朝著價(jià)值購買的路線更進(jìn)了一步。

       世界上本沒有路，有了腿便有了路

       應(yīng)該說，我國的醫(yī)保目錄管理模式在世界范圍之內(nèi)，相比很多國家來說，還是一個(gè)比較有中國特色、比較特殊的管理辦法，但這確實(shí)可以說得上是非常合情合理合法的一個(gè)特色模式，高度符合我國國情和醫(yī)藥市場的實(shí)際情況。畢竟中國的藥品審批管理在歷史上留下了太多的麻煩，很多品種和劑型已經(jīng)很難說清楚到底具不具有臨床意義。一致性評價(jià)在整理藥品文號的工作方面開了個(gè)好頭，從本次目錄的結(jié)果來看，除了一些產(chǎn)品像他達(dá)那非之類的實(shí)在不適合納入目錄，絕大多數(shù)一致性評價(jià)的產(chǎn)品都是目錄內(nèi)的產(chǎn)品。而對于醫(yī)保目錄最關(guān)鍵的，還是在于未來會逐漸開展的有效性再評價(jià)，特別是對于中成藥品種來說，在社會上一片反中醫(yī)的浪潮中，這其實(shí)是一個(gè)為自己正名的好機(jī)會，一些有識的企業(yè)也在這方面做出了一些嘗試。

       另外，國家基本藥物目錄本次還是有一些產(chǎn)品無法進(jìn)入到醫(yī)保目錄，這也很好理解，畢竟兩個(gè)目錄從評審目標(biāo)、流程和專家數(shù)量上都有著比較大的差異?？陀^的講，單純從行政管理和實(shí)際工作的效率上來說，其實(shí)共同制定同一個(gè)目錄可能會更好一些，比如可以設(shè)定醫(yī)保目錄甲類為基本藥物，不同級別醫(yī)院分別考核醫(yī)保甲類、乙類和自費(fèi)藥品的使用比例，這樣就可以讓醫(yī)院醫(yī)生和行政管理部門都減少很多不必要的工作。

       燈火闌珊處，他驀然回首，而我卻在燈影里

       最后，幾句感慨。醫(yī)保目錄進(jìn)入到第5個(gè)版本，我作為一名普通的企業(yè)準(zhǔn)入工作人員，經(jīng)歷了09、17、19三版目錄調(diào)整，這10多年來，我可以逐漸地感覺到，全行業(yè)對于準(zhǔn)入，特別是醫(yī)保準(zhǔn)入的越發(fā)重視。

       最早剛?cè)胄袝r(shí)，真的會有很多銷售市場的同事不太能理解準(zhǔn)入工作的重要性，對于專家拜訪和關(guān)鍵信息傳遞總是認(rèn)為是附加任務(wù)。誠然，醫(yī)保準(zhǔn)入一個(gè)產(chǎn)品，并不能對當(dāng)前的銷售指標(biāo)有什么促進(jìn)，但站在全公司層面的高度上看，往往關(guān)系著公司未來幾年內(nèi)增長的業(yè)績，更關(guān)系著公司長遠(yuǎn)的未來。而到了本次目錄調(diào)整時(shí)，我看在朋友圈炫耀目錄準(zhǔn)入成績最積極的往往都是銷售市場的同事，而準(zhǔn)入同事同行們反而對于宣傳自己的成績有些低調(diào)呢。前些日子聽聞某創(chuàng)新企業(yè)創(chuàng)業(yè)初期，不是常規(guī)的在重薪招募市場銷售隊(duì)伍，而是在招募一支不小的高度專業(yè)化的準(zhǔn)入隊(duì)伍，問之原因則答曰：“準(zhǔn)入不行，銷售為零”。與之相比，之前一些創(chuàng)新企業(yè)把錢全砸在高薪的市場銷售商務(wù)ka隊(duì)伍上，而最重要的準(zhǔn)入?yún)s讓商務(wù)或者銷售代管，面臨當(dāng)前的談判似乎就也只有一降到底這一個(gè)選擇了。

       這幾天聊天，很多準(zhǔn)入的同行們還在疑惑于當(dāng)前的政策變更，迷茫于未來的職業(yè)發(fā)展，我覺得答案非常簡單，隨著醫(yī)保準(zhǔn)入政府方面的高度專業(yè)化、流程標(biāo)準(zhǔn)化，只要把自身的內(nèi)功練好，提升政策和專業(yè)水平，終究有一天會厚積薄發(fā)，達(dá)到新的職業(yè)高度。他強(qiáng)由他強(qiáng)，清風(fēng)拂山崗，他橫由他橫，明月照大江。僅以此，與諸位準(zhǔn)入同行們共勉。