天下風(fēng)云出我輩，一入江湖歲月催?；蕡D霸業(yè)談笑中，不勝人生一場醉。——摘自電影《笑傲江湖之東方不敗》臺詞
8月20號的白天到夜晚，業(yè)內(nèi)一片焦灼。下午5時(shí)許醫(yī)保目錄姍姍而至，引來的有歡呼、有吶喊、有沮喪、也有嘆息。但實(shí)際上，從2017版國家醫(yī)保目錄之后，業(yè)內(nèi)已經(jīng)冷靜了許多，指望進(jìn)入一個(gè)目錄就實(shí)現(xiàn)高增長的時(shí)代其實(shí)早已遠(yuǎn)離而去，但在控費(fèi)的大背景下，活著就是勝利已經(jīng)成為不約而同的想法。但是否進(jìn)入了醫(yī)保目錄，就意味著萬事大吉？筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行簡析，各位客官不妨一起品閱，在這樣的醫(yī)藥江湖中，究竟誰能笑傲勝出。
一、“精細(xì)化控費(fèi)”決定醫(yī)保目錄“含金量”
“生活你全是淚，沒死就得活受罪，越是折騰越倒霉，越有追求越悲催，垂死掙扎你累不累，不如癱在床上睡”。曾經(jīng)有人說，進(jìn)入醫(yī)保也沒見產(chǎn)品有多少增長，事實(shí)是，沒有了“醫(yī)保”這張床，估計(jì)連睡的資格都沒有。2017年新版醫(yī)保目錄發(fā)布后，在醫(yī)保控費(fèi)的大前提下，各省在醫(yī)保費(fèi)用總量方面開始精打細(xì)算，國家層面更不用說。
今年年初，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》正式發(fā)布，這次績效考核用合理用藥的相關(guān)指標(biāo)，取代了單一藥占比指標(biāo)，更注重醫(yī)務(wù)人員的處方合理性和患者用藥的質(zhì)量安全。隨著公立醫(yī)院在醫(yī)保及財(cái)政預(yù)算、績效評估方面的嚴(yán)格約束，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核日趨嚴(yán)格，考核指標(biāo)更加細(xì)化，在精細(xì)化控費(fèi)的背景下，“寬進(jìn)+嚴(yán)管+動(dòng)調(diào)”已經(jīng)成為了醫(yī)保目錄的特點(diǎn)，控費(fèi)手段的多樣化、創(chuàng)新化，更加印證了進(jìn)入醫(yī)保目錄只是產(chǎn)品萬里長征走完了第一步，真正落地市場，還有大量的工作開展。
二、醫(yī)保目錄發(fā)出“鳴槍警告”：“量大濫用”藥品要小心
據(jù)官方表述，此次醫(yī)保目錄調(diào)整，在調(diào)出藥品方面，共調(diào)出150個(gè)品種。除了被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品外，總共調(diào)出了79個(gè)品種。第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥的藥品目錄經(jīng)專家論證全部調(diào)出。在常規(guī)準(zhǔn)入部分，共新增了148個(gè)品種，其中西藥47個(gè)，中成藥101個(gè)，同時(shí)，此次醫(yī)保目錄共確定了128個(gè)藥品納入擬談判準(zhǔn)入范圍，包括109個(gè)西藥和19個(gè)中成藥。均為臨床價(jià)值較高但價(jià)格相對較貴的獨(dú)家產(chǎn)品，而前三批談判成功藥數(shù)量總和僅為56個(gè)。
20個(gè)國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品全部被調(diào)出有些令人大跌眼鏡：當(dāng)初以“合理用藥”的字眼取代了“輔助用藥”，曾經(jīng)讓不少藥企心中的石頭落了地，而且根據(jù)國家衛(wèi)健委要求，重點(diǎn)監(jiān)控目錄內(nèi)藥品的臨床應(yīng)用要求已經(jīng)相對十分嚴(yán)厲：不但要制訂用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用的條件和原則，而且對納入目錄中的全部藥品開展處方審核和處方點(diǎn)評，對用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報(bào)、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施，保證合理用藥。沒想到，衛(wèi)健委的這一擊重拳到了醫(yī)保局這里，卻被“四兩撥千斤”似的“借力”所用，最終輕飄飄全部“卸力”放下，被醫(yī)保目錄全部“端茶送客”。騰籠換鳥的好處是，將節(jié)省出來的資源空間全部投入到臨床價(jià)值高的產(chǎn)品方面，同時(shí)用目錄準(zhǔn)入的方式再次發(fā)出了強(qiáng)烈的警告信號：“臨床價(jià)值不高、濫用明顯、有更好替代”的產(chǎn)品，必須要謹(jǐn)慎！缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)品，一定不會(huì)走得長遠(yuǎn)。
三、如何度過醫(yī)保目錄在各地的三年過渡期
對于藥企來說，尤其是對于已經(jīng)沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄（省增沒進(jìn)入國版、原國版被剔除）的，現(xiàn)在最關(guān)鍵的要求是以時(shí)間換空間。首要任務(wù)是認(rèn)真梳理相關(guān)各省醫(yī)保增補(bǔ)情況，把存量資源盤活透徹。據(jù)易聯(lián)招采分析，2017年版醫(yī)保目錄出臺后，全國目前仍然有17個(gè)省出臺了省級增補(bǔ)醫(yī)保目錄（見下表），因此，如何把這17個(gè)省的省級增補(bǔ)目錄的存量在有限的時(shí)間內(nèi)保住，就成為了當(dāng)務(wù)之急。
按照目前的趨勢，國家級醫(yī)保目錄出臺后，各地的醫(yī)療保障局作為招標(biāo)采購的領(lǐng)導(dǎo)部門，將會(huì)應(yīng)勢而動(dòng)。筆者揣測，各省的藥品采購會(huì)出現(xiàn)下列情況：
1.按兵不動(dòng)。省標(biāo)不會(huì)再大范圍開展，但會(huì)通過動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)入的方式，將新醫(yī)保目錄的產(chǎn)品納入。其中，以福建為代表，通過陽光動(dòng)態(tài)掛網(wǎng)的方式，由企業(yè)自愿在線申報(bào)，在符合降價(jià)的基礎(chǔ)上，納入福建省陽光采購目錄并實(shí)現(xiàn)交易。
2.小步慢走。以省際或省級藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整為例，取全國三省或五省價(jià)格，將現(xiàn)有采購目錄內(nèi)的產(chǎn)品價(jià)格再次調(diào)低，同時(shí)允許新版國家醫(yī)保目錄產(chǎn)品企業(yè)申報(bào)。原有省級增補(bǔ)產(chǎn)品只要符合聯(lián)動(dòng)要求，仍然可以實(shí)現(xiàn)在線銷售。
3.大刀闊斧。省級醫(yī)保局牽頭組織開展新一輪藥品集中采購，采購目錄嚴(yán)格按照國家新版醫(yī)保目錄制定。對于企業(yè)來說，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注2017年后沒有進(jìn)行醫(yī)保增補(bǔ)的省份。
除此之外，進(jìn)入新版醫(yī)保目錄的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)關(guān)注藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問題。根據(jù)延續(xù)性政策，除了國家談判及國家集中聯(lián)采品種外，大概率藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍然會(huì)由省級層面制定，尤其是乙類藥品仍會(huì)由統(tǒng)籌地區(qū)自定自付比例。
新的醫(yī)保目錄盛宴已經(jīng)開啟，但要想真正笑傲醫(yī)藥江湖，唯有把自身的內(nèi)功修煉好。因?yàn)楦鞣N目錄并不是萬能的，真正能夠掌握和左右自己的命運(yùn)的，唯有自己。
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