遠(yuǎn)程審方可以走多遠(yuǎn)

       醫(yī)藥行業(yè)總是不缺乏熱點(diǎn)，上熱搜的卻并不多，因?yàn)檫€未到可以?shī)蕵?lè)的層次，從北京市西城區(qū)衛(wèi)健委發(fā)文要求清查三大藥企“藥品采購(gòu)清查工作”，到山東監(jiān)管局進(jìn)駐步長(zhǎng)藥業(yè)開(kāi)展年度會(huì)計(jì)信息質(zhì)量檢查，都無(wú)疑透露出監(jiān)管信息的季節(jié)性臺(tái)風(fēng)。

       而對(duì)于零售業(yè)來(lái)說(shuō)，來(lái)自靈魂拷問(wèn)之一就是，遠(yuǎn)程審方何時(shí)放開(kāi)？筆者的意見(jiàn)并不樂(lè)觀并存在很多質(zhì)疑。遠(yuǎn)程審方的放開(kāi)，似乎具有蝴蝶效應(yīng)，關(guān)系到和關(guān)聯(lián)到處方藥的管制和濫用，關(guān)系到醫(yī)院的藥占比和收入情況，關(guān)系到醫(yī)藥分家，關(guān)系到民眾健康社會(huì)福祉等，可不是簡(jiǎn)單的行政放開(kāi)。

       國(guó)家局執(zhí)業(yè)藥師中心康震認(rèn)為：“盡管遠(yuǎn)程審方得到了很多地方藥監(jiān)部門(mén)的認(rèn)可來(lái)緩解執(zhí)業(yè)藥師短缺壓力，但是處方審核在社會(huì)藥房并沒(méi)有受到真正的考驗(yàn)，當(dāng)你對(duì)患者的信息一無(wú)所知時(shí)，審核處方是沒(méi)有意義，這樣的致命處方為何還存在于三甲醫(yī)院（指2016年4月淮南市某醫(yī)院誤開(kāi)維庫(kù)溴銨患者致死事件：筆者按），原因還在于對(duì)患者的情況不了解。”

       實(shí)際上遠(yuǎn)程審方并非近年來(lái)的產(chǎn)物，早在2014年，《江蘇省藥品零售連鎖企業(yè)遠(yuǎn)程藥事服務(wù)及審方系統(tǒng)指導(dǎo)原則》就規(guī)定：藥品零售連鎖企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師遠(yuǎn)程藥事服務(wù)及審方，是指零售連鎖企業(yè)在總部設(shè)置遠(yuǎn)程審方工作室，配備一定數(shù)量的執(zhí)業(yè)藥師，通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)審方系統(tǒng)為連鎖門(mén)店提供在線(xiàn)審方和指導(dǎo)合理用藥服務(wù)的方式。

       該指導(dǎo)原則在硬件和軟件上都出了比較詳細(xì)的要求，包括執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量配備，執(zhí)業(yè)藥師考勤方式，系統(tǒng)軟件上在審方、調(diào)配核發(fā)和患者溝通的形式以及處方的獲取和保存等方面做了具體要求。在數(shù)量方面，要求藥品零售連鎖企業(yè)10家基數(shù)門(mén)店應(yīng)至少配備3名執(zhí)業(yè)藥師，每增加10家門(mén)店增配1名執(zhí)業(yè)藥師。連鎖總部負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程審方和藥事服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師不得少于2人；各連鎖門(mén)店應(yīng)設(shè)置至少1名藥師（從業(yè)藥師）進(jìn)行處方復(fù)核和藥事服務(wù)，經(jīng)營(yíng)中藥飲片的門(mén)店還需配備1名中藥師。

       2014年正值醫(yī)改十二五規(guī)劃和藥品安全十二五規(guī)劃期間，為配合后者對(duì)執(zhí)業(yè)藥師配備的要求，新修訂的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定藥品零售企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格。期間，CFDA監(jiān)管司司長(zhǎng)李國(guó)慶曾指出，就當(dāng)時(shí)的情況看，我國(guó)1.3萬(wàn)家批發(fā)企業(yè)退出1萬(wàn)家，剩下3000家可能是比較理想的狀況。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局為新修訂的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》的實(shí)施設(shè)置了3年過(guò)渡期，到2016年規(guī)定期限后，仍不能達(dá)到要求的企業(yè)須停止藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

       從目前的數(shù)據(jù)來(lái)看，藥企的數(shù)量控制應(yīng)該仍沒(méi)有達(dá)到“比較理想的狀況”，不僅是批發(fā)企業(yè)，零售業(yè)更顯得飽和，這也加劇了零售業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)。在搜狗地圖上圍繞三甲醫(yī)院為中心，零售藥店作為關(guān)鍵詞搜索定位，可以觀察到很多醫(yī)院其實(shí)已經(jīng)形成被零售全方位包圍的態(tài)勢(shì)，然而各有各自的渠道和生存本領(lǐng)。原本在零售門(mén)店承擔(dān)執(zhí)業(yè)藥師審方和藥事服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師，僅僅是表面上行政相對(duì)人職務(wù)的變更，并沒(méi)有起到數(shù)量控制的作用。同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)對(duì)于零售來(lái)說(shuō)，規(guī)模和品種就是兩個(gè)重要的關(guān)鍵詞，規(guī)模的增加使得執(zhí)業(yè)藥師需求缺口同時(shí)增加，比如安徽省合肥市放開(kāi)零售許可之后，條件之一就是至少有2名執(zhí)業(yè)藥師在職在崗，而每年新增的執(zhí)業(yè)藥師，因?yàn)楦鞣矫娴脑?，并沒(méi)有能夠及時(shí)地填補(bǔ)這一需求。

       執(zhí)業(yè)藥師的定位尷尬是造成執(zhí)業(yè)藥師的缺口的重要原因，執(zhí)業(yè)藥師最重要的工作內(nèi)容之一審核處方，實(shí)際上基本上是無(wú)方可審。普藥處方外流，實(shí)際上是一個(gè)偽命題，即使近年來(lái)已有十多個(gè)城市發(fā)文推進(jìn)處方外流，但也只是做做樣子擺擺姿態(tài)，藥品的收入即使在零加成、醫(yī)保支付價(jià)等政策下的實(shí)施價(jià)格控制，然而還有而二次議價(jià)或者返利要求。即使作為異軍突起的承擔(dān)新特藥處方外流的DTP藥房，其規(guī)模所占的整個(gè)處方零售比重也很小，夾雜著利益糾纏的院邊店承擔(dān)著相關(guān)部門(mén)審計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和商業(yè)的爾虞我詐，也亟待從價(jià)格到財(cái)稅方面的合規(guī)。安徽省會(huì)某三甲醫(yī)院一度掛起紅幅，上書(shū)：“醫(yī)院嚴(yán)禁醫(yī)療衛(wèi)生人員介紹患者到院外指定地點(diǎn)購(gòu)買(mǎi)藥品和醫(yī)療器材。”這樣的運(yùn)動(dòng)式的公開(kāi)禁止，似乎僅僅為了回應(yīng)媒體的關(guān)切，背后往往存在著暴利和不能說(shuō)的公開(kāi)的秘密。

       實(shí)際上DTP所得到的處方和院內(nèi)處方?jīng)]有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。更多的社會(huì)化藥房處方銷(xiāo)售的實(shí)際情況是基本上沒(méi)有處方，數(shù)據(jù)顯示，處方藥銷(xiāo)售市場(chǎng)第一終端公立醫(yī)院占比77%，第二終端零售藥店終端占比10%，第三終端公立基層醫(yī)療終端占比13%，這一比例基本上是動(dòng)態(tài)平衡的。

       最近，云南、山西、黑龍江以及福建、寧夏等地陸續(xù)出臺(tái)執(zhí)業(yè)藥師遠(yuǎn)程審方和藥事服務(wù)有關(guān)執(zhí)行細(xì)則或者征求意見(jiàn)稿，以四川為例，明確了遠(yuǎn)程審方作為執(zhí)業(yè)藥師不在崗的補(bǔ)充；而重慶則視同已配置執(zhí)業(yè)藥師在崗；云南則規(guī)定可不再配備執(zhí)業(yè)藥師，但應(yīng)至少配備1名藥學(xué)技術(shù)人員。和5年前江蘇省的指導(dǎo)原則中，要求“設(shè)置至少1名藥師（從業(yè)藥師）進(jìn)行處方復(fù)核和藥事服務(wù)”相比較沒(méi)有太大區(qū)別。其中“依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員”包含了省級(jí)藥監(jiān)部門(mén)認(rèn)定的初中級(jí)藥師和衛(wèi)生部門(mén)評(píng)定的初中級(jí)藥師。這就極大的放開(kāi)了對(duì)門(mén)店的人員專(zhuān)業(yè)化要求，十二五規(guī)劃中的執(zhí)業(yè)藥師配備，在上述省份，似乎又落空了。

       數(shù)據(jù)顯示，截止2019年6月底，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)人數(shù)為495565人，環(huán)比增加6180人，每萬(wàn)人口執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3.6人。注冊(cè)于藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師445832人，占注冊(cè)總數(shù)的89.9%。注冊(cè)于藥品批發(fā)企業(yè)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)藥師分別為33945、3779、11675、334人。2018年，全國(guó)藥店總數(shù)48.9萬(wàn)家，店均覆蓋人數(shù)2854人，藥店市場(chǎng)處于超飽和狀態(tài)。截止到2012年12月底，全國(guó)累計(jì)有226064人取得執(zhí)業(yè)藥師資格，也就是說(shuō)十二五以來(lái)，執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量井噴式增長(zhǎng)了約27萬(wàn)名執(zhí)業(yè)藥師，時(shí)至今日，執(zhí)業(yè)藥師供需矛盾并不是十分突出，更多的是因?yàn)閳?zhí)業(yè)藥師掛證。

       因央視曝光，2019年3月，國(guó)家藥監(jiān)局綜合司發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師掛證行為整治工作的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治?！锻ㄖ芬笏辛闶燮髽I(yè)開(kāi)展自查，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師配備不到位、不憑處方銷(xiāo)售處方藥等問(wèn)題，采取切實(shí)有效的措施進(jìn)行整改，凡是存在掛證、不能在崗服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師，應(yīng)立即改正或限期注銷(xiāo)注冊(cè)證。要求各省級(jí)局于9月30日前，對(duì)行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師“掛證”整治工作進(jìn)行總結(jié)，報(bào)國(guó)家局。《通知》的語(yǔ)言措辭義正言辭，斬釘截鐵，要求各省級(jí)局嚴(yán)格監(jiān)督檢查，探索聯(lián)合懲戒機(jī)制推行社會(huì)共治。

       如果沒(méi)有央視315曝光，也許不會(huì)催生此文件，一時(shí)間零售業(yè)嘩然，各地市局負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師變更以及注冊(cè)的窗口排成了長(zhǎng)隊(duì)。更緊張的是那些限制條件一開(kāi)始就很高的地區(qū)，如中部地區(qū)省會(huì)合肥市，2017年放開(kāi)零售藥店新開(kāi)辦行政許可后，要求的新開(kāi)辦至少有2名執(zhí)業(yè)藥師在職在崗，業(yè)內(nèi)更加期盼該省局能夠像云南省局一樣，允許實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師遠(yuǎn)程審方和藥事服務(wù)。

       而在職在崗又如何呢？即使全部到位，處方藥銷(xiāo)售中，能夠有多少比例的處方能給執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行審核或者是提供藥師服務(wù)，這應(yīng)該是一個(gè)問(wèn)號(hào)。實(shí)際上早在2月份，該省局在發(fā)布《加強(qiáng)藥品零售企業(yè)處方藥銷(xiāo)售管理》的通知中，在要求必須憑處方銷(xiāo)售多種處方藥，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)業(yè)藥師在崗履職的同時(shí)，就做出了以下要求：“顧客不能提供處方的，可以在執(zhí)業(yè)藥師或經(jīng)確認(rèn)的從業(yè)藥師的指導(dǎo)下，憑購(gòu)藥者病歷上的醫(yī)囑登記銷(xiāo)售，并填寫(xiě)全省統(tǒng)一的處方藥銷(xiāo)售登記表，完善處方藥的銷(xiāo)售信息”。

       筆者認(rèn)為，該通知在沒(méi)有要求“同時(shí)保留醫(yī)囑原件或者復(fù)印件”的情況下，幾乎給予了該省藥品零售業(yè)開(kāi)了的綠燈。執(zhí)業(yè)藥師存在的意義，也許就可以描述為“進(jìn)行處方藥銷(xiāo)售登記和提供藥事服務(wù)”。如果該省同時(shí)允許開(kāi)展遠(yuǎn)程審方和藥事服務(wù)，來(lái)解決執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量不足的缺口，因?yàn)槌杀镜目紤]，也許該省的零售門(mén)店，再也不會(huì)出現(xiàn)執(zhí)業(yè)藥師的身影。取代的是各種省局組織考試并發(fā)證的藥師，即上述“依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員”。十二五期間新增的27萬(wàn)名執(zhí)業(yè)藥師，又會(huì)有相當(dāng)比例的因此被閑置。因?yàn)榫C合各方面考慮，大部分企業(yè)總會(huì)首選以成本的方法來(lái)贏得更多的利潤(rùn)方式。

       遠(yuǎn)程審方最重要的就是節(jié)省了藥品零售業(yè)的用人成本，但也必須意識(shí)到，雖然視頻和語(yǔ)音可以和顧客進(jìn)行互動(dòng)交流，但依然難以達(dá)到直面交流的效果。和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一樣，線(xiàn)上醫(yī)院最終要靠線(xiàn)下的交流和配套的醫(yī)療服務(wù)來(lái)完善，特別是無(wú)方可審的情況下，遠(yuǎn)程審方更顯得多余和詬病纏身。

       零售業(yè)總是要生存，遠(yuǎn)程審方和網(wǎng)售處方藥一樣，都是零售業(yè)尋求生存和發(fā)展的突破口，而背后的負(fù)面影響，總是難以估量的。處方外流和各地市DTP藥房嘗試著構(gòu)建新的模式和渠道，和逐步完善的大病醫(yī)保政策一起落地生根；而落實(shí)執(zhí)業(yè)藥師的在職在崗，又總是和執(zhí)業(yè)藥師的定位，自身的水平和社會(huì)認(rèn)可程度等息息相關(guān)。這些因素往往都是關(guān)聯(lián)和相互影響的，大面積的放開(kāi)遠(yuǎn)程審方，可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)貌似解決或者緩解了執(zhí)業(yè)藥師不在崗的或是缺口矛盾，但畢竟是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，而且并沒(méi)有考慮到隨之而來(lái)的不良反應(yīng)。穩(wěn)妥的實(shí)施，考慮到各方面的因素以及長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，規(guī)劃一個(gè)過(guò)渡期并且加強(qiáng)實(shí)行遠(yuǎn)程審方期間的監(jiān)管，才能夠走得更遠(yuǎn)。

       正如江蘇省局流通處近日的回復(fù)：“我局指導(dǎo)性文件雖然有效，但不是規(guī)范性文件，企業(yè)應(yīng)在按照國(guó)家要求配備執(zhí)業(yè)藥師的基礎(chǔ)上，將遠(yuǎn)程藥事服務(wù)作為一種補(bǔ)充。”遠(yuǎn)程審方和藥事服務(wù)，應(yīng)該是作為過(guò)渡期的一種補(bǔ)充手段，而不能完全替代原有的設(shè)計(jì)，否則，就失去了初心。