醫(yī)保報銷趨嚴(yán)，大批藥品支付受限。
▍數(shù)百醫(yī)保品種，加強(qiáng)支付限制
昨日，最新版國家醫(yī)保目錄正式公布，常規(guī)準(zhǔn)入部分共2643個藥品，2020年1月1日起正式執(zhí)行。
較2017版醫(yī)保目錄，新版醫(yī)保目錄增加108個品種，包括西藥1322個（凈增加25個）、中成藥1321個（含民族藥93個，凈增加83個）。
此次醫(yī)保目錄調(diào)整，總量變化不大，調(diào)入調(diào)出品種較多，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化，此外值得注意的是，有不少醫(yī)保藥品都加強(qiáng)了支付標(biāo)準(zhǔn)限定。
興證醫(yī)藥健康就此評論稱，此外針對目錄內(nèi)部分易濫用的藥品如抗生素、營養(yǎng)制劑和中藥注射劑等進(jìn)一步加強(qiáng)了限定支付——整體來看，醫(yī)保目錄對藥品的臨床價值和規(guī)范使用提出了更高的要求，醫(yī)保資金的使用效益也將進(jìn)一步提升。
▍一批中藥注射劑，基層不能使用
在最新版醫(yī)保目錄中，中成藥和西藥的通用名數(shù)量幾乎持平，中成藥相比于西藥又有了較大幅度的調(diào)入。另外，飽受爭議的中藥注射劑調(diào)出醫(yī)保目錄的種類實際上也不多。
據(jù)八點健聞梳理，除了被藥監(jiān)局撤銷文號的藥品，此次國家醫(yī)保局主動調(diào)出了清熱解毒注射液、銀黃注射液、祖師麻注射液等少數(shù)幾個品種。
基于醫(yī)保目錄釋放的信號，有專家分析指出，后續(xù)利好中醫(yī)藥發(fā)展的政策或會跟進(jìn)出臺。不過，即便如此，中成藥面臨的處方權(quán)問題、使用范圍受限問題也將持續(xù)影響其真正的臨床使用。
在2017版醫(yī)保目錄中，26種中藥注射劑限制基層使用。在2019版醫(yī)保目錄中，限制基層使用的注射劑增加到33種（不包含涉及腫瘤病種的品種），多出品種分別是：
腫節(jié)風(fēng)注射液、茵梔黃注射液、喘可治注射液、止喘靈注射液、刺五加注射液、血塞通注射液、注射用血塞通（凍干）、血栓通注射液、注射用血栓通（凍干）、舒血寧注射液、黃芪注射液。
此外，除中藥注射劑外，還有41種常見中藥（不包含涉及器官移植、腫瘤病種等品種）被限制病種或人群，如下表所示：
必須看到，雖然這些品種都在新版醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，但也面臨不同程度的限制，這些限制條件既是相關(guān)廠家和推廣人員需要注意的壁壘，又是非醫(yī)保競品需要高度關(guān)注的突破口。
▍西醫(yī)開中藥將不報銷
除醫(yī)保目錄的直接限制外，2019版醫(yī)保目錄通知還指出：參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥和生物制品）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號）的要求，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師開具的中成藥處方和中藥飲片處方，基金方可按規(guī)定支付。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度，加強(qiáng)對醫(yī)師開具處方資格的核定管理。
有分析指出，隨著新版醫(yī)保目錄的落地實行，只有擁有中醫(yī)相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師開出的中藥，醫(yī)保才給報銷，西醫(yī)（未經(jīng)過中醫(yī)類培訓(xùn)）開中藥，醫(yī)保將不給報銷。
其實早在國家衛(wèi)健委的通知發(fā)布之初，業(yè)內(nèi)就紛紛指出，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師只占全國醫(yī)師總數(shù)的15.9%、中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的6%，這一通知的執(zhí)行，將導(dǎo)致西醫(yī)在至少一年的時間里不能處方中藥。
這次加上醫(yī)保從基金支付的角度予以規(guī)制，將有力治理部分中成藥的不合理處方，保證中藥的合理使用。
▍大批西藥，醫(yī)保支付限制
除中藥外，大批西藥也面臨醫(yī)保支付限制，如下表所示：
據(jù)“凡例”的注釋 ，新版醫(yī)保藥品報銷主要限制三方面：
1.“備注”一欄標(biāo)有“▲”的藥品，僅限參保人員門診使用和定點藥店購藥時醫(yī)?；鸱接柚Ц?。
2.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)證的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)證限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。適應(yīng)證限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情合理用藥。
3.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。
據(jù)賽柏藍(lán)查詢，一線用藥，是指根據(jù)患者病情可以首先選擇或者標(biāo)準(zhǔn)選擇的藥物，這些一線用藥耐藥以后、再選擇二線的藥。
也就是說，二線藥物的使用優(yōu)先級次于一線藥物，二線藥物在使用后，想獲得醫(yī)保報銷需要有使用必然性的證據(jù)。
對于限制使用的新版醫(yī)保藥品，醫(yī)保目錄的發(fā)布不是階段性工作的結(jié)束，更像是一個需要再接再厲的開始。
附：西藥受限部分
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