為什么要重視中藥的用藥風險？這項針對心衰患者的研究提醒了我們

       7月31日，權(quán)威的學術(shù)刊物《美國心臟協(xié)會雜志》發(fā)表的一篇由中國醫(yī)學院阜外醫(yī)院學者和耶魯大學學者合作的研究，揭示了國內(nèi)急性心衰住院患者中藥的廣泛應用，他們發(fā)現(xiàn)，丹參是應用最多的中藥，占比超過一半，此外還有三七、銀杏等中藥。

       值得注意的是，這項回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，丹參對急性心衰患者可能有明顯的不良影響。

       分析數(shù)據(jù)顯示，使用丹參（包括丹參滴丸、丹參多酚酸鹽注射劑等）的急性心衰患者發(fā)生出血事件和死亡的風險分別增加39%和36%，特別是使用丹參不少于2天的患者，出血風險明顯增加。

       研究者在論文中寫道，雖然中藥導致出血的不良反應此前已有過發(fā)現(xiàn)，但是觀察到丹參會導致死亡風險增加是一個出乎意料的發(fā)現(xiàn)，需要進一步的調(diào)查。

       這項研究來自China PEACE，是由國家衛(wèi)計委科研專項支持，國家心血管病中心、阜外醫(yī)院在國內(nèi)牽頭組織實施的大規(guī)模多中心醫(yī)療結(jié)果評價研究。更早前，China PEACE的一項研究結(jié)論已顯示，中藥被普遍用于急性心?；颊?，此番研究發(fā)現(xiàn)急性心衰住院的患者也同樣廣泛應用中藥。

       研究者認為，中藥在中國「西醫(yī)」醫(yī)院廣泛使用，有三點原因：第一是中醫(yī)有著超過1000年的治療心衰的傳統(tǒng)，在許多疾病領(lǐng)域，中西醫(yī)結(jié)合療法都被醫(yī)生和患者接受；第二是政府鼓勵和支持進行中藥的研發(fā)，而且許多口服和注射類中藥都由基本醫(yī)療保險支付；第三，已有的一些初步研究表明中藥或許可以改善心功能和心衰癥狀，包括丹參、銀杏、三七等中藥。

       最后，研究者總結(jié)，鑒于中藥在全國醫(yī)院的廣泛使用，加上最常用的中藥（丹參）已出現(xiàn)潛在傷害的信號，因此迫切需要關(guān)于中藥的安全性和有效性的研究，以及中藥在臨床實踐中的規(guī)范化使用方法。

       在眾多中藥品類里，丹參已經(jīng)成為中藥國際化的標志產(chǎn)品。

       2006年，天津天士力集團高調(diào)宣布其產(chǎn)品丹參滴丸拿到美國藥品食品監(jiān)督管理局（FDA）的新藥臨床試驗批件（IND），此后，天士力憑借丹參滴丸臨床試驗進展，股價持續(xù)飆升。2010年，天士力宣布丹參滴丸進入三期臨床試驗，但此后進展并不順利，安全性也遭到原中國工程院院士李連達等人公開質(zhì)疑。

       此次研究者在論文中設(shè)想，考慮到關(guān)于丹參有助于改善心功能和心衰癥狀的臨床試驗研究越來越多，急性心衰住院患者的中藥應用，會不會是由于醫(yī)生受到這部分臨床試驗結(jié)論影響而出現(xiàn)的。

       但結(jié)果是，上述臨床試驗研究中丹參出現(xiàn)療效的用藥時長至少在4周，而樣本中患者住院天數(shù)的中位數(shù)和平均數(shù)僅有6天和9天，且3/4僅在入院第一天就使用中藥。

       所以，研究者認為，這些結(jié)果表明，中藥的廣泛使用仍然是受到文化和臨床規(guī)范的影響，而不是中藥的現(xiàn)代臨床試驗研究結(jié)果。

       此外，這項研究還提到，急性心衰住院患者74.7%應用中藥，其中83.3%是靜脈注射液。 丹參使用的最多，占51.2%，其次是三七（17.1%）、銀杏（9.7%）、黃芪（7.4%）、紅花（6.3%）。

       近年來，有關(guān)于中藥注射劑的不良反應已多次引發(fā)社會關(guān)注。

       中藥注射劑是通過肌肉注射、靜脈注射、滴注等方式注入人體，有效成分是從中藥材中提取的化學成分。從上世紀50年代柴胡注射劑誕生開始，中藥注射劑這種產(chǎn)生于特殊時期的藥品便開始出現(xiàn)在國內(nèi)的臨床用藥中。

       從國家藥品不良反應監(jiān)測中心成立以后，越來越多的中藥注射劑不良反應事件浮出水面，魚腥草注射液等嚴重致死不良反應也給中藥注射液敲響了警鐘。

       國家藥品不良反應監(jiān)測中心報告顯示，2011—2017年我國中藥注射劑不良反應事件發(fā)生率持續(xù)居高不下，其中2017年全部中藥不良反應事件報告中，注射劑占比是54.6%。

       從給藥方式來看，業(yè)內(nèi)的共識是：「 能口服不肌注、能肌注不靜脈注射和滴入」 。

       由于未經(jīng)嚴格的臨床試驗驗證安全性和有效性，與西藥說明書上禁忌癥等明確標注相比，中藥的說明書常常寫著「尚不明確」。為此，國家藥監(jiān)局開始陸續(xù)發(fā)布針對中藥注射劑的說明書修訂書公告，包括雙黃連注射液、血塞通注射劑、天麻素注射液、參麥注射液等。

       2019年6月，國家藥監(jiān)局發(fā)布針對丹參注射液的公告稱，根據(jù)藥品不良反應評估結(jié)果，決定對丹參注射劑（丹參注射液、注射用丹參（凍干）、丹參滴注液）說明增加警示語，并對「不良反應」、「禁忌」和「注意事項」進行修訂。

       簡單說，國家藥監(jiān)局明確要求，丹參注射劑不可用于新生兒和嬰幼兒，且要求應在又搶救條件的醫(yī)療機構(gòu)使用（一般是二級以上醫(yī)院）。

       值得注意的是，此次發(fā)表的新研究考察了全國189家醫(yī)院，收錄的上萬例急性心衰住院患者的病歷資料顯示，患者平均年齡達到73歲。

       從這一點來看，丹參被廣泛應用的高齡急性心衰患者，也出現(xiàn)了顯著的出血和死亡風險提升跡象等用藥風險。

       相關(guān)藥品說明書上的“尚不明確”

       這項研究還指出，在研究覆蓋的全國189家醫(yī)院中，幾乎所有（99.4%）的醫(yī)院都用中藥。文章使用的是「西醫(yī)」醫(yī)院的說法。

       早在2012年就有媒體報道指出，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大約70%的中成藥是由西醫(yī)開出。

       新研究還發(fā)現(xiàn)，這些使用中藥的急性心衰住院患者中，有1/3的患者僅在入院第一天接受中藥治療。

       研究者認為，沒有證據(jù)表明中醫(yī)療法替代了西醫(yī)的循證醫(yī)學療法，相反，中醫(yī)在心衰患者的住院治療中屬于一種補充療法。

       這個結(jié)論與目前一些將中藥歸類為輔助用藥的觀點較為相似。

       研究者還第一次從醫(yī)院層面分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院之間使用中藥的情況差別很大：有的醫(yī)院幾乎不使用中藥，有些醫(yī)院幾乎所有的住院心衰患者都用了中藥，者與者相差3倍以上。

       具體而言，醫(yī)學院附屬醫(yī)院（教學醫(yī)院）比非教學醫(yī)院使用率低，可做心臟搭橋術(shù)的醫(yī)院中藥應用率相對較低，位于中西部地區(qū)的醫(yī)院，由于經(jīng)濟水平差、醫(yī)生受教育程度低，更傾向于使用中藥。

       這個特點，與輔助用藥在下層市場（在藥品流通領(lǐng)域指的是非一線的二三線城市和農(nóng)村地區(qū)）應用更多的市場格局也頗為一致。

       不過，無論中藥還是輔助用藥，在當前醫(yī)?？刭M的醫(yī)改大環(huán)境下，都成為首當其沖的管理對象。

       媒體報道顯示，在2017版國家醫(yī)保目錄調(diào)整后，中藥注射劑的用藥開始受到限制：在45種入圍醫(yī)保的中藥注射液中，37個中藥注射劑限用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，并且限用于重癥，限用占比高達82.22%。

       前不久，因被曝光董事長花650萬美元送女兒去斯坦福大學的步長制藥受到輿論關(guān)注，很快其拳頭產(chǎn)品丹紅注射劑被指毛利率奇高、銷售費用高、安全性等問題，還因此收到證交所的問詢函。

       據(jù)公開資料，主要成分為丹參和紅花的丹紅注射液在2013年至2015年合計銷售113.52億，但近年來卻多次被列入多個省市的合理用藥監(jiān)控目錄，導致銷量下降。

       對此，步長制藥在回復函中稱，這是由于中藥注射劑面臨政策方面的挑戰(zhàn)。

       與不良反應報告事件頻繁出現(xiàn)相對應的是，我國尚未建立藥品退市機制。換言之，一個藥品上市后，除非有嚴重的不良反應出現(xiàn)，否則很難令一個銷售良好的產(chǎn)品退出市場。

       也因此，藥品療效與安全再評價成為業(yè)內(nèi)推崇的藥品質(zhì)量遴選方案，也是美國、日本等國際權(quán)威藥品監(jiān)管市場都采取過的藥品監(jiān)管辦法。

       2017年10月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳曾印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提及將對藥品注射劑從嚴審評審批，并且要求用5年至10年左右時間基本完成對已上市藥品注射劑的再評價。

       但同時，國家藥監(jiān)局正在如火如荼地開展化學藥品療效與安全一致性評價工作，面對多達上萬個品種，原定于2018年底完成的289個基本藥品品種大限也不得不推遲。

       相比之下，中藥注射液的再評價工作具體開展時間，似乎只能等待了。

       不過，另一項衛(wèi)健委牽頭的針對醫(yī)療機構(gòu)加強合理用藥的監(jiān)管措施，在2019年成為對中藥市場的一大沖擊。

       2019年7月，國家衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的文件提出，將限制西醫(yī)開中藥處方，而且是需要經(jīng)過專業(yè)培訓并獲得證書后才可。

       該文件在業(yè)內(nèi)引發(fā)爭議，目前，該文件仍然在落地過程中，最終能對臨床造成多大影響仍不得知。

       不過，至少如同這篇論文的研究者所言，鑒于中藥在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的廣泛應用和已出現(xiàn)的風險征兆，都迫切需要進一步針對中藥安全性和有效性的研究，包括中藥在臨床應用中的規(guī)范使用。