長效化藥物接連上市 血友病A患者多樣化選擇

       1、Esperoct概述

       2019年2月19日及6月20日，F(xiàn)DA和EMA分別批準(zhǔn)Turoctocogalfa pegol在美國和歐盟上市，用于治療包括①按需治療和控制出血事件；②圍手術(shù)期出血管理；③減少出血發(fā)作頻率的常規(guī)預(yù)防的血友病A型成人和兒童患者。該藥是諾和諾德利用GlycoPEGylationTM技術(shù)研發(fā)的一種聚乙二醇長效重組凝血因子VIII，繼Baxalta(2016年被夏爾公司收購)的Rurioctocogalfa pegol和拜爾的Damoctocogalfa pegol之后，全球第三款獲批上市的PEG化長效重組凝血因子VIII（FVIII）。小編利用藥渡數(shù)據(jù)庫梳理了長效重組FVIII研發(fā)進(jìn)展，供大家參考。

       2、血友病A及FVIII概述

       血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，分為血友病A和血友病B兩種。前者為凝血因子VIII（FVIII）缺乏，后者為凝血因子IX（FIX）缺乏，均由相應(yīng)的凝血因子基因突變引起。

       在男性人群中，血友病A的發(fā)病率約為1/5000，血友病B的發(fā)病率約為1/25000。血友病在我國的發(fā)病率為2.73/10萬[1]，所有血友病患者中，血友病A占80%-85%，血友病B占15%-20%。女性血友病患者極其罕見。

       表1.血友病A臨床分型

       血友病A臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血，也可由胃腸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。若反復(fù)出血，不及時(shí)治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和（或）假腫瘤形成，嚴(yán)重者可危及生命。

       根據(jù)FVIII內(nèi)部序列的同源性的關(guān)系，將FVIII可分為A、B、C三種結(jié)構(gòu)域，其中，A結(jié)構(gòu)域分為A1、A2、A3三種，每種約含350個(gè)氨基酸殘疾，僅有30%的同源性，A1、A2位于重鏈，A3位于輕鏈；B結(jié)構(gòu)域?yàn)橹劓?，位于分子的中間部位，共908個(gè)氨基酸殘基，B結(jié)構(gòu)域含有較多的糖基化修飾，具有較低的同源性；C結(jié)構(gòu)域位于輕鏈的C端，分為C1、C2，每個(gè)約有150個(gè)氨基酸殘基，具有40%同源性。整個(gè)分子排列成A1-A2-B-A3-C1-C2。

       圖1.FVIII蛋白結(jié)構(gòu)示意圖

       3、治療血友病A的長效FVIII上市藥物對比

       目前血友病A最有效的預(yù)防和治療出血的方法是采用凝血因子VIII的替代治療。首選基因重組FVIII或病毒滅活的血源性FVIII，僅在無上述條件時(shí)可選用冷沉淀或新鮮凍血漿等[1]。但基因重組FVIII在體內(nèi)的半衰期較短，約為8-12 h，在兒童體內(nèi)更短，患者需要隔天或每周3次進(jìn)行靜脈注射治療，同時(shí)長期頻繁靜脈注射FVIII還容易產(chǎn)生FVIII抗體，嚴(yán)重影響治療效果。為延長FVIII在體內(nèi)半衰期，開發(fā)長效FVIII上市藥物主要采用聚乙二醇（PEG）聚合物修飾、重組FVIII-Fc融合蛋白和單鏈結(jié)構(gòu)重組FVIII三種類型。

       聚乙二醇是無毒、無刺激性、具有良好水溶性、無免疫原性的生物惰性材料。通過選擇性地將聚乙二醇與蛋白的非必需氨基酸共價(jià)結(jié)合，可以保護(hù)蛋白質(zhì)不易被蛋白酶水解，具有提升穩(wěn)定性、延緩半衰期、減弱抗原性等作用。采用對位定點(diǎn)或特異性技術(shù)對FVIII進(jìn)行PEG化，使得分子處于親水化的狀態(tài)，延遲其蛋白的降解過程。目前上市的PEG化FVIII有三款藥物，如下表所示

       表2. PEG化FVIII上市藥物統(tǒng)計(jì)表

       Adynovate^®

       最初由Baxalta與Nektar公司合作，利用Baxalta專有的全長、血漿/無白蛋白重組蛋白平臺(tái)和Nektar公司的 PEG化技術(shù)平臺(tái)開發(fā)出全長重組FVIII——Adynovate^®。該藥是在第三代重組全長FVIII Advate^®基礎(chǔ)上進(jìn)行特殊的定點(diǎn)PEG化修飾，在一項(xiàng)開放標(biāo)簽，此前接受過治療的重型成年男性血友病A患者臨床I期試驗(yàn)結(jié)果顯示， Adynovate^®的半衰期比Advate^®延長了約1.5倍，半衰期長達(dá)16小時(shí)，每周給藥兩次。在另一項(xiàng)臨床II/III期年齡≥12歲重型血友病A患者接受治療，Adynovate^®的半衰期比Advate^®延長了1.4-1.5倍，Adynovate^®中位輸注間隔天數(shù)為3.6天。該藥適用于按需或預(yù)防12歲及以上青少年或成人血友病A患者。

       Jivi^®

       拜爾研發(fā)的Jivi^®在其A3結(jié)構(gòu)域的表面的半胱氨酸與PEG共價(jià)結(jié)合，形成長效PEG化B結(jié)構(gòu)域缺失FVIII突變體。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，Jivi^®在血友病A患者體內(nèi)的半衰期延長到18.6h，預(yù)防性治療方案推薦的常規(guī)劑量為每周2次，也可根據(jù)患者情況調(diào)整為每周5天或每7天一次。該藥適用于此前接受過治療的12歲及以上青少年或成人的血友病A患者，用于①按需治療和控制出血事件；②圍手術(shù)期出血；③常規(guī)預(yù)防以減少出血發(fā)作的頻率。

       Esperoct^®

       諾和諾德研發(fā)的Esperoct^®利用Neose科技公司的GlycoPEGylation^®技術(shù)平臺(tái)將PEG連接在N8唯一的O-糖鏈處。其臨床III其試驗(yàn)（Pathfidner試驗(yàn)）結(jié)果表明，血友病A患者體內(nèi)Esperoct^®的平均半衰期為18.4h，延長到原來的1.6倍，成年或青少年用藥頻率每4天給藥一次，兒童每兩周給藥一次。該藥用于治療包括①按需治療和控制出血事件；②圍手術(shù)期出血管理；③減少出血發(fā)作頻率的常規(guī)預(yù)防的血友病A型成人和兒童患者。

       除利用PEG化延長FVIII半衰期外，2002年，SwedishOrphan Biovitrum和渤健聯(lián)合開發(fā)了一種新型重組抗體Fc-凝血因子VIII融合蛋白——Efmoroctocogalfa（商品名Eloctate^®）。

       將人IgG1的Fc結(jié)構(gòu)域與B結(jié)構(gòu)域缺失的FVIII的C末端直接鏈接融合表達(dá)制備出重組FVIII-Fc。利用新生的Fc受體和內(nèi)源性IgG再循環(huán)途徑延長重組FVIII的半衰期，也就是IgG和Fc受體融合的凝血因子可以避免被溶酶體降解，并再次進(jìn)入循環(huán)中。

       該藥在臨床II/III期12歲及以上青少年或成人的重型血友病A患者體內(nèi)半衰期延長至19.7h，每隔3-5天預(yù)防性輸注。該藥用于預(yù)防和治療A型血友病患者出血。

       另一種SKchemicals公司研發(fā)的單鏈重組FVIII——Lonoctocogalfa，將FVIII的重鏈和輕鏈以共價(jià)鍵進(jìn)行連接從而形成單鏈結(jié)構(gòu)重組FVIII，單鏈的重組FVIII加強(qiáng)了重鏈和輕鏈間的相互作用，能夠增強(qiáng)與vWF親和力，也是延長半衰期的技術(shù)之一。與拜爾研發(fā)的非長效重組FVIII Octocog alfa相比，體內(nèi)半衰期延長了1.4倍。該藥于2009年授權(quán)給CSL Behring公司。2016年5月25日、2017年1月4日、2017年9月27日分別在美國、歐盟和日本獲批上市，商品名Afstyla^®。

       4、治療血友病A的長效FVIII臨床在研藥物

       目前長效FVIII臨床在研藥物僅有Amunix和Bioverativ（賽諾菲的子公司）基于Amunix專有的延長蛋白質(zhì)半衰期的XTENTM技術(shù)開發(fā)的重組FVIII——BIVV001，處于I/II期臨床試驗(yàn)用于治療血友病A患者。

       BIVV001將重組FVIII與Fc、vWF和XTEN蛋白片段融合在一起，顯著延長了FVIII的半衰期。臨床I/II期試驗(yàn)結(jié)果表明，BIVV001半衰期長達(dá)38-44h，患者只需要每周接受一次治療就可維持FVIII的正?；钚运健?/p>

       5、藥渡觀點(diǎn)

       由于血友病A最有效的治療方式為FVIII替代治療，患者需要終身接受治療。而基因重組的FVIII半衰期短，患者需要隔天或每周3次靜脈注射，患者用藥頻繁，為解決這一問題，目前研發(fā)三類長效FVIII，包括聚乙二醇（PEG）聚合物修飾、重組FVIII-Fc融合蛋白和單鏈結(jié)構(gòu)重組FVIII。

       從2014年Efmoroctocogalfa獲批上市以來，相繼有5款長效FVIII藥物推向市場，成功的將FVIII的半衰期延長到內(nèi)源性FVIII半衰期的1.4-2.0倍，在一定程度上改善了血友病A替代療法，長效化FVIII上市藥物將逐步搶占血友病A市場份額。

       該領(lǐng)域競爭的制藥巨頭主要集中在武田、拜爾、諾和諾德和CSL Behring等公司，隨著長效化FVIII上市藥物增多，市場競爭愈發(fā)激烈，后續(xù)以改善FVIII半衰期臨床在研藥物僅有賽諾菲/Amunix的BIVV001，說明長效化FVIII已有上市藥物可以滿足市場需求，數(shù)量已達(dá)到飽和狀態(tài)。

       由于血友病A的主要發(fā)病機(jī)制是內(nèi)含子22的倒位和錯(cuò)義突變，屬于單基因疾病，其基因異常與臨床表現(xiàn)關(guān)系明確。血友病A的治療窗相對較寬，其作為體細(xì)胞基因治療的首選疾病。

       目前臨床治療血友病A研發(fā)熱點(diǎn)集中在基因治療，Spark Therapeutics、BioMarin、武田、SangamoTherapeutics/輝瑞等公司開發(fā)了多種針對血友病A基因治療處于臨床各個(gè)階段并已初見成效，后續(xù)有望顛覆FVIII替代治療，實(shí)現(xiàn)徹底治愈血友病A患者。